醫(yī)學(xué)專題濟(jì)南軍區(qū)冠心病會(huì)議新鄉(xiāng)盧才義

1、學(xué)習(xí)目的掌握老年人急性冠脈綜合征的類型掌握診斷老年人急性胸痛的方法掌握老年重癥急性冠脈綜合征的介入時(shí)機(jī) 2021/7/19 星期一1 是由于不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血或壞死的進(jìn)展性疾病譜。包括： 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心臟性猝死(SD)老年人急性冠脈綜合征類型2021/7/19 星期一2冠心病進(jìn)展的病理過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1

2、998;3:231-239.穩(wěn)定性心絞痛 血栓形成急性冠脈綜合征 2021/7/19 星期一3穩(wěn)定型心絞痛（SA）急性冠脈綜合征不包括穩(wěn)定型心絞痛的原因：穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作可以預(yù)期發(fā)作誘因包括體力活動(dòng)、寒冷、進(jìn)食等持續(xù)大約5分鐘，休息緩解短暫性ST段壓低，胸痛緩解恢復(fù)正常2021/7/19 星期一4不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)特點(diǎn) 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) 纖維帽薄 膠質(zhì)與血管平滑肌少 炎癥細(xì)胞多，易于破裂NSTEMI與STEMI血栓區(qū)別 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全閉塞病變 STEMI血栓： 紅血栓富含纖維蛋白 完全閉塞性病變老年人急性冠脈綜合征特點(diǎn)2021/7/19

3、 星期一5老年ACS斑塊破裂因素危險(xiǎn)因素(五高) 高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高吸煙相關(guān)機(jī)制 管壁炎癥：活化T細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮受損：新生內(nèi)膜增生40% 血栓形成：從血小板血栓到紅細(xì)胞血栓 血管收縮：5-羥色胺、血栓素A22021/7/19 星期一6各種癥狀 胸痛及其伴隨癥狀 既往史 陽(yáng)性家族史 老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一7老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn)典型缺血性胸痛靜息性胸痛(20min)新近發(fā)生明顯胸痛(2月內(nèi))惡化性胸痛不典型胸痛 靜息性刺痛上腹痛初發(fā)的消化不良癥狀胸部刺痛(22%)逐漸加重的呼吸困難胸部觸痛(7%)2021/7/19 星期一8頭暈頭疼

4、惡心出汗氣短ACS 伴 隨 癥 狀2021/7/19 星期一930% 無(wú)胸痛癥狀40% 癥狀不典型原因：糖尿病高血壓心衰卒中心肌梗死老年ACS癥狀特點(diǎn)2021/7/19 星期一10排除： 非心源性胸痛 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(氣胸痛)老年ACS診斷方法：體格檢查2021/7/19 星期一11就診10分鐘內(nèi)完成，并送資深醫(yī)生閱讀 首份ECG不能確診且仍有癥狀，應(yīng)重復(fù)ECG老年ACS診斷方法：ECG檢查2021/7/19 星期一12如何做 發(fā)作癥狀時(shí)做 癥狀消失時(shí)再做 與以前ECG對(duì)比分析如何分析 ST移位/T波改變 2個(gè)或2個(gè)以上ST1mm(胸導(dǎo)2mm)提示STEMI 持續(xù)

5、ST： MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST： 變異性心絞痛 ECG正常但癥狀可疑不能排除 胸導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄老年ACS診斷方法：ECG檢查2021/7/19 星期一13肌鈣蛋白：cTNT（心肌特異） cTNI（心肌特異） cTNC（骨骼肌特異）STEMI 發(fā)病3-4h后 cTNT/cTNI，持續(xù)1-2wNSTEMI發(fā)病后3-4h cTNT/cTNI 峰值12-24h，持續(xù)增高4-5d特異性：cTNIcTNT (cTNT正常值正常值2倍)纖維蛋白原D-二聚體CRP (0.5mm動(dòng)態(tài)T波倒置伴有胸痛或胸部不適非持續(xù)性ST段抬高0.5mm不超過(guò)20分鐘2021/7/19 星期一25STEMIAHA

6、確定的STEMI：ST段抬高或新發(fā)LBBB兩個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo)ST段抬高1mm2021/7/19 星期一26相鄰導(dǎo)聯(lián)的定義梗塞部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)受累血管下壁II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高右冠，左回旋支后壁V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 大R波右冠近端，左回旋支前壁V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高左前降支側(cè)壁V1、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高左回旋支右室ST段抬高II 65歲 1心臟危險(xiǎn)因素3個(gè)以上 1最近7天內(nèi)阿司匹林使用情況 1最近24h心絞痛發(fā)作2次以上 1當(dāng)前ECG存在ST段偏移 1心臟酶學(xué)標(biāo)記物增高 1既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄50% 1總分 72021/7/19 星期一34TIMI積分

7、預(yù)測(cè)理論病死率2021/7/19 星期一35TIMI積分：高危病人 TIMI積分5根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀況收入CCU病房血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛者急診PCI2021/7/19 星期一36TIMI積分：中危病人TIMI積分3-4 收入胸痛中心或床旁監(jiān)護(hù)2021/7/19 星期一37TIMI積分2系列血清標(biāo)志物正常 系列心電圖正常 留觀72h后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常者出院TIMI積分：低危病人2021/7/19 星期一38ACS(臨床、ECG、檢驗(yàn))持續(xù)ST溶栓或PCI無(wú)持續(xù)ST 三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)CTnTCTnI反復(fù)缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后APPCICABG入院時(shí)和12h后CTnT、CTn

8、T正常出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)門(mén) 診隨 訪老年急性冠脈綜合征治療：策略2021/7/19 星期一39嗎啡 硝酸鹽制劑阿司匹林考慮用替羅非班氯吡咯雷Beta阻滯劑雷米普利他汀類老年ACS初步處理2021/7/19 星期一40提醒注意保持血氧飽和度90%以上 對(duì)所有胸痛病人頭6h吸氧 系列12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查急救復(fù)蘇設(shè)備 兩個(gè)大號(hào)靜脈通路床旁心電血壓監(jiān)護(hù)2021/7/19 星期一41硝酸鹽制劑作用: 有效緩解缺血性胸痛機(jī)理：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán) 擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷與LVDEV ，心肌氧耗 抑制血小板聚集種類：三硝：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸異山梨醇酯(愛(ài)信、消心痛) 一硝：長(zhǎng)效異

9、樂(lè)定、異舒吉、欣康NG： 0.5mg含服，5min一次，直到緩解或達(dá)3次2021/7/19 星期一42謹(jǐn)慎使用硝酸鹽制劑收縮壓低于90mmHg者不要使用收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降30%者不要使用慎用于低血壓和心動(dòng)過(guò)緩者 下壁STEMI，可能伴有低血容量使用偉哥者不要用硝酸鹽，可引起嚴(yán)重低血壓2021/7/19 星期一43嗎 啡 用于對(duì)硝酸鹽無(wú)反應(yīng)的ACS病人 每次增加2-4mg目的是止疼 能減輕肺水腫 擴(kuò)張血管，降低氧需 減輕前負(fù)荷 2021/7/19 星期一44阿司匹林詢問(wèn)阿司匹林過(guò)敏病史300mg嚼服低劑量(80-325mg)與大劑量（500-1000mg) 同樣有效與氯吡格雷聯(lián)用對(duì)支架病人有協(xié)

10、同作用2021/7/19 星期一45氯吡格雷 通過(guò)與阿司匹林不同的機(jī)制減少血小板聚集 PCI前口服600mg負(fù)荷量最好在負(fù)荷量后90分鐘內(nèi)行PCI 2021/7/19 星期一46肝 素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺點(diǎn)： 需要監(jiān)測(cè)PTT 抗凝強(qiáng)度難以預(yù)測(cè) 需靜脈用藥 可發(fā)生血小板減少癥2021/7/19 星期一47低分子肝素 缺血發(fā)作控制率和存活率優(yōu)于肝素推薦用于75歲以下的病人監(jiān)測(cè)血肌酐水平速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣0.4ml 腹壁皮下Bid2021/7/19 星期一48肽類： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 環(huán)狀：埃替巴肽 KG肽：Integzeli

11、n非肽類： 替羅非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban)血小板IIb/IIIa受體拮抗劑 2021/7/19 星期一49受體阻滯劑 推薦用于大多數(shù)STEMI監(jiān)測(cè)心功能惡化 能減少梗死面積、心臟破裂、病死率減少室速和室顫2021/7/19 星期一50受體阻滯劑：禁忌癥嚴(yán)重左心衰肺水腫心率60bpm, 收縮壓100mmHg外周灌注不良 2度、3度房室傳導(dǎo)阻滯活動(dòng)性氣道疾病可卡因吸食者2021/7/19 星期一51選擇性 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)、醋丁洛爾非選擇性 普奈洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾、-阻滯劑 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)受體阻滯劑：選擇2021/

12、7/19 星期一52HR收縮壓高者效果好脂溶性美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可減少心臟事件小劑量開(kāi)始，24-48h調(diào)整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒時(shí)HR50次/分安全受體阻滯劑：經(jīng)驗(yàn)2021/7/19 星期一53調(diào)脂治療：他汀類調(diào)脂作用：膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮功能 減輕炎癥反應(yīng) 穩(wěn)定斑塊 抑制脂質(zhì)氧化 改善糖耐量 減少血小板聚集 逆轉(zhuǎn)LVH2021/7/19 星期一54洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN普伐他汀(普拉固) 10-20mg QN辛伐他汀 (舒降之) 20-40mg QN氟伐他汀(來(lái)適可) 40-80mg QN阿托伐他

13、汀(立普妥，阿樂(lè)) 10-40mg QN 瑞舒伐他?。啥ǎ?0mg QN西立伐他汀(拜斯亭) 0.3-0.8mg QN血脂康 3-6# tid脂必妥 2# tid調(diào)脂治療：他汀類2021/7/19 星期一55 非諾貝特(力平酯) 0.2 QN, 0.1 Tid益多脂(特調(diào)脂) 0.25 Bid吉非貝齊(諾衡) 0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂) 200mg Bid-Tid調(diào)脂治療：貝特類2021/7/19 星期一56ACEI治療ACS效果心功能不全： SAVE、SOLVD: 明顯降低心臟事件心功能正常： HOPE: 降低死亡率25%, AMI20%2021/7/19 星期一57 二苯四咪唑 科

14、素亞50-100mg Qd 海捷亞(科素亞+HCT)1# Qd 坎地沙坦(Candesartan) 伊貝沙坦(安博維 Aprovel) 150-300mg QdARB: 沙坦類2021/7/19 星期一58 非二苯四咪唑類: Eprosartan 非雜環(huán)類: 纈沙坦(代文Diovan)80-160mg QdVal-HeFT：降低死亡率、病殘率13.3% 降低住院率27.5% 明顯延緩HF進(jìn)展 改善生活質(zhì)量ARB: 沙坦類2021/7/19 星期一59再灌注治療PCI優(yōu)于溶栓癥狀發(fā)生后12h以內(nèi)就診后90分鐘內(nèi)能夠開(kāi)通罪犯血管 2021/7/19 星期一60STEMI者PCI病死率低于溶栓治療早期PCI者6月內(nèi)病死率明顯降低 (50% 比 63%)75歲亞組早期 PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高2021/7/19 星期一61 Andreas Grntzig,德國(guó)人，1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)