病例分析：缺血性腦卒中-課件

1、 缺血性腦卒中 腦梗塞為最常見的腦血管疾病。系指腦供應(yīng)血管由于各種原因引起相應(yīng)的閉塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征。概念：發(fā)病機(jī)制：腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動(dòng)脈管腔狹窄供應(yīng)血管本身血管內(nèi)流動(dòng)的血液成分推動(dòng)血液流動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)局部血栓形成動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞腦梗塞病因分型小動(dòng)脈閉塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型其他明確病因型不明原因型治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥急性期并發(fā)癥

2、腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓病例分析 頭CT示(2013-09-19，本院)：右側(cè)枕葉可見片狀低密度影、右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影（新發(fā)病灶)。 患者于2013.09.16無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)額頂部疼痛，偶有視物模糊，經(jīng)休息可自行緩解。2013.09.19晨起6：30分左右患者上廁所時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，癱倒在地，無(wú)抽搐、無(wú)嘔吐等癥狀。急診以“腦梗死”于我科NICU。給予活血化瘀；改善微循環(huán)；抗血小板聚集，活化神經(jīng)等治療后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。 既往健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史。否認(rèn)甲亢、胃潰瘍病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 病情輔助檢查既往史入院診斷1.急性腦梗死(右

3、側(cè)大灶) 2.高同型半胱氨酸血癥患者，男，48歲，因“頭痛4天，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6小時(shí) ”入院 治療用藥方案用藥目的初始藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片 60mg 口服 1/日神經(jīng)保護(hù)藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉粉針 60mg 靜滴 1/日改善循環(huán)疏血通注射液6ml 靜滴 1/日抗血小板聚集阿司匹林腸溶片 100mg 口服 1/晚硫酸氫氯吡格雷片 75mg 口服 1/日脫水降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液 250ml 靜滴 1/12h保護(hù)胃黏膜依卡倍特鈉顆粒 1g 口服 2/日谷氨酰胺顆粒 5g 口服 3/日補(bǔ)充B組維生素葉酸片 5mg 口服 1/日維生素B1片 10mg 口服 3/日甲鈷胺片 0.

4、5mg 口服 3/日保護(hù)線粒體丁苯肽軟膠囊 0.2g po 3/日預(yù)防腦胃綜合征降同型半胱氨酸指南推薦：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。免疫三氧回輸治療作用機(jī)理： 臭氧可能通過(guò)激活紅細(xì)胞代謝，促進(jìn)氧釋放；調(diào)節(jié)機(jī)體抗氧化能力和免疫力；減輕腦水腫；調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等機(jī)理保護(hù)腦細(xì)胞，對(duì)急性腦梗死產(chǎn)生良好的治療作用。操作方法：1）抽取50-100ml血液2）以1:1的比例加入三氧（臭氧），自體的血液通過(guò)與三氧結(jié)合迅速發(fā)生反應(yīng)。3）然后把經(jīng)過(guò)氧化的自體血液回輸?shù)交颊咦陨怼２涣挤磻?yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、出血傾向、直接吸入對(duì)呼吸道的刺激可以誘發(fā)或加重哮喘等，但搜索文獻(xiàn)，據(jù)報(bào)道除

5、偶有皮膚瘙癢外未見明顯其他副作用。禁忌癥：甲亢、出血傾向、G-6-PD（紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶）缺乏癥和對(duì)臭氧過(guò)敏者。由于動(dòng)脈血栓的形成有多種因素：阿司匹林僅作用環(huán)氧酶途徑，對(duì)其他途徑導(dǎo)致的血小板聚集無(wú)效；氯吡格雷是非競(jìng)爭(zhēng)性腺苷二磷酸抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷 ( ADP)與血小板結(jié)合及繼發(fā)的由 ADP介導(dǎo) 的糖蛋白復(fù)合物活化 ，抑制血小板的聚集。由于環(huán)氧酶及ADP是血小板聚集反應(yīng)中兩個(gè)相互獨(dú)立的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)抑制兩個(gè)環(huán)節(jié)，較單獨(dú)抑制其中一個(gè)環(huán)節(jié)具有更好的抗血小板功效。 雙聯(lián)抗血小板關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)脫水降顱壓1、脫水降顱壓，腦保護(hù)、清除自由基2、通過(guò)提高血漿滲透壓從而使細(xì)胞及組織間的水分吸

6、入血中，而使組織發(fā)生脫水腦梗死后腦水腫的發(fā)生常使顱內(nèi)壓升高，升高的顱內(nèi)壓力一方面進(jìn)一步妨礙腦灌流使梗死灶擴(kuò)大，另一方面直接影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此對(duì)腦梗死患者除積極溶栓擴(kuò)溶改善腦血液循環(huán)外，防治腦水腫是影響預(yù)后的一個(gè)重要措施。甘油果糖注射液 甘油果糖甘露醇作用迅速且較強(qiáng)，但降顱壓持續(xù)時(shí)間較短，有反跳現(xiàn)象，大量輸入易損害腎功能，且容易擾亂體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。1、起效慢但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)反跳作用，不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。2、可供給腦組織能量，有益于梗死周圍半暗帶灌注的改善及腦細(xì)胞的保護(hù)和神經(jīng)功能恢復(fù)。3、其代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水，經(jīng)腎排泄少，腎臟負(fù)擔(dān)小，因而腎功能不全者亦可應(yīng)用。治療日志2013-09

7、-27患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命體征平穩(wěn)患者自訴仍有右側(cè)頭痛用藥：養(yǎng)血清腦顆粒A 4g 口服 3/日，養(yǎng)血通肝止頭痛；安絡(luò)痛片 0.42g 口服 3/日，止頭痛； 治療日志2013-09-30患者神清，仍有頭痛，體溫最高達(dá)38.5 血細(xì)胞分析示：中性粒細(xì)胞百分比 2 GR%88.1%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 8 LY#0.5 109/L 痰培養(yǎng)示：革蘭氏陰性桿菌 GNB1+、上皮細(xì)胞 EP14、革蘭氏陽(yáng)性球菌 GPC1+、似鏈球菌 QS+。 胸部正側(cè)位片：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，右肺中葉可見片狀密度增高影，余肺紋理清晰，肺野透過(guò)度良好，雙側(cè)肺門影規(guī)則，氣管縱隔居中，心臟增大，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角清晰、銳利；

8、1.心臟增大，2.考慮右肺中葉炎癥。 治療： 給予頭孢呋辛鈉粉針 1g 靜脈輸液 3/日，抗肺部感染； 停用安絡(luò)痛片 0.42g 口服 3/日， 給予甲磺酸雙氫麥角毒堿片 1MG 口服 3/日 、 洛芬待因緩釋片 0.4g 口服 2/日，緩解頭痛； 舒肝解郁膠囊D 0.72g 口服 2/日，緩解緊張情緒； 停用甘油果糖氯化鈉注射液 250ml 靜滴 1/12h。卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑

9、，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of co

10、mmunity-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.療效判定在治療的4872小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)于重癥肺炎，胸片的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無(wú)改善的價(jià)值是有限的。Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:6766