醫(yī)學(xué)專題急診病人的問診和查體技巧

1、急診病人的問診和查體技巧河南省第二人民醫(yī)院急診科 李瑞娜12021/7/19 星期一病史采集的重要性22021/7/19 星期一問診的重要性問診是了解疾病的發(fā)病原因、癥狀及過程的最主要的方法；疾病診斷中問診是最重要的項(xiàng)目，通過問診收集相關(guān)患病細(xì)節(jié)，找出診斷線索，是正確診斷的基礎(chǔ)。對于某些疾病是診斷的唯一線索和依據(jù)。如偏頭痛、中毒等；各種輔助性器械檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必須結(jié)合臨床癥狀和病情，才能得出正確診斷；是醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容；在“五指診斷法”中處于拇指地位。32021/7/19 星期一問診要點(diǎn)癥狀的發(fā)生情況癥狀的特點(diǎn)癥狀的發(fā)展和演變伴隨癥狀及其相互關(guān)聯(lián)既往診治情況與現(xiàn)有疾病有關(guān)的軀體疾病情

2、況病程中的一般情況42021/7/19 星期一問診的注意事項(xiàng)系統(tǒng)完整客觀真實(shí)重點(diǎn)突出避免暗示分析歸納52021/7/19 星期一體格檢查的重要性體格檢查的異常發(fā)現(xiàn)可作為疾病診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥診斷的線索和依據(jù)；作為評價(jià)治療效果的依據(jù)；借以發(fā)現(xiàn)治療過程中可能出現(xiàn)的副作用。在“五指診斷法”中僅次于問診，處于食指地位。62021/7/19 星期一體格檢查基本方法視診觸診叩診聽診嗅診72021/7/19 星期一體檢注意事項(xiàng)以病人為中心，避免交叉感染。站在病人右側(cè)。自我介紹、簡短交談，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。應(yīng)用自然光，環(huán)境應(yīng)溫暖，安靜。被檢查部位充分暴露，未被檢查部位適當(dāng)遮蓋。全身體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，

3、重點(diǎn)突出。建立規(guī)范的檢查順序。注意對照檢查。手法規(guī)范，結(jié)果準(zhǔn)確。82021/7/19 星期一 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源于準(zhǔn)確的病史和正確的檢查。對急診病人的診治與生命的搶救，尤顯得更為重要。92021/7/19 星期一急診病人特點(diǎn)就診隨機(jī)：以癥狀或體征就醫(yī)，診斷不明，病情不清、變化迅速； 病情多樣：從感冒到心跳呼吸驟停都可能存在;病程復(fù)雜：可能處于疾病的早期階段，不確定因素多；也可能處于危重病情的不穩(wěn)定性，在明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；期望值高：病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。102021/7/19 星期一要求快而準(zhǔn)確112021/7/19 星期一 不要為

4、了采集病史而延誤診斷和搶救生命的寶貴時(shí)間。122021/7/19 星期一問診的方法與技巧 直接詢問病人 危重、意識不清、精神異常、小兒、 聾啞等病人,由最了解病情者代述。 避免誘導(dǎo)性或暗示性、責(zé)難性提問 開好頭結(jié)好尾勤小結(jié) 需核實(shí)免術(shù)語 會過渡系統(tǒng)性目的性多理解 忌應(yīng)付基本方法與技巧132021/7/19 星期一問診的方法與技巧重點(diǎn)問診的方法簡潔形式優(yōu)化順序由面入點(diǎn)由點(diǎn)入面直接提問建立假設(shè)142021/7/19 星期一特殊情況問診的方法與技巧特殊情況的問診具體情況具體對待1危重或晚期患者高度濃縮親切真誠恰當(dāng)中肯詳情后補(bǔ)152021/7/19 星期一特殊情況問診的方法與技巧老年人簡單易懂 仔細(xì)重

5、復(fù) 注意判斷23兒童體諒和藹 注意細(xì)節(jié) 邊談邊察(查)162021/7/19 星期一特殊情況問診的方法和技巧4文化程度低下或語言障礙通俗易懂 減慢速度 重復(fù)核實(shí)5殘疾人耐心和藹注意表情談話清楚 書面交流(必要時(shí))6多話嘮叨限定主題 巧妙打斷禮貌誠懇172021/7/19 星期一特殊情況問診方法與技巧7緘默憂傷觀察表情及時(shí)調(diào)整必要的安撫8憤怒敵意緩慢清晰坦然勿怒理解謹(jǐn)慎說謊不信任注意觀察 綜合判斷 恰當(dāng)解釋9182021/7/19 星期一目的明確必須獲得主要癥狀的以下資料：疾病的發(fā)生 發(fā)展 和 演變 情況 即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、 頻度、加重和緩解因素 及相關(guān)癥狀等;192021/7/19 星

6、期一體格檢查要領(lǐng)危重程度分層，首先保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定及時(shí)處理危機(jī)生命情況，如腹腔出血的外科出血、外傷大出血的止血包扎、異物處理等；重視基礎(chǔ)生命體征判斷意識重視循環(huán)灌注重點(diǎn)突出，點(diǎn)面結(jié)合，避免漏診可疑陽性體征，應(yīng)反復(fù)檢查驗(yàn)證。病理體征與主訴不符者，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查，反復(fù)檢查。神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查202021/7/19 星期一急診病人問診和體格檢查的方式序貫式并進(jìn)式追記式（后補(bǔ)式）212021/7/19 星期一序貫式詢問病人體格檢查輔助檢查即首先通過詳細(xì)詢問病史，以后再進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，最后根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查。因此問診是采集病史的第一步。這種方法適合于一般急診病人病情不

7、十分緊急者222021/7/19 星期一并進(jìn)式 根據(jù)病人的主訴，立即給病人在進(jìn)行體格檢查，同時(shí)詢問病史。適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍，希望盡快給予診治，迅速減輕痛苦。232021/7/19 星期一 追記式(后補(bǔ)式) 立即采取相應(yīng)的搶救措施，待病情相對穩(wěn)定后，再向伴送的家屬或同事、鄰居詳細(xì)詢問病史，了解起病經(jīng)過及過去史等系統(tǒng)追記；同時(shí)補(bǔ)充作必要的體檢和輔助檢查，以明確突發(fā)病因；將病因治療與對癥治療結(jié)合進(jìn)行。適用于病情十分危急，需要緊急搶救生命時(shí)，242021/7/19 星期一最終目的搶救生命迅速診斷安全轉(zhuǎn)運(yùn)為后續(xù)治療贏得時(shí)間252021/7/19 星期一與家屬溝通原則與技巧掌握談話時(shí)

8、機(jī)注意談話分寸，要留有余地建立正常談話簽字的規(guī)范文書（知情同意書等）及時(shí)向上級匯報(bào)，及時(shí)向同事尋求支援、協(xié)調(diào)處理病人善于理解病人，要換位思考，從不同角度讓家屬理解工作中遇到的意想不到而非人力解決的問題262021/7/19 星期一 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)術(shù)模式醫(yī)生是服務(wù)-征得患者的同意醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系-醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定 權(quán)利義務(wù)，共同參與的醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)代轉(zhuǎn)變272021/7/19 星期一醫(yī)患關(guān)系緊張不信任的表現(xiàn)患者 錄音醫(yī)生的談話進(jìn)行 筆記診療情況 錄相醫(yī)生的操作 隱滿病情考醫(yī)生醫(yī)生戒備 不積極突破舊的方案 不敢創(chuàng)新 能推就推，不超越專業(yè)范圍 不敢講真話 不敢真心交流282021/7/

9、19 星期一患者心態(tài) 求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。 高度自我，醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。 耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。 個(gè)別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝， 可以唯所欲為。 發(fā)生患者死亡或不良后果，人財(cái)兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。 醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。292021/7/19 星期一病人怕5種情況看不起病，吃不起藥，住不起院。1手術(shù)醫(yī)生要紅包。2醫(yī)生臉色難看，動(dòng)輒訓(xùn)人。3各種收費(fèi)五花八門，看不懂。4任何急診都得先交錢。5302021/7/19 星期一家屬怕聽10句話1、

10、怎么不早點(diǎn)送來？！2、不行了，送回去吧。3、怎么會得這種病，還好意思？！4、賬上錢不多了，快去拿錢來！5、真笨！連這點(diǎn)常識都不知道啊。6、煩不煩啊，跟你說不清楚！7、你去告?。?、是要命還是要錢啊，真是！9、快脫，都是病人，有什么呀？10、是公費(fèi)還是自費(fèi)?。績r(jià)格不一樣哦！ 312021/7/19 星期一醫(yī)務(wù)人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話?；颊咛?，沒有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價(jià)不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費(fèi)用過高問題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，收入低，價(jià)值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張

11、，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問題?；颊呤欠褚嫖?。 322021/7/19 星期一醫(yī)生怕10個(gè)問題1、活著進(jìn)去的，怎么死著出來了？2、治了好幾天，花了這么多錢，怎么病還不見好轉(zhuǎn)？3、怎么治了幾天了，連什么病都沒查出來？4、簽手術(shù)協(xié)議？你們不是想推卸責(zé)任吧？5、吃這點(diǎn)藥，病就能好嗎？6、吃了這個(gè)藥，會有什么反應(yīng)?。?、怎么先觀察才治療，萬一惡化了你負(fù)責(zé)?。?、說吧，花多少錢才能治好我的?。课矣械氖清X。9、大夫，你用的該不會是假藥吧？10、為什么掛了水，體溫還在上升啊？332021/7/19 星期一溝通的目的和意義 人與人之間最寶貴的是真誠、信任和尊重。其

12、橋梁是溝通。 溝通是人性、情感交流的需要，是人與人心靈的交流、情感的交融和知識的互動(dòng)，溝通是思想和情感的連續(xù)流動(dòng)過程。342021/7/19 星期一目 的 通過相互溝通，醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)了解并滿足患者：被理解的需求、受重視的需求、受尊重的需求及時(shí)和有序服務(wù)的需求感覺舒適的需求等等352021/7/19 星期一意 義1醫(yī)學(xué)目的需要3臨床治療需要.2醫(yī)學(xué)診斷需要4醫(yī)學(xué)人文需要5醫(yī)學(xué)發(fā)展需要6減少糾紛需要362021/7/19 星期一溝通的基礎(chǔ)站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)求生欲焦慮獲知欲-期望值-信任危機(jī)預(yù)后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù)372021/7/19

13、星期一妨礙醫(yī)患溝通的不良后果1態(tài)度帶來的醫(yī)患沖突2病史采集不當(dāng)帶來的醫(yī)療事故3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表達(dá)不當(dāng)帶來的糾紛4對話不當(dāng)帶來的疾病382021/7/19 星期一溝通內(nèi)容系統(tǒng)性、全面性、通俗性、及時(shí)性診療流程檢查、治療、手術(shù)、必要性、目的、預(yù)后可能發(fā)生的問題應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)、副作用費(fèi)用392021/7/19 星期一溝通方式-告知口頭告知談話 患者本人 患者家屬書面-逐條解釋-通俗語言-表達(dá)清楚-不要誤導(dǎo)-填寫完善- 麻醉意外手術(shù)同意書 術(shù)式-分期手術(shù)、救命與擇期的關(guān)系 可能的情況發(fā)生402021/7/19 星期一溝通技巧語言 安撫 白話- 通俗易懂選擇最佳時(shí)機(jī) 環(huán)境隱密性 充分的時(shí)間 談心式 了解患者的心情 對疾病的反應(yīng)和醫(yī)生的信任 不能刺激患者-注意說話口吻 不要制造矛盾 觀察患者語言肢體表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整談話內(nèi)容關(guān)心看望412021/7/19 星期一溝通技巧注意說話口氣，態(tài)度和藹，不要不耐煩不要刺激患者，嚇?；颊卟荒苜H低同行 所做的一切應(yīng)讓患者感覺到看到知道得到尊重事實(shí)對待患者反應(yīng)使用中性字眼422021/7/19 星期一診療溝通換位思考站在患者角度病情狀況檢查-為什么做檢查-可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)治療方案的利弊如何選擇風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后-費(fèi)用432021/7/19 星期一病情、病重溝通選