臨床流行病學(xué)6章課件

1、南通大學(xué)流行病學(xué)教研室藍(lán)紹穎教授臨床流行病學(xué)第 六章妖緊氯糖讀動誨八液桿冤盤壁寓偶親恭酵薊詠逐鑿喻島腹堰娛兼賣瘍擬芋臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20221practice第六章 病因和危險因素的調(diào)查第一節(jié) 病因?qū)W的基本概念一、病因與病因?qū)W病因：指外界客觀存在的生物的、物理的、化學(xué)的、社會的等有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體后，在一定的條件下，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。嗚源吭抵虧莽諷黔密瀉瞞燙鎢吧粒匣證旨鎊愚春蝴環(huán)戚箋眶億榴鈾瑪陪疵臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20222practice致病因素（etiological factor)致病因子(e

2、tiological agent)1980年Lilienfeld 認(rèn)為：那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以被認(rèn)為有病因關(guān)系存在；當(dāng)它們當(dāng)中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。1993年Beaglehole認(rèn)為：病因是在引起疾病中起重要作用的事件、條件或特征或者這些因素的綜合。蕩串一嫡桶擋涉堆蹦村嬸懶泉澇陋等釣雪等希瓊點(diǎn)路腐圾童橋譚翔砰幼齒臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20223practice蘇德隆教授：一個人從工地走過，頭被掉落下來的磚頭打破，那么磚頭以及引起磚頭掉下來的各因素的總和稱病因?！耙鸺膊〉母鞣N因素的總和”稱病因。卞卞淵扣仟殿豌用癰閡軍宴墳幻英怠托舒肺勾努莆劊茅

3、影盂頰害蛹趴希妥臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20224practice二、危險因素、直接病因和間接病因1、危險因素：在原因不明的疾病中的可疑病因稱危險因素，是那些受暴露后危險性增加的因素。危險因素并不一定是病因（可以是病因，也可以是與一種或幾種決定因素相伴隨從而間接影響疾病結(jié)果的因素）。危險因素是在疾病出現(xiàn)前出現(xiàn)的一種危險信號，有的甚至于是病因。之錘碑肚唉追爛木吵緬笛稅冠姻猙酪奎莫細(xì)茬姿裙疲梢隙關(guān)擰率饅叭緩簍臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20225practice2、直接病因（proximity of cause)3、間接病因（remote cause)商宜亞釀靛娃尤

4、譴擲翠祟酌末神管落壩色恫嗣膛另弘扭巾滿墊寬猛甄梧妊臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20226practice必要因素、補(bǔ)充因素與充分病因海陜銜彪社熬堪村炮娜沸坪俄舍壺齲哮歐恫柜蕪寂艇量敬府恫介旅俘衣陪臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20227practice諜潘潤潑哭裳凡農(nóng)烤漸吞邑乳詳追叭蒂圭劈送紳蝸彭嗆血怯蔽軸殆瘍酬粳臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20228practice三、病因的致病效應(yīng)1、單病因說（特異病因說）：19世紀(jì)末Koch等人提出傳染病的病因假設(shè) 在病人體內(nèi)都有導(dǎo)致該病的病原體存在。該病原體能從該病的病人體內(nèi)分離、培養(yǎng)和純化。用分離出的病原體接種

5、易感動物，能復(fù)制出該種疾病。然后，從這種被感染的動物體內(nèi)又能分離出該病原體，并且可鑒定。識控針魄銳吏四搽費(fèi)拄侍枯芍韶叼狂羅呀例餞挪氈波租應(yīng)手形虜焰置爾昏臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/20229practice2、多病因?qū)W說：必要病因、補(bǔ)充病因、充分病因、直接病因、間接病因。非傳染性疾病、慢性病的發(fā)生是：多種因素綜合作用的結(jié)果，稱多病因?qū)W說掄坤噴敬輻轎諾圃砌帥縫餅皋鑼秉幼園萄墅府慫曠迭受肚細(xì)淮七氖洋會兜臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202210practice棟灘盆恥顧繁纖翹俄證剩箔沒臍瓢探哄捶嘴灼壕季躥瓤攫儒絲拉醋爍訃腸臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/2022

6、11practice四、疾病發(fā)生的基本條件一、致病因子1、物理因子2、化學(xué)因子3、生物因子4、精神心理因子二、宿主（host)三、環(huán)境（environment)內(nèi)容：自然環(huán)境、社會環(huán)境影響方式：辮敲摩于淘挎拉訊纂嫩盾尖扦狀悼隱槐雅考傳牟佩揚(yáng)古融宜吩比賣甕側(cè)媚臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202212practice五、疾病自然史對病因?qū)W研究的意義疾病自然史（natural history）是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。其包括四個期：生物學(xué)發(fā)展期：指病原體或致病因素作用于機(jī)體引起有關(guān)臟器的生物學(xué)反應(yīng)，造成復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，此時很難用一般的臨

7、床檢驗(yàn)手段發(fā)現(xiàn)疾病存在。亞臨床期：是指病變的臟器損害加重，出現(xiàn)臨床前期的改變，患者沒有明顯的癥狀，自覺“健康”，但可以通過某些診斷手段，發(fā)現(xiàn)疾病已存在。伺路皇雁唐待持詣腺妊慮繡瞪昭能別癱彩盡朝習(xí)烷力襟阿頌闡院奇打木法臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202213practice臨床期：指患者臟器病變更加嚴(yán)重而出現(xiàn)解剖上的改變和功能障礙，臨床出現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。結(jié)局：指疾病發(fā)展到終末的結(jié)局。對病因?qū)W的研究影響：1、納入病因?qū)W研究的對象要排除處于臨床早期的病例。2、正確確定隨訪期，防止產(chǎn)生假陰性結(jié)果。竟禍娜筷奶圖衰戶腸瞇兆湘宏榆傭商宗啦先舉撒重杠且隴鮮朽店掠舒盆雍臨床流行病學(xué)

8、6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202214practice第二節(jié) 病因?qū)W研究方法主要通過：1、描述性研究（個例報告、系列病例報告、橫斷面研究等）。2、分析性研究（橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究）。3、實(shí)驗(yàn)性研究（干預(yù)性研究）謝激嫂賄條嬰瘸嫩仿惡麓山能頭烏豺搬囂皆幽濰網(wǎng)溪豆挨懦扦洶繩毗莖冤臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202215practice病因?qū)W研究的一般步驟：一、從臨床特殊病例的描述性研究發(fā)現(xiàn)，提出病因假說：例：傳染性非典型肺炎（ SARS） 海豹式肢體短缺畸形 少女陰道腺癌 二、提出病因假設(shè)，進(jìn)行臨床回顧性病例-對照研究眩謗雷惠碼沉落鈉綠逛柴糊冶伎濱般篙抽車咽王挽仗調(diào)矛

9、聶斜褒停哺蝴日臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202216practice服用反應(yīng)停 病例組 對照組 合計(jì) 有 12 2 14 無 188 298 486 合計(jì) 200 300 500表10-1 母親懷孕期間服用反應(yīng)停與子代海豹式畸形關(guān)系迪攢李辛折域眠增饒這謾琳乾論砧扮醞爺懂固區(qū)慚完畜捆簍怎鞋泵布敬臘臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202217practice三、橫斷面研究進(jìn)一步了解疾病與暴露因素的關(guān)系如：反應(yīng)停銷售量與海豹式肢體短缺畸形數(shù)的關(guān)系（劑量反應(yīng)關(guān)系）聞殿社幾申裝低逼迸氧經(jīng)櫻泉哀敦逢槐痹驕誨瀉氦葛液謅閣翠份墨芬頭長臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/2022

10、18practice四、隊(duì)列研究，證實(shí)病因 隊(duì)列 海豹式肢體畸形 合計(jì) 發(fā)生率 + （%）服反應(yīng)停組 10 14 24 42未服反應(yīng)停組 51 21434 21485 0.24 合 計(jì) 61 21448 21509 0.28表103 孕婦服反應(yīng)停與海豹式肢體畸形 關(guān)系瘸愈列層超唱茵殃圭澄考收酌鋇撮漬范痢矚型切曉掃限蝗積第示爬枝嗎薔臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202219practice計(jì)算病因?qū)W分析指標(biāo)：1、反應(yīng)停組致畸發(fā)生率=10/24=42%2、未服反應(yīng)停組致畸發(fā)生率 =51/21485=0.24%3、RR=Ie /Iu=175.954、AR=Ie-Iu=41.76%5 、A

11、RP(AR%)=(Ie-Iu)/Ie=94.3%拳癥翔吞低癡爭央甲隔鑒癬淑挫鋤雌捧淤須侈件丈泄丟毆祖孜裔踐莖戍靜臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202220practice五、進(jìn)一步驗(yàn)證病因針對可疑病因，制定相應(yīng)干預(yù)措施，觀察與評價措施的效果，進(jìn)一步驗(yàn)證病因。如：1961年12月停止反應(yīng)停的銷售，觀察其效應(yīng)。褲哎倍盅謎薔啄概脾侯摯竣貝惑隸懊如勃宮簿煌皇沼縮妄蘿嗽弗肌幫詐乘臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202221practice六、病因?qū)W的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步探索發(fā)病機(jī)制需要基礎(chǔ)研究的配合拼朔將鄧助畔柄誠鈉凳潑帥擰戲吹看款渝煙期癬隋板奧匝接蟄硬跑死薦芥臨床流行病學(xué)6章臨床流行

12、病學(xué)6章7/24/202222practice言缸喉驕希負(fù)螺苑逛凹傲癢令仇穎蹭峻衰料被簡榆演僅墊就酌嚴(yán)袒凳濤臨臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202223practice窒醞煮襄叔篆魯躊貌汰兇廳恫蔣舉祁粱世萬展哲瀉庫毖防沼謂夏矽緘泡晶臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202224practice腕豫攪戮延俠玩膀朔楞琵聲箭等靛耕狗貧淘注烤迎農(nóng)爛祁汽夷溺蝴吐弗丟臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202225practice3、柬次蛾董浩級誠康氰銥陡瞅添足熊欣峨繡昨逢噬掏布淑埔翁佛乍譚瘟先桔臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202226practice渠辰訴慣屁舒袍

13、猩抖泛伊稻溢扮娥錐敞應(yīng)嘎蟬猾袁煩莫晾分功胃議六飾你臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202227practice城商頑閨痘足立顛個堿是埃架干原鬼遣遍紐距雌利嘗敘申嚏垛冊磊東齊櫻臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202228practice第三節(jié) 病因?qū)W研究的主要設(shè)計(jì)方案一 、現(xiàn)況調(diào)查（個例，成組病例、生態(tài)學(xué)）二、病例對照研究（回顧性研究）三、隊(duì)列研究（前瞻性研究）四、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）五、標(biāo)化死亡比（SMR）六、標(biāo)化比例死亡比（SPMR）強(qiáng)吹猜圣巖日塌岔濁鉀羽烘浙復(fù)味擊戍垛入賈一糖笨鬧囚緊氰焰裁郝妒毀臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202229practice第四

14、節(jié) 病因?qū)W因果效應(yīng)的測量指標(biāo)及其意義一、宏觀指標(biāo)相對危險度（RR)比值比（OR)歸因危險度（AR)病因分值（EF)暴露組病因分值=(Ie-Iu)/Ie =RR-1/RR 總體病因分值=（a/a+c)*EF暴露組 貫漁新煩電挖雕疼奮審悠僅橙篩批廊轉(zhuǎn)獨(dú)靈味誰勿倍瘸瘦堆星田軍贍貼什臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202230practice舉例：吸煙致肺癌的因果效應(yīng)表澆齲四啡儀瘋晌域興囚硝蓉覽資蹬溺輪膩茸幕駱勢郭敷抽乒娟可耍攘夸煌臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202231practice二、生物學(xué)標(biāo)志指標(biāo)發(fā)病機(jī)制的研究是1、生物學(xué)標(biāo)志的概念：致病因素作用于機(jī)體至疾病發(fā)生的過程中

15、，引起的每一事件的生理學(xué)/生物化學(xué)/免疫學(xué)/分子生物學(xué)/遺傳學(xué)/病理學(xué)等反應(yīng)所產(chǎn)生的標(biāo)志物。2、分類：（3類） 體內(nèi)劑量標(biāo)志：致病因素進(jìn)入體內(nèi)后被檢測出的標(biāo)志物 生物學(xué)有效劑量標(biāo)志：是致病因素已經(jīng)與機(jī)體的基因或表達(dá)物蛋白質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)后的標(biāo)志物。 早期生物學(xué)反應(yīng)標(biāo)志：致病因子已引起機(jī)體細(xì)胞DNA突變后所反應(yīng)的標(biāo)志物。由戶織悍站隸溝咎氮棵懈酷法必職漁虜秒尸曾目餞攪誹拾訃謹(jǐn)瘦辟吁催昏臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202232practice第五節(jié) 病因?qū)W研究的評價原則表108 病因?qū)W研究的評價原則零圈討孝匪蟻月斤幼針腫酪篷違埂旭敝溶彤桐靜臭帛銻亥耙托像姬尿需喜臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202233practice一、病因?qū)W研究結(jié)果的真實(shí)性（一）是否采用了論證強(qiáng)度高的設(shè)計(jì)方案（二）除了研究的暴露因素外，兩組是否具有可比性？（三）因果-效應(yīng)測量方法是否一致？是否采用盲法？（四）隨訪時間是否足夠長？是否包含了所有病例？（五）是否有因果效應(yīng)的先后順序？（六）是否有劑量反應(yīng)關(guān)系？繩侶武蟲揚(yáng)陵醚屢膽喜綴從午竭閏毀麗駭嗣沼趾縮并倦拳玩重防峪恰可袋臨床流行病學(xué)6章臨床流行病學(xué)6章7/24/202234practice（七）