醫(yī)學(xué)專(zhuān)題急診思維

1、急診總論承德市中心醫(yī)院急診科 陳治國(guó)12021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué):從幼稚走向成熟80年代中期中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法頒布，各綜合性醫(yī)院相繼成立急診科，各大城市建立急救中心。87年成立了急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，90年創(chuàng)辦自己的刊物中華急診醫(yī)學(xué)雜志。各醫(yī)學(xué)院校從不設(shè)急診醫(yī)學(xué)課程到今天的急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)集臨床、教學(xué)、科研于一體。社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、自然災(zāi)害頻發(fā)、烈性傳染病不斷肆虐迫使急診事業(yè) 快速發(fā)展。22021/7/19 星期一盡管她還是一個(gè)較新的年輕的專(zhuān)業(yè)，但她從新生走向風(fēng)華正茂，在促進(jìn)社會(huì)和諧、保證人民生命健康方面已發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。32021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的三個(gè)階段第一階段 三

2、級(jí)以上醫(yī)院成立急診科，但水平不高，多采取分診和專(zhuān)科支援的方式解決臨床急診診療問(wèn)題。第二階段 急診學(xué)科概念逐漸形成，教學(xué)、科研由淺入深，但執(zhí)業(yè)人員都來(lái)自不同學(xué)科專(zhuān)業(yè)，未經(jīng)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)及專(zhuān)科培訓(xùn)。第三階段 急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)課程。42021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念是一門(mén)獨(dú)立于內(nèi)、外科以外的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的二級(jí)學(xué)科臨床實(shí)踐貫穿于院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護(hù)過(guò)程學(xué)科范疇包括心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場(chǎng)急救、急性中毒、急危重病 、兒科急診、災(zāi)害醫(yī)學(xué)的理論和技能52021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念傳統(tǒng)觀點(diǎn)緊急救治的過(guò)程和醫(yī)療的前期階段，僅對(duì)住院前的病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的病情評(píng)估，經(jīng)

3、專(zhuān)科會(huì)診及初步處理后收住入院62021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念在“黃金時(shí)間”內(nèi)搶救生命，控制病情發(fā)展，保護(hù)器官功能，爭(zhēng)取良好的臨床預(yù)后現(xiàn)代觀點(diǎn)72021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能82021/7/19 星期一三位一體的急診醫(yī)療體系院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)院前急救任務(wù)：現(xiàn)場(chǎng)救治和安全轉(zhuǎn)運(yùn)、衛(wèi)生事件和災(zāi)害救援、重大會(huì)議保健、急救知識(shí)普及培訓(xùn)醫(yī)

4、院急診急需心肺復(fù)蘇或生命垂危的患者有致命危險(xiǎn)的急癥患者暫無(wú)生命危險(xiǎn)的急癥患者普通急診患者非急診患者92021/7/19 星期一三位一體的急診醫(yī)療體系 EICU&ECU心肺復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情危重已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)即可治愈其他專(zhuān)科難以收住院的危重患者102021/7/19 星期一急診患者特點(diǎn)發(fā)病急、變化快，隨機(jī)性和不可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。病程短可提供的線索少。病情復(fù)雜，有跨學(xué)科的疑難危重癥。魚(yú)龍混雜。表面可見(jiàn)的創(chuàng)傷往往掩蓋內(nèi)臟的損傷。112021/7/19 星期一急診的工作環(huán)境病情急重，家屬心情急期望值高。時(shí)刻面對(duì)三教九流，人身安全難以保障。經(jīng)常處于超負(fù)荷工作及亞

5、健康狀態(tài)。付出與收入待遇極不相稱(chēng)。經(jīng)常需要急中生智控制局面。醫(yī)療事故發(fā)生率高。122021/7/19 星期一急診科醫(yī)生的必備條件猴子般的敏銳、獅子般的體魄、大象的臉皮。解決一個(gè)“急”字，處理一個(gè)“危”字?？嗑殐?nèi)功、扎實(shí)基礎(chǔ)。除了有全面的學(xué)科知識(shí)，還需熟練掌握各種急救操作技能。敏捷的思維、忙而不亂的心態(tài)。豐富的社會(huì)閱歷和較高的人文素養(yǎng)。132021/7/19 星期一急診醫(yī)生應(yīng)有完成的工作穩(wěn)定生命體征緩解癥狀尋求病因正確分流142021/7/19 星期一獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)專(zhuān)科 有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方152021/7/19 星期一學(xué)科定位流動(dòng)的通道，KEE

6、P MOVING醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件162021/7/19 星期一學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念172021/7/19 星期一Emergency PhysicianEmergency Medicine Residency Program具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)182021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作

7、是時(shí)間依賴(lài)性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級(jí)醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的192021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容識(shí)別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能達(dá)到202021/7/19 星期一危重病情判斷即死的非即死的下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的212021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容診斷對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問(wèn)病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過(guò)病史、

8、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情222021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容以“癥”為綱，結(jié)合病史順藤摸瓜。橫向思維畫(huà)梯形圖。呼吸困難呼氣性吸氣性混合型232021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容治療處置 此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room搶救室 242021/7/19 星期一急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對(duì)待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對(duì)待無(wú)錢(qián)收入院無(wú)錢(qián)支付基本診治患

9、者252021/7/19 星期一急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病先射擊后瞄準(zhǔn)262021/7/19 星期一急診工作方法確保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC 如：用分鐘聽(tīng)心律心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R，為呼吸急促；R，ARDS診斷條件之一272021/7/19 星期一急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞

10、；AMI282021/7/19 星期一急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘292021/7/19 星期一急診工作方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問(wèn)，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對(duì)診斷不清的，就寫(xiě)XX待查，不要寫(xiě)具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM302021/7/19 星期一急診工作方法善于溝通：善于和各類(lèi)人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專(zhuān)業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問(wèn)題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)及時(shí)記錄：片段記錄很有價(jià)值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)312021/7/19 星期一急診的臨床思維方法確定出目前哪些問(wèn)題將首先危及病人的生命 評(píng)價(jià)重要臟器功能322021/7/19 星期一急診的臨床思維方法確定出目前哪些問(wèn)題將發(fā)展為危及生命的情況透過(guò)現(xiàn)象看本