肺動脈栓塞影像診斷1PPT學習教案課件

1、會計學1肺動脈栓塞影像診斷12/123肺紋理 肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴管組成。自內(nèi)向外呈樹枝狀，外帶細小。 主要由肺動脈分支構成第1頁/共59頁3/123第2頁/共59頁4/123第3頁/共59頁5/123第4頁/共59頁6/123肺循環(huán)第5頁/共59頁7/123正常肺動/靜脈第6頁/共59頁8/123第7頁/共59頁9/123肺動脈栓塞 是指體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落，隨血液漂流阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。 肺動脈血栓栓子幾乎均來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)，如右心室、右心房及體靜脈等。絕大多數(shù)“母血栓”來自下肢深靜脈，約占75%85%，少數(shù)來自胸腔、上肢及頭頸部?！敖?jīng)濟艙綜合癥”

2、 包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。第8頁/共59頁10/123肺梗死 栓塞后血流持續(xù)阻斷發(fā)生壞死則引起梗死、出血實變等。 國內(nèi)對肺栓塞的漏診率高達80%以上；不治療死亡率可高達20%30%，及時診斷并經(jīng)正確、有效治療者死亡率可降至8%。醫(yī)學影像學的發(fā)展對肺栓塞的診斷有了重大的推進，如何很好地選擇檢查方法、準確地認識不同檢查的表現(xiàn)、迅速準確的診斷是治療肺栓塞成功及取得良好預后的關鍵。 要改變“肺梗塞是少見病”的概念。第9頁/共59頁11/123 血流緩慢停滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是形成血栓的三個主要因素。 誘發(fā)因素有： 久不活動；年齡因素； 心肺疾病；創(chuàng)傷； 靜脈曲張、血栓性

3、靜脈炎； 肥胖； 脫水、妊娠、分娩及服用避孕藥物等第10頁/共59頁12/123癥狀: 肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。 突發(fā)性呼吸困難、胸痛及咯血是肺梗死的典型臨床三聯(lián)癥。但不足30。 小的肺栓塞可無胸痛；較大肺動脈栓塞時，胸痛可突然發(fā)作，其性質可類似胸膜炎，深吸氣時疼痛加重，亦可類似于急性心肌梗死，胸痛劇烈。第11頁/共59頁13/123體征： 心率快和心律不齊，肺動脈瓣第2音亢進，胸骨左緣或心尖區(qū)可聞及第3心音，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音等。由于肺實變或肺不張，肺部叩診可呈濁音，語顫增強，也可聞及支氣管呼吸音，出現(xiàn)語顫減弱，呼吸音低，有時聞及哮喘音和濕性羅音。

4、第12頁/共59頁14/123動脈血氣分析 肺栓塞時肺循環(huán)受阻，肺通氣血流比例失調，肺內(nèi)右向左分流，引起低氧血癥，PaO2降低，而PaCO2正?；蚱?，但肺小動脈栓塞時，血氣分析可正常。第13頁/共59頁15/123肺栓塞X線表現(xiàn) 與栓塞血管床的面積及栓塞的程度有關。無梗死的X線表現(xiàn)可呈現(xiàn)膈肌抬高，外周肺紋理減少，肺動脈段突出，肺動脈主干擴張，右心室擴大。較大的肺動脈栓塞呈殘根狀，中心肺動脈擴張與周圍血管紋理走行纖細形成鮮明對比。第14頁/共59頁16/123肺栓塞X線表現(xiàn) 常為多發(fā)性及雙側性，下肺多于上肺，右側比左側多見。早期X線檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)，一般在發(fā)病1236h后出現(xiàn)X線征象。 肺動脈

5、栓塞時：引起相應的一側或區(qū)域性肺缺血征象，表現(xiàn)為一側或區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細及部分消失，部分或一側肺野透亮度增強。第15頁/共59頁17/123第16頁/共59頁18/123肺栓塞X線表現(xiàn) 當栓塞范圍大或肺動脈主干被栓塞時，可觀察到肺動脈高壓的X線征象，如中心肺動脈擴張而外周血管纖細（殘根征）、肺動脈段凸出及右心室擴大。第17頁/共59頁19/123肺梗死的X線表現(xiàn) 肺梗死時：其特征性影像表現(xiàn)為楔形的實變陰影或斑片狀陰影，其底部達胸膜，尖端指向肺門，無支氣管氣像，呈駝峰征，多見于雙下肺，尤其右下肺多見，同時見胸膜炎改變、胸腔積液等。第18頁/共59頁20/123X線胸片表現(xiàn)多種多樣 呈典

6、型的X線胸片表現(xiàn)較為少見，而常見的是某些非特異性的表現(xiàn)，如心臟增大（36%）、胸腔積液（30%）、肺浸潤影（23%）、單側橫膈升高（26%）、肺門影增大（肺動脈高壓）（25%）、肺不張（24%）等，部分肺梗塞的X線胸片可無任何異常表現(xiàn)而漏診。所以，即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。第19頁/共59頁 肺栓塞(右上肺) 肺梗死(左肺)第20頁/共59頁22/123肺梗死第21頁/共59頁23/123上腹部手術前3天常規(guī)胸片第22頁/共59頁24/123上腹部小腸術后第3天，突然發(fā)生氣急、胸痛和咯血。第23頁/共59頁25/123手術6天后，病情較前進展。第24頁/共59頁26/123治療

7、1個多月后第25頁/共59頁27/123放射性核素肺灌注掃描 放射性核素肺灌注掃描檢查對肺栓塞診斷有較大價值。用113銦或99m锝標記的聚合人血白蛋白行肺掃描及照相，被阻塞的肺動脈供血區(qū)放射性分布稀疏或缺損。第26頁/共59頁28/123肺動脈造影 是診斷肺栓塞的特異性檢查方法。可同時進行診斷及吸栓和導管內(nèi)溶栓治療。 診斷肺梗塞的“金標準”，但為有創(chuàng)檢查！ 直接征象：血管腔內(nèi)充盈缺損； 肺動脈截斷現(xiàn)象； 肺血流減少，出現(xiàn)所謂“剪支征”； 肺血流分布不對稱。但阻塞血管內(nèi) 徑2mm時，肺血管造影的診斷價值不大。間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、肺靜脈血流緩慢或延遲。第27頁/共59頁29/12

8、3肺動脈栓塞第28頁/共59頁30/123肺動脈造影：左上、下肺動脈分支 呈截斷性狹窄變細第29頁/共59頁31/123第30頁/共59頁32/123磁共振增強肺動脈成像（ MRPA ）診斷肺栓塞 掃描速度快（ 20 秒內(nèi)完成肺血管成像數(shù)據(jù)采集）第31頁/共59頁33/123螺旋CT增強掃描 近年應用的螺旋CT可連續(xù)快速采樣，克服了一般CT的缺點，可以清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓塞物，對于一部分肺段動脈和亞段肺動脈內(nèi)的阻塞物亦可較好顯示。因此，目前大多數(shù)學者認為只要設備條件具備，對懷疑肺動脈栓塞的患者均應首選胸部螺旋CT檢查。磁共振是很有前途的診斷肺栓塞的新方法。第32頁/共59頁34/

9、123螺旋CT增強掃描 螺旋CT掃描技術： 1、掃描前呼吸訓練 2、使用高壓注射器，33.5ml/S。 3、掃描時機：1418秒 4、后處理軟件及技術操作第33頁/共59頁35/123螺旋CT肺動脈造影（CTPA） 螺旋CT容積掃描，采集信息量大，可以在工作站上采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、表面遮蓋（SSD）、最大密度投影（MIP）、血管內(nèi)鏡等后處理技術對原始數(shù)據(jù)進行處理后，可變換角度多方位觀察肺動脈及分支的解剖細節(jié)，清楚地顯示主肺動脈至亞段肺動脈內(nèi)栓子的部位、形態(tài)、與管壁的關系及內(nèi)腔受損情況，為臨床治療方法的選擇和療效評價提供可靠影像學證據(jù)。第34頁/共59頁36/123螺旋

10、CT肺動脈造影（CTPA） 直接征象：包括充盈缺損（中心型、銳角附壁型、鈍角附壁型和完全閉塞型）、管腔突然狹窄、腔內(nèi)網(wǎng)狀改變、栓子鈣化。 第35頁/共59頁37/123螺旋CT肺動脈造影（CTPA）CT表現(xiàn)：1、部分性血栓梗塞：指急性期，栓子位于血管中央，周圍有造影劑環(huán)繞，稱“雙軌征”。在慢性期，栓子收縮趨向不規(guī)則，并和血管壁粘連，呈偏側性。同一病人可同時存在。2、完全性血栓栓塞：基本上完全阻塞肺動脈。無高密度血流帶。第36頁/共59頁38/123螺旋CT肺動脈造影（CTPA）3、環(huán)狀附壁血栓型：呈環(huán)形粘附于肺動脈壁，中央為高密度血流。4、其他表現(xiàn)：主干或葉一級動脈栓塞，呈截斷征，遠端血管分支

11、變細減少，常兩側或上下肺野不對稱，常伴肺動脈高壓。第37頁/共59頁39/123 肺栓塞根據(jù)發(fā)病時間分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。 急性肺栓塞是指發(fā)病時間持續(xù)或10天的肺栓塞；慢性肺栓塞是指發(fā)病時間11天或更長時間的亞急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次發(fā)作后癥狀持續(xù)1個月的再栓塞。第38頁/共59頁40/123螺旋CT肺動脈造影（CTPA） 若為血栓栓塞，根據(jù)栓塞的CTPA表現(xiàn)可推測血栓形成的時間。 急性肺動脈栓塞最可靠征象為血管中心充盈缺損，周圍有對比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角； 慢性栓塞常表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)偏心分布的鈣化團塊狀物質與管壁分離、葉或段的肺動脈截斷現(xiàn)象、管腔不規(guī)則、充盈缺損邊緣光滑且與血管壁呈鈍角等。第39頁/共59頁41/123急性肺栓塞慢性肺栓塞第40頁/共59頁42/123第41頁/共59頁43/123急、慢性肺栓塞肺動脈擴張第42頁/共59頁44/123第43頁/共59頁45/123第44頁/共59頁46/123細小分支栓塞第45頁/共59頁47/123第46頁/共59頁48/123亞急性肺動脈高壓第47