醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制資料

1、第九章 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(fn j)及控制共五十六頁(yè)2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄(ml)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制方法醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及其作用共五十六頁(yè)第一節(jié) 醫(yī)療(ylio)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)共五十六頁(yè)一、風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的概述（一）風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是指被保險(xiǎn)人按其風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行分組，目的是為了獲得相對(duì)同質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)子集，然后以分組結(jié)果確定各組的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，從而使保費(fèi)的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。共五十六頁(yè)一、風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的概述（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的含義(hny)及其選擇方法 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是基于一個(gè)或

2、一組放映風(fēng)險(xiǎn)特征的變量，這些變量稱為風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量，它們將風(fēng)險(xiǎn)集合去分成若干個(gè)具有不同期望損失的風(fēng)險(xiǎn)子集。風(fēng)險(xiǎn)特征實(shí)質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，反映了這些因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平和發(fā)生概率的影響。共五十六頁(yè)（二）風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)變量的含義及其選擇方法 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量可以根據(jù)其量化程度（測(cè)量水平）分成(fn chn)幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級(jí)特征的變量。3、反映屬性特征的變量。 通常通過(guò)兩種方法選擇風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量：?jiǎn)我蛩胤治龇椒ê投嘁蛩胤治龇椒ā?分先分級(jí)模型的選擇主要取決于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的目的、風(fēng)險(xiǎn)分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的類型和特征。共五十六頁(yè)二、醫(yī)療(ylio)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

3、變量的分類（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量進(jìn)行(jnxng)分類的目的名詞 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量應(yīng)該是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平產(chǎn)生影響的主要因素。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準(zhǔn)確的測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率或作為風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，而且通過(guò)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)因素與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系及其作用機(jī)理的研究，為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低醫(yī)療保險(xiǎn)賠付成本提供信息。共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量分類(fn li)研究的現(xiàn)狀1、醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀 雖然有一些流行病學(xué)或社會(huì)醫(yī)療的分類，但不適用于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問(wèn)題。（醫(yī)生高價(jià)醫(yī)療）。共五十六頁(yè)二、醫(yī)療(ylio)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過(guò)度利用醫(yī)療資服務(wù)心理依賴藥物共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（2）風(fēng)險(xiǎn)理論風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度共五

5、十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(fn j)變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的分級(jí) 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是指根據(jù)影響醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平的作用機(jī)理將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，以便更深刻的認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)與因素之間的關(guān)系，目的是為了更準(zhǔn)備的測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率或作為風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低保險(xiǎn)成本的提供信息。名詞共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(fn j)變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)填空、簡(jiǎn)答 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)機(jī)變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度為基本出發(fā)點(diǎn)，并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)變量的作用機(jī)理，分為四類：（1）醫(yī)療服務(wù)的需要因素（2）決定利用和費(fèi)用的傾

6、向的因素（3）利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（4）風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量(binling)的分類（四）各類醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量(binling)的作用機(jī)制1、醫(yī)療服務(wù)的需要因素 可以通過(guò)客觀健康指標(biāo)和主管健康指標(biāo)來(lái)測(cè)量。它反映了人們的健康狀況和健康的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，包括實(shí)際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無(wú)癥狀主觀健康指標(biāo)，不會(huì)去尋求醫(yī)療服務(wù)，中晚期有癥狀客觀健康指標(biāo)，病癥客觀存在。） 共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量(binling)的分類2、決定利用和費(fèi)用傾向因素 包括人口因素和社會(huì)特征因素

7、。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的基本因素，主要通過(guò)人們的消費(fèi)偏好(pin ho)的影響而作用與人們的醫(yī)療消費(fèi)動(dòng)機(jī)和行為。對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)來(lái)說(shuō)屬于不可控因素。（1）人口學(xué)特征 對(duì)健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。 對(duì)醫(yī)療消費(fèi)行為的影響：年齡、對(duì)健康的感受。（2）社會(huì)特征 是否在崗（經(jīng)濟(jì)水平）、職業(yè)和文化構(gòu)成。 共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量(binling)的分類3、利用和費(fèi)用(fi yong)的促進(jìn)因素（1）經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用水平的影響相對(duì)直接。它反映了個(gè)人或家庭用于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的資源狀況，決定人們的購(gòu)買能力，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響。收入偏好

8、醫(yī)保制度時(shí)間機(jī)會(huì)成本共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(fn j)變量的分類3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（2）醫(yī)療服務(wù)供給因素 醫(yī)療服務(wù)供給的類型、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和費(fèi)用、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理位置等是否(sh fu)與消費(fèi)者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)行為，供不應(yīng)求和供所非需都會(huì)抑制人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。共五十六頁(yè)3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（3）政策因素 政策不能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生直接影響，但可以通過(guò)對(duì)消費(fèi)者與提供者行為(xngwi)的影響作用于醫(yī)療費(fèi)用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療(ylio)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類共五十六頁(yè)3、風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度(ti du)和選擇因素 這類因素反映人們對(duì)

9、風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，是喜好風(fēng)險(xiǎn)還是厭惡風(fēng)險(xiǎn)，這直接決定了人們對(duì)是否利用醫(yī)療服務(wù)和購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的決策行為。 （1）對(duì)意外資金的選擇。（2）對(duì)意外資金的用途。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量(binling)的分類共五十六頁(yè)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制(kngzh)方法共五十六頁(yè)一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念(ginin)及構(gòu)成 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)一定原則和方法確定的每個(gè)參保人應(yīng)該繳納(jion)的費(fèi)用，人所交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的合集成為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源。醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)管理費(fèi)（第二附加金）儲(chǔ)備金（第一附加金）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用共五十六頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制(kngzh)的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的水平主要取決于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

10、用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也主要是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采取控制措施。 醫(yī)療費(fèi)用包括合理的醫(yī)療費(fèi)用和不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 不合理的費(fèi)用是指相對(duì)于健康狀況或病情過(guò)度提供服務(wù)或提供不必要的服務(wù)（絕對(duì)不合理），以及相對(duì)于經(jīng)濟(jì)(jngj)承受能力提供人們負(fù)擔(dān)不起的醫(yī)療服務(wù)（相對(duì)不合理），因而這部分醫(yī)療費(fèi)用的支出是沒(méi)有有必要的?？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)首先應(yīng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用的不合增長(zhǎng)。共五十六頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的主要控制方法醫(yī)療保險(xiǎn)基金被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)保費(fèi)賠付服務(wù)付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)機(jī)構(gòu) 道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人就醫(yī)時(shí)所需支付的

11、醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會(huì)對(duì)自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過(guò)度利用現(xiàn)象。名詞（A）共五十六頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要(zhyo)控制方法 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(jgu)為控制成本，至少達(dá)到醫(yī)療險(xiǎn)基金的收支平衡，往往會(huì)采取一些醫(yī)療費(fèi)用的控制措施，主要包括：（1）風(fēng)險(xiǎn)選擇（2）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（3）對(duì)需方行為的約束措施（4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束共五十六頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（一）風(fēng)險(xiǎn)選擇 不同特性的人群醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是不同的。如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種的保險(xiǎn)率向某人群提供一種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，則在該人群中愿意購(gòu)買(gumi)該計(jì)劃者通常是風(fēng)險(xiǎn)

12、較高者，稱為逆選擇。名詞解釋 減少或消除逆選擇兩種方法：1、實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。2、對(duì)投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，即選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保對(duì)象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排出在外（商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)選擇）名詞解釋。共五十六頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要(zhyo)控制方法（二）確定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集水平、居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍，以作為(zuwi)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。社會(huì)的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的生理學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分如：大病醫(yī)保過(guò)度利用共五十六頁(yè)三、醫(yī)療

13、保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制(kngzh)方法（三）對(duì)需方行為的約束措施 1、醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)名詞（A）論述 指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。分擔(dān)方式包括： （1）設(shè)立起付線 減少小額大量保險(xiǎn)成本，減少管理費(fèi)用。增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識(shí)，基本保證消費(fèi)者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。名詞 （2）共付 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)形式。名詞 （3）封頂線 指病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限制或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付。名詞 2、其他 如個(gè)人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個(gè)人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)教育、對(duì)違規(guī)者批評(píng)(p png)處罰等。共五十六頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用(

14、fi yong)風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（四）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束 1、采取不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為 采取不同的費(fèi)用支付方式約束服務(wù)供方過(guò)度提供服務(wù)的行為，包括按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額支付。 2、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的醫(yī)療數(shù)及增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(jgu)的選擇性，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。 3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理 兩條途徑：（1）通過(guò)建立醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)地約束自己的行為減少醫(yī)療費(fèi)用的不必要支出；（2）采取行政手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行外部監(jiān)督，限制其過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 共五十六頁(yè)第三節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用支

15、付(zhf)方式及其作用共五十六頁(yè)一、醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療(ylio)服務(wù)交換關(guān)系醫(yī)療服務(wù)提供者患者醫(yī)療服務(wù)使用者付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付(zhf)保費(fèi)共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用的支付(zhf)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用的形式(xngsh)可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,對(duì)醫(yī)院的支付方式包括：論述 （一）按服務(wù)項(xiàng)目支付 （二）按服務(wù)單元支付 （三）按病種支付 （四）按總額預(yù)付共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用的支付(zhf)方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付 指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)(gnj)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供服務(wù)的項(xiàng)目及各項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服

16、務(wù)的類型、數(shù)量和價(jià)格。 后付制缺點(diǎn)：容易產(chǎn)生不合理費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：有利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。共五十六頁(yè)（二）按服務(wù)單元支付 指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務(wù)類型、數(shù)量和價(jià)格（即每診次或每住院日的實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)）無(wú)關(guān)，主要取決于對(duì)醫(yī)院采用的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)和實(shí)際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制每診次或每床日費(fèi)用，但控制不了總費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：可以鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費(fèi)用的支付(zhf)方式共五十六頁(yè)二、醫(yī)療(ylio)費(fèi)用的支付方式

17、（三）按病種支付 指是指與診斷相關(guān)的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥分級(jí)。缺點(diǎn)：醫(yī)療采取降低服務(wù)質(zhì)量。誘導(dǎo)病人住院、增加住院次數(shù)、對(duì)病例的診斷升級(jí)、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)(gl)醫(yī)療降低診治每個(gè)病人的成本，控制住院時(shí)間。共五十六頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用的支付(zhf)方式（四）按總額支付名詞 是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定(gdng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：有時(shí)會(huì)一直正常的需求和降低服

18、務(wù)質(zhì)量，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大規(guī)模造成資源浪費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低服務(wù)成本，少提供昂貴服務(wù)，多提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)的服務(wù)，防止過(guò)度提供服務(wù)，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)的積極性。共五十六頁(yè)復(fù)習(xí)(fx) 1、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的種類？ 2、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)？ 3、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法？ 4、各類醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)(fndn)方式作用？ 5、各類醫(yī)療費(fèi)用支付方式的作用？第十章 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)共五十六頁(yè)第一節(jié) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)系統(tǒng)簡(jiǎn)介共五十六頁(yè)一、商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義名詞解釋 由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同的方式預(yù)先向受疾病風(fēng)險(xiǎn)威脅的人收取醫(yī)療保

19、險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予被保險(xiǎn)人（或提供醫(yī)療服務(wù)(fw)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 共五十六頁(yè)一、商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)的作用簡(jiǎn)答 1、作為某個(gè)國(guó)家的主體保險(xiǎn)2、作為某個(gè)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)（主體保險(xiǎn)）的補(bǔ)充保險(xiǎn)：為不能參加社會(huì)保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)為不愿參加社會(huì)保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)為社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋人群提供社會(huì)保險(xiǎn)不覆蓋（或保障水平低）的項(xiàng)目共五十六頁(yè)一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別簡(jiǎn)答 同是醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)，都是預(yù)先向受疾

20、病風(fēng)險(xiǎn)威脅的人收取醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療(ylio)機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療(ylio)費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予被保險(xiǎn)人（或提供醫(yī)療(ylio)服務(wù)的醫(yī)療(ylio)機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。共五十六頁(yè)項(xiàng)目商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1.性質(zhì)2.作用以營(yíng)利為目的的商業(yè)性為按市場(chǎng)辦事多為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障制度依法強(qiáng)制執(zhí)行多為主體醫(yī)療保險(xiǎn)3.權(quán)利和義務(wù)關(guān)系4.承擔(dān)虧損責(zé)任的主體5.調(diào)整的法律依據(jù)6.選擇參保對(duì)象的方式7.籌資來(lái)源保費(fèi)越多，保障越高保險(xiǎn)企業(yè)保險(xiǎn)法、合同法等商業(yè)保險(xiǎn)法律法規(guī)個(gè)人自愿參加契約關(guān)系被保險(xiǎn)人（和雇主）繳納的保險(xiǎn)費(fèi)保

21、費(fèi)與保障水平無(wú)直接關(guān)系政府國(guó)家憲法、勞動(dòng)法和其他有關(guān)的社會(huì)保障法律依法強(qiáng)制參加政府、雇主、個(gè)人三方中的任何一方或幾方共五十六頁(yè)保險(xiǎn)人投保人、被保險(xiǎn)人提供服務(wù)（包括提供保險(xiǎn)、出險(xiǎn)賠償?shù)龋┵?gòu)買保險(xiǎn)、享受經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人接洽業(yè)務(wù)支付傭金提供服務(wù)委托工作保險(xiǎn)代理人 收取傭金授權(quán)開(kāi)展業(yè)務(wù)提供服務(wù)購(gòu)買保險(xiǎn)二、商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成簡(jiǎn)答共五十六頁(yè)一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序1、展業(yè)2、填寫(xiě)投保單 對(duì)投保人來(lái)說(shuō)誠(chéng)實(shí)要求包括：（1）透漏一切重要事實(shí)；（2)投保人不可對(duì)保險(xiǎn)人作虛偽陳述(chnsh)。填空共五十六頁(yè)一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio

22、bo xin)概述3、核保簡(jiǎn)答 是保險(xiǎn)人承保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首要工作，是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過(guò)程。其目的在于鑒別風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)劣，以決定時(shí)候接受這項(xiàng)業(yè)務(wù)，或是否需要增加保費(fèi)；這樣可以盡量保證保險(xiǎn)人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)品質(zhì)比較接近，防止被保險(xiǎn)人逆向選擇，有利于穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 特點(diǎn)是與社會(huì)保險(xiǎn)相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行核保。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須接受所有符合規(guī)定的人群(rnqn)加入保險(xiǎn)，無(wú)論被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)高低，無(wú)權(quán)選擇。共五十六頁(yè)（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序4、簽發(fā)保單(bodn)（1）保險(xiǎn)責(zé)任名稱解釋 實(shí)際上就是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，主要是合同中明確、詳盡的保險(xiǎn)人予以賠償?shù)馁M(fèi)用范圍及程度，包括費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間、地

23、點(diǎn)、項(xiàng)目、數(shù)額、用途等。（2）被保險(xiǎn)人自付額（3）保費(fèi)5、出險(xiǎn)后賠償醫(yī)療費(fèi)用一、商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)概述共五十六頁(yè)（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制簡(jiǎn)答1、醫(yī)療保險(xiǎn)合同（法律文件）2、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議（法律文件） 供求(gngqi)機(jī)制3、市場(chǎng)機(jī)制 價(jià)格機(jī)制 競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 （保險(xiǎn)人之間競(jìng)爭(zhēng)）4、監(jiān)督管理法律和制度（法律文件） 完全壟斷模式自由競(jìng)爭(zhēng)模式壟斷競(jìng)爭(zhēng)(jngzhng)模式 填空一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述共五十六頁(yè)一、商業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)(xtng)運(yùn)作機(jī)制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要(zhyo)因素1、國(guó)民健康狀況2、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)狀況： 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和醫(yī)療費(fèi)用等3、國(guó)

24、家經(jīng)濟(jì)狀況4、國(guó)家的經(jīng)濟(jì)政策5、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)管理 共五十六頁(yè)第二節(jié) 我國(guó)的商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)共五十六頁(yè)一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)的需求現(xiàn)狀（一）人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)的總體需求 從1999年的36.5億元，到2006年的376.9億元，保費(fèi)規(guī)模大幅上升。但與其他險(xiǎn)種相比所占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入比例仍很低，不到10%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家一般都在20%以上。在覆蓋面上，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)僅占人口總數(shù)的3%左右，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般為60%。共五十六頁(yè)一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)的需求現(xiàn)狀（二）人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的變化（

25、三）國(guó)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素 1、收入 2、價(jià)格(jig) 3、貨幣儲(chǔ)蓄 共五十六頁(yè)二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給(gngj)現(xiàn)狀（一）開(kāi)展(kizhn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 填空 醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)合同形式保險(xiǎn)責(zé)任重大疾病保險(xiǎn)住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)門(mén)診保險(xiǎn)給付方式定額支付 日額給付按比例支付投保人的人數(shù)團(tuán)隊(duì)險(xiǎn)個(gè)人險(xiǎn) 日額給付醫(yī)療保險(xiǎn)：通常用于醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人事先確定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)拿咳召r償標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)的事故并發(fā)生了經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)人根據(jù)每日賠償標(biāo)準(zhǔn)和被保險(xiǎn)人的住院日對(duì)被保險(xiǎn)人予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。共五十六頁(yè)（三）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所發(fā)揮的作用簡(jiǎn)答 我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位：（1）承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋到的