缺血性卒中診斷

1、缺血性卒中診斷內(nèi)容臨床表現(xiàn)病史采集和體格檢查輔助檢查常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷思路診斷一、臨床表現(xiàn)腦梗死/TIA引起的癥狀和體征的定義不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動損害一側(cè)或雙側(cè)感覺損害共濟(jì)失調(diào)失語失用偏盲復(fù)視凝視麻痹頭暈眩暈局部頭痛雙眼視物不清構(gòu)音障礙認(rèn)知障礙（包括精神混亂）意識障礙癇性發(fā)作WHO對卒中或TIA引起的癥狀和體征的定義急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征伴隨的，非特異性癥狀心臟頸內(nèi)動脈粥樣硬化大腦中動脈粥樣硬化穿支動脈病變椎動脈粥樣硬化鎖骨下動脈粥樣硬化基底動脈粥樣硬化癥狀累及的范圍、類型、其他特點(diǎn)、注意事項(xiàng)不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)主

2、動脈病變癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時(shí)出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)；可有或無明顯心臟疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 不進(jìn)行完善的心臟節(jié)律檢查，有可能漏診：1）潛在的陣發(fā)性房顫；2）其他有可能導(dǎo)致腦梗死的心臟疾病癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時(shí)出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)。 常無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)提示主動脈弓病變，因此，不進(jìn)行檢查難以發(fā)現(xiàn)也難以排除？前交通動脈后交通動脈眼動脈

3、頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)Willis環(huán)三條側(cè)枝代償通路ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀一過性單眼黑蒙（TIA的一種）腦梗死/腦TIAMCA某一分支閉塞癥狀MCA主干閉塞癥狀A(yù)CA主干閉塞癥狀MCA和ACA均累及的癥狀癥狀累及：同側(cè)眼動脈缺血癥狀同側(cè)大腦中動脈區(qū)域缺血癥狀同側(cè)大腦前動脈區(qū)域缺血癥狀同時(shí)累及同側(cè)大腦中和大腦前動脈的癥狀類型：TIA一過性單眼黑蒙短暫性腦缺血癥狀腦梗死其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的頸動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，可有ACOA、PCOA或OA側(cè)枝不同類型和程度的開放，但即使存在PCOA開放，也不會出現(xiàn)后循環(huán)梗死。

4、？MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀無血栓形成閉塞，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支閉塞癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死及癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠(yuǎn)端混合類型梗死灶和相應(yīng)癥狀癥狀累及：深穿支（豆紋動脈）區(qū)域缺血癥狀大腦中動脈遠(yuǎn)端分支區(qū)域缺血癥狀遠(yuǎn)端分支和深穿支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)： 能解釋癥狀的大腦中動脈粥樣硬化性狹窄 動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素亞洲缺血性卒中病人中顱內(nèi)動脈粥樣硬化比較常見，如果不做血管檢查，僅根據(jù)梗死灶類型（譬如發(fā)生在基底節(jié)區(qū)直徑15-20mm經(jīng)典的“腔隙性梗死灶”）就認(rèn)為是小動脈病變所

5、致，這是錯(cuò)誤的。 ？通過甲狀頸干供應(yīng)到顱內(nèi)椎動脈ECA-枕動脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動脈VA顱外段閉塞VA全程或顱內(nèi)段的閉塞對側(cè)VA供應(yīng)到BA椎動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀無血栓形成狹窄，但無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞PICA，PICA供血區(qū)梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，大腦后動脈和/或椎基底其他分支梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀癥狀累及：PICA區(qū)域缺血癥狀大腦后動脈或基底動脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈，還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死椎動脈起始或顱內(nèi)段是動脈粥樣硬化好發(fā)部位。超聲檢查者如果技術(shù)不夠熟練，容易漏診椎動脈起始病變。

6、椎動脈起始段狹窄病人，部分可在鎖骨上窩聞及血管雜音。 其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的椎動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素？BA近端閉塞頸內(nèi)動脈供應(yīng)BA近端及雙側(cè)大腦后動脈BA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，非深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠(yuǎn)端混合類型梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀癥狀累及：基底動脈深穿支區(qū)域缺血癥狀大腦后動脈或基底動脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈， 還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死基底動脈近端、中段及遠(yuǎn)端是動脈粥樣

7、硬化好發(fā)部位 其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的基底動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素？SubA嚴(yán)重狹窄或閉塞，即便出現(xiàn)SSS，也不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIA，只有存在BA-VA盜血通路時(shí)，有可能出現(xiàn)TIAVA-VA：不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIABA-VA：有可能出現(xiàn)后循環(huán)TIA不要拿它是問！應(yīng)該不是它的錯(cuò)癥狀累及：椎基底動脈供血區(qū)缺血癥狀其他特點(diǎn)：鎖骨下動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素可能有患側(cè)上肢缺血癥狀SUBA狹窄或閉塞通常不會出現(xiàn)腦梗死，所以，當(dāng)病人出現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)腦梗死時(shí)，通常與存在的SUBA狹窄或閉塞無關(guān)，無論是否存在椎-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象。 類型：TIA穿支動脈病變？直接梗死了可能沒有TIAT

8、IA梗死內(nèi)囊預(yù)警綜合征橋腦預(yù)警綜合征BA的穿支動脈類推BA的穿支動脈類推類型：TIA腦梗死癥狀累及：與該穿支動脈供血區(qū)相應(yīng)的癥狀（譬如純運(yùn)動或純感覺）其他特點(diǎn)：載體動脈無粥樣硬化性狹窄也無其他病變?nèi)鐒用}夾層、動脈炎或血管痙攣等 有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素目前尚無影像學(xué)方法檢查該動脈病變 類型：TIA腦梗死癥狀累及：與夾層發(fā)生的部位相關(guān)（譬如ICA或VA）其他特點(diǎn)：局部疼痛、可能有輕微外傷誘因、較年輕、無血管病危險(xiǎn)因素、血管影像可有特征性改變 動脈夾層未必一定出現(xiàn)腦缺血癥狀，也可以僅有局部疼痛和其他癥狀，譬如頸交感受損癥狀（頸動脈夾層）。 類型：TIA腦梗死癥狀累及：累及一側(cè)前循環(huán)、累及雙側(cè)前循環(huán)或

9、累及后循環(huán) 其他特點(diǎn)：可能有腦出血病史、可能有家族史、兒童或成年人、無血管病危險(xiǎn)因素、血管影像可有特征性改變典型煙霧病診斷不難，但合并存在血管病其他危險(xiǎn)因素（譬如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）時(shí)，煙霧病與煙霧綜合征的鑒別有時(shí)會有一定的困難。 二、病史采集和體格檢查病史采集體格檢查發(fā)病的確切時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的病情變化。伴隨的癥狀。病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現(xiàn)及性質(zhì)。上次卒中發(fā)生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應(yīng)用情況）。是否存在常見血管病危險(xiǎn)因素，如HT、DM、血脂異常等。是否有不良生活習(xí)慣譬如吸煙

10、、酗酒、工作緊張等。是否有心臟病，尤其是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問是否曾經(jīng)行冠脈支架或搭橋術(shù)以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其他疾病。是否曾經(jīng)有其他部位栓塞病史。病史采集體格檢查心臟和血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側(cè)橈動脈測量雙側(cè)血壓三、輔助檢查血液化驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)影像腦血管檢查心臟檢查所有患者都要進(jìn)行的檢查：全血計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾病：抗心磷脂抗體，D2聚體，同型半胱氨酸出血障礙：INR，APTT，纖維蛋白原等血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PC

11、R，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測血液化驗(yàn)頭顱CT-低密度MRI-DWI-高信號MRI-T2-長T2腦結(jié)構(gòu)影像意義：可靠地診斷或排除腦出血；顯示發(fā)病6-24小時(shí)后的部分腦梗死病灶（低密度病灶）；部分病人可顯示缺血幾小時(shí)內(nèi)一些細(xì)微的梗死早期征象；識別某些非血管性病變?nèi)绱蠖鄶?shù)腦腫瘤和感染性病灶。指證：所有疑診卒中患者，都應(yīng)該盡快進(jìn)行頭顱CT檢查。注意事項(xiàng)：對急性梗死灶不夠敏感；腦干和小腦梗死灶有時(shí)顯示不清；不能顯示皮層微小梗死灶；不能用于檢查脊髓病變。 意義：MRI-T2加權(quán)對梗死灶的識別優(yōu)于CT；DWI是快速準(zhǔn)確識別急性

12、腦梗死的最敏感影像技術(shù)（梗死灶處DWI信號增高，相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（ADC）值減低）。DWI對于發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀一致的腦梗死病灶具有高度敏感性和特異性，與CT和常規(guī)MRI相比，DWI具有以下優(yōu)點(diǎn)：DWI可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶；能發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像無法識別的小的皮層梗死或腦干梗死；區(qū)別新舊梗死灶；能發(fā)現(xiàn)開展不同診斷性或治療性措施后出現(xiàn)的無癥狀梗死灶；顯示近半數(shù)臨床表現(xiàn)為TIA患者的相關(guān)梗死灶；顯示包括癥狀性和無癥狀性的急性多發(fā)梗死灶；可以識別早期甚至是無癥狀的復(fù)發(fā)性缺血損害。MRI-T2、Flair和SWI/T2*三項(xiàng)結(jié)合起來，可以更準(zhǔn)確地判斷慢性小血管病的存在以及區(qū)分不同影像學(xué)改變

13、的小血管病。SWI或T2*能夠發(fā)現(xiàn)微小和陳舊性出血。微小出血灶與高齡、高血壓、糖尿病、腦白質(zhì)疏松、腔隙性梗死、淀粉樣變性等因素相關(guān)。 指證：有條件的醫(yī)院，應(yīng)該盡可能將DWI和MRI其他項(xiàng)目作為缺血性卒中和TIA的常規(guī)檢查；如果無條件作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，以下情況應(yīng)考慮進(jìn)行磁共振檢查：疑似卒中但CT檢查未明確的患者，包括需要與其他非血管病鑒別及疑診后循環(huán)缺血患者；非常見病因的急性卒中患者；注意事項(xiàng)：磁共振不適用于躁動患者或可能出現(xiàn)嘔吐并誤吸的患者。當(dāng)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，必要時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行急診生命支持。當(dāng)患者（尤其是嚴(yán)重卒中患者）仰臥位進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，可能出現(xiàn)低氧血癥。沒有氣道保護(hù)的患者會增加誤吸危

14、險(xiǎn)。意義：有助于識別出低灌注組織，但其與臨床及治療之間并未建立很好的相關(guān)性。指證：無論CT或MR灌注成像，還是不匹配概念，都不建議作為常規(guī)治療的決策方法。怎樣導(dǎo)致TIA/腦梗死的？動脈-動脈栓塞低灌注要做血管檢查，包括顱內(nèi)和顱外有條件可以做TCD栓子監(jiān)測斑塊或血栓堵塞穿支CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動脈超聲、CTA、CEMRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRI多排CT腦血管檢查心臟脫落的栓子堵塞動脈因此，TIA/腦梗死病人都要做心臟檢查怎樣導(dǎo)致TIA/腦梗死的？很快自溶，血管再通腦組織未受損傷再通較晚腦組織已損傷TIA腦梗死ECG診斷房

15、顫 Holter發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫監(jiān)測時(shí)間太短-延長監(jiān)測時(shí)間會增加檢出率心臟問題，但不是由房顫所致-還需做心臟的其他檢查TTE-經(jīng)胸超聲心動TEE-經(jīng)食道超聲心動心臟檢查四、常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性卒中主動脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死穿支動脈疾病煙霧病腦梗死動脈夾層腦梗死大動脈炎腦梗死？常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)少見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)；不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；有潛在心臟栓塞源的心臟疾病證據(jù)；如果排

16、除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 心源性卒中潛在疾病二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血分?jǐn)?shù)50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明

17、原因（多病因）；排除了其他病因。Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 小動脈閉塞肯定的小動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在深穿支動脈供血區(qū)的急性孤立梗死灶，直徑20mm； 其載體動脈沒有發(fā)現(xiàn)其它病損，如局部動脈粥樣硬化、動脈夾層、血管炎或血管痙攣等。很可能的小動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：過去的幾周內(nèi)曾經(jīng)有過刻板的符合腔隙綜合征的發(fā)作；符合經(jīng)典的腔隙綜合征?？赡艿男用}閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)典的腔隙綜合征，但影像學(xué)檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)

18、相應(yīng)的深部小梗死灶（該影像學(xué)檢查的敏感性應(yīng)該是足夠的）；有確定的小動脈閉塞證據(jù)，但其他病因的檢查尚未完善或 Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Stroke. 2007;38(11):2979-84. 煙霧病與臨床癥狀相吻合的任何類型急性梗死灶；血管影像檢查（DSA、MRA、CTA）有符合雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈起始/大

19、腦前動脈起始狹窄或閉塞性改變排除大動脈粥樣硬化性腦梗死排除心源性或其他疾病所致腦梗死動脈夾層無論何種類型梗死灶；有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)動脈夾層的影像學(xué)證據(jù)，如DSA或CTA的雙腔征、活瓣征、火焰征，波紋征；MRI上血管橫斷面半月征等；如有頭頸外傷史、頭頸痛或Horner征等支持該診斷；排除其他原因?qū)е碌膭用}病變；排除心源性卒中。大動脈炎無論何種類型的梗死灶；有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)大動脈病變影像學(xué)證據(jù)；有已確診的大動脈炎病史，或者符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的大動脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下6條中的3條：發(fā)病年齡在40歲以下；肢體間歇性運(yùn)動障礙：活動時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不

20、適，以上肢明顯；一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱；雙側(cè)上肢收縮壓差大于10mmHg；一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音；血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，而且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。排除心源性或其他疾病所致腦梗死。病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。分以下三種情況：多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。 Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wan

21、g DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 五、診斷思路臨床癥狀類型不同梗死灶類型的意義不同源頭所致梗死灶分布及類型診斷思路心源性卒中主動脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死穿支動脈疾病煙霧病腦梗死動脈夾層腦梗死大動脈炎腦梗死？根據(jù)臨床癥狀和體征推測腦動脈或腦結(jié)構(gòu)被累及的部位【腦損害定位7種模式】：（Caplans stroke第四版）臨床癥狀類型左半球病變：（半球前部的頸內(nèi)動脈及其分支大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)）-失語，右下肢無力，右下肢感覺喪失，右側(cè)視野缺損，右側(cè)共軛凝視減少

22、，失讀，失寫和失算。 右半球病變：（半球前部的頸內(nèi)動脈及其分支大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)）-左側(cè)視覺忽視，繪圖和模仿繪圖障礙，左側(cè)視野缺損，左側(cè)肢體運(yùn)動無力，左下肢感覺喪失，左側(cè)凝視麻痹，給予視覺或觸覺刺激時(shí)患者可忽視左側(cè)刺激。 左側(cè)大腦后動脈供血區(qū)病變-右側(cè)視野缺損，閱讀障礙而書寫能力保留，對看到的顏色和物體不能命名，口語復(fù)述正常，右側(cè)肢體麻木和感覺缺失。 右側(cè)大腦后動脈供血區(qū)病變-左側(cè)視野缺損，通常伴有忽視，左側(cè)肢體麻木和感覺缺失。 純運(yùn)動性卒中（內(nèi)囊或橋腦病變）或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱-一側(cè)面部、上肢和下肢無力，沒有高級皮層功能障礙，沒有感覺或視覺障礙，沒有意識水平減退。在這一類中，患者存在

23、同側(cè)肢體無力和共濟(jì)失調(diào)。 純感覺性卒中（丘腦病變）-一側(cè)面部、上肢和下肢麻木或感覺減退，沒有無力、共濟(jì)失調(diào)、視覺或高級皮層功能障礙。 腦深部穿支動脈被累及上述中的純運(yùn)動性障礙、純感覺性障礙、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，再加上構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征統(tǒng)稱為經(jīng)典腔隙綜合征。后循環(huán)缺血（PCI）的癥狀椎基底動脈供血區(qū)域-眩暈，復(fù)視，四肢或雙側(cè)無力和麻木；交叉性運(yùn)動或感覺障礙（例如一側(cè)面部與對側(cè)肢體麻木或無力）；共濟(jì)失調(diào)，嘔吐；枕部，乳突或頸部頭痛；雙眼全盲或視物模糊；檢查發(fā)現(xiàn)眼球震顫或凝視麻痹，與肌力下降不成比例的步態(tài)異常或肢體共濟(jì)失調(diào)，近期出現(xiàn)的雙側(cè)無力或麻木（例如一側(cè)并不是因?yàn)殛惻f卒中或其他病變所致），交叉

24、體征，雙側(cè)視野缺損，遺忘。沒有寫著單純頭暈/眩暈，對嗎？也就是說，不要把單純頭暈眩暈當(dāng)成是后循環(huán)缺血的癥狀！椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）X2006年發(fā)表中國后循環(huán)缺血專家共識頭暈/眩暈真的是很無奈！2000年Caplan建議取消VBI，統(tǒng)稱為PCI椎基底動脈供血不足（VBI）椎基底動脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）X多少年來，中國的VBI就不是國際最初定義的VBI（盜用了V

25、BI的名稱，更改了定義）椎基底動脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)X是錯(cuò)誤的概念，而不只是不確切的名稱盜用了VBI的名稱，修改了其定義，這是不應(yīng)該發(fā)生的事情取消概念！重新學(xué)習(xí)外周性精神性中樞性其他系統(tǒng)性有醫(yī)生說，如果沒有VBI，那頭暈病人怎么診斷？頭暈的診斷流程建議中華內(nèi)科雜志，2009年第5期TIA腦梗死椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死重新了解VBI的定義取消名稱中國統(tǒng)一名稱國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）椎基底動脈供血不足（V

26、BI）后循環(huán)缺血（PCI）國際上取消名稱統(tǒng)一名稱為什么國際上要取消VBI？他們應(yīng)該不知道VBI在中國的遭遇，即便知道，也不會為了我們?nèi)∠鸙BI那為什么？后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）讓我們看看Caplan在2000年寫那篇“PCI的昨天、今天和明天”時(shí)是怎么闡述的2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會去向哪里，我們必須要知道我們曾經(jīng)在哪里。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟

27、檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理后循環(huán)缺血的病因大動脈粥樣硬化心源性穿支小動脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會去向哪里，我們必須要知道我們曾經(jīng)在哪里。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋

28、找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國醫(yī)生對后循環(huán)缺血的認(rèn)識，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處理NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI診治應(yīng)同ACI建議取消VBI椎基底動脈供血不足（VBI）椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)（盜用了VBI的名稱，更改了定義）國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）取消名稱統(tǒng)一名稱X取消概念頭暈/眩暈外周性精

29、神性中樞性其他系統(tǒng)性Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見5D梗死灶類型及意義不同梗死灶類型的意義累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個(gè)梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動脈整個(gè)供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動脈的整個(gè)供血區(qū)皮層微小梗死灶栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個(gè)梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動脈整個(gè)供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動脈的整個(gè)供血區(qū)皮層微小梗死灶意義：提示栓塞推測源頭的要點(diǎn)：往導(dǎo)致

30、梗死灶動脈（被害動脈）之前推測源頭這種推測是不對的后循環(huán)梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，而椎動脈和基底動脈是正常的然后醫(yī)生推測：頸內(nèi)動脈狹窄，后交通開放，后循環(huán)血液被盜到前循環(huán)，所以造成了后循環(huán)梗死非常非常錯(cuò)誤！血流被盜到前循環(huán)是不會導(dǎo)致后循環(huán)梗死的！千萬別忘了主動脈弓和心臟！后循環(huán)梗死病因：心源性占20-30%這種推測也是不對的左側(cè)大腦中動脈分支梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了右側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，而同側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈沒有狹窄然后醫(yī)生推測：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，前交通開放，左側(cè)頸內(nèi)動脈血液被盜到右側(cè)頸內(nèi)動脈，然后造成了左側(cè)大腦中動脈分支梗死非常非常錯(cuò)誤！血流被盜到另一側(cè)是不會導(dǎo)致同側(cè)梗死的！

31、千萬別忘了主動脈弓和心臟！主動脈弓和心源性都可以導(dǎo)致一側(cè)頸內(nèi)分布區(qū)梗死為什么會出現(xiàn)這種錯(cuò)誤的解釋？認(rèn)識還停留在50-60年代的“供血不足”Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien. Virchows ArchPath Anat. 1847;1:272378.腦梗死血栓形成栓塞 Virchow之前，認(rèn)為是血管炎癥導(dǎo)致了血管堵塞1847年，Virchow(1) 血管內(nèi)膜和血管壁異常(2) 血流不正常(3) 血液凝固性異常 Virchows pathological studies revolutionized thinking about

32、brain infarction,thrombosis, and embolism.Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequence et a son siege et a limportance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa pathogenie. Rev Neurol (Paris). 1927;43:217218.1927年，F(xiàn)oix C 等，56例腦梗死病理

33、研究完全閉塞12例部分閉塞14例其余是通暢的Foix 等推測血管通暢的可能原因：組織軟化之后動脈閉塞梗死之前栓子移動到遠(yuǎn)端供血不足，更近端循環(huán)衰竭所致 血管痙攣Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical andpathological study. Brain. 1946;69:73121.1946年，Adams等，病理上可以區(qū)別：BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch NeurolPsychia

34、try. 1951;65:346 377.1951年，F(xiàn)isher認(rèn)識到發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的廣泛性如何導(dǎo)致TIA或梗死？50-60年代以生理學(xué)家，Denny-Brown側(cè)枝代償不好的時(shí)候，供血不足導(dǎo)致了TIA和波動性小卒中提出了頸動脈供血不足Denny-Brown D. Recurrent cerebrovascular episodes. Arch Neurol.1960;2:194 210.但實(shí)驗(yàn)?zāi)M是失敗的基底動脈供血不足如何導(dǎo)致TIA或梗死？Fisher CM, Karnes WE. Local embolism. J Neuropathol Exp Neurol.1965;24:174

35、 175.50-60年代以病理學(xué)家Raymond Adams；Miller Fisher栓塞是前循環(huán)和后循環(huán)卒中的重要機(jī)制如何導(dǎo)致TIA或梗死？如何導(dǎo)致TIA或梗死？生理學(xué)家側(cè)枝不好，供血不足病理學(xué)家栓塞是重要機(jī)制但實(shí)驗(yàn)是失敗的后期影像學(xué)的發(fā)展證據(jù)越來越多如何導(dǎo)致TIA或梗死？DSA、頸動脈超聲、MRA、CTA、DWI、TCD栓子檢測、心臟檢查、CEA、頸動脈病理研究等，證實(shí)1960以后動脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端TIA和腦梗死以栓塞為主所以，70年代以后已經(jīng)取消了：頸動脈供血不足但也在1990以后，取消了VBI對于后循環(huán)的認(rèn)識是滯后的所以，無論前循環(huán)還是后循環(huán)，都沒有了供血不足這種情況用側(cè)枝代償不好“腦

36、供血不足”來解釋TIA和腦梗死已經(jīng)是錯(cuò)誤的更何況這個(gè)，非常錯(cuò)誤！我們的認(rèn)識不能還停留在50-60年代“供血不足”導(dǎo)致TIA和腦梗死，都落后40年了分水嶺梗死特點(diǎn)外分水嶺：大腦前動脈和大腦中動脈之間大腦后動脈和大腦中動脈之間內(nèi)分水嶺：大腦中動脈淺穿支和深穿支之間（最常見的） . 1201 NEUROLOGIC/HEAD AND NECK IMAGING Rajiv Mangla, MD Balasubramanya Kolar 紅色是內(nèi)分水嶺梗死同側(cè)動脈狹窄更容易出現(xiàn)藍(lán)色是外分水嶺是否有動脈狹窄都可以出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動脈狹窄血小板和纖維蛋白分水嶺梗死特點(diǎn)外分水嶺：大腦前動脈和大腦中動脈之

37、間大腦后動脈和大腦中動脈之間內(nèi)分水嶺：大腦中動脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致分水嶺梗死不是只有動脈狹窄才會發(fā)生心源性也可以穿支動脈區(qū)梗死意義最常見的原因穿支動脈疾病載體動脈粥樣病變栓子自溶，動脈完全或不完全再通，僅留下穿支動脈區(qū)梗死灶小動脈玻璃樣變穿支粥樣病變載體動脈粥樣病變頸動脈粥樣硬化性狹窄還有可能是共存還要注意，血管變異有錘友說：上帝開小差了？有錘友說：禮尚往來http:/=9515最常見到的是胚胎型大腦后動脈2004年出版：TCD診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用書上的病例六、診斷與其他非血管病的鑒別診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查腦梗死TIA腦出血硬膜下出血腦靜脈血栓

38、形成腫瘤腦炎代謝性腦病多發(fā)性硬化缺氧腦損害-鑒別腰穿、EEG等以下癥狀不能作為TIA證據(jù)：暈厥、頭暈、精神混亂、大小便失禁、全身癱瘓；孤立發(fā)生的眩暈、復(fù)視、吞咽不能、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴、遺忘、跌倒發(fā)作或構(gòu)音障礙。 其實(shí)，我們應(yīng)該問自己這樣一個(gè)問題：臨床醫(yī)師是做什么的？有一本譯著，書名叫“柳葉刀”臨床研究基本概念原版前言有一句話，是這樣說的：病因診斷我也不斷反思，我們把腦梗死診斷搞得太復(fù)雜了嗎？想來想去我還是不能承認(rèn)。曾經(jīng)不止一個(gè)醫(yī)生質(zhì)疑我：“你們把腦梗死的診斷搞得太復(fù)雜了?！睂?dǎo)致腦梗死的病因和機(jī)制本來就是很復(fù)雜的，我們是努力把復(fù)雜的問題盡可能用清晰的邏輯關(guān)系揭示出來。這些復(fù)雜的病因和機(jī)制不是不存在

39、，只是我們過去了解得不夠。臨床醫(yī)師是經(jīng)過訓(xùn)練的病因?qū)ふ艺咴\斷中不再使用低灌注梗死低動力性梗死低動力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA腦血栓形成原位血栓形成低灌注梗死/低動力性梗死分水嶺梗死單純低灌注栓塞（動脈到動脈/心源性）概念已經(jīng)不準(zhǔn)確流域性/皮層/多發(fā)梗死動脈到動脈栓塞心源性栓塞混淆了病因和發(fā)病機(jī)制病因診斷發(fā)病機(jī)制栓塞性梗死腦梗死心源性大動脈粥樣硬化小動脈閉塞其他病因針對病因的處理病因不明大動脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險(xiǎn)因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南都是針對病因，而不是針對發(fā)病機(jī)制的大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病

40、因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整CISS中國缺血性卒中亞型病因和發(fā)病機(jī)制之間有清晰的邏輯關(guān)系CISS病因診斷發(fā)病機(jī)制首要次要病因和發(fā)病機(jī)制之間建立清晰的邏輯關(guān)系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強(qiáng)調(diào)病因診斷比發(fā)病機(jī)制診斷更重要診斷中不再使用低灌注梗死低動力性梗死低動力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA腦血栓形成原位血栓形成用以下診斷名稱大動脈粥樣硬化性心源性卒中（明確的某種心臟疾病）穿支動脈疾?。ɑ蛐用}閉塞）其他明確的特殊病因動脈夾層煙霧病其他建議遵循以下原則診斷中不再使用既往欠準(zhǔn)確的以下概念：低灌注梗死、低動

41、力性梗死、低動力性TIA、栓塞性梗死、栓塞性TIA、腦血栓形成、原位血栓形成等。而采用：大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性卒中、穿支動脈疾?。ɑ蛐用}閉塞）或其他明確的病因。作為形態(tài)學(xué)的“腔隙性腦梗死”可以保留，但作為病因診斷的腔隙性腦梗死建議不再使用。根據(jù)梗死病灶分布和類型、心臟、血管等輔助檢查，推測導(dǎo)致腦梗死的源頭，并最終判斷最可能的病因。病因診斷為主，發(fā)病機(jī)制診斷為次。不必勉強(qiáng)更不能草率地做發(fā)病機(jī)制診斷。TIA病人也要根據(jù)心臟及血管等輔助檢查，推測導(dǎo)致TIA的最可能病因。難以確定本次腦梗死或TIA病因時(shí)，留下空白，注明病因不明。 診斷中包含的內(nèi)容腦梗死診斷中包含的內(nèi)容腦梗死（根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)

42、）急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損；腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。累及的動脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項(xiàng)）左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及病因診斷（寫上符合以下的某一種）大動脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動脈。注意：責(zé)任動脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動脈，而非被害動脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾?。┐┲用}疾病或小動脈閉塞其他疾病（如動脈夾層、煙霧病、動脈炎等）病因不明（說明：如果幾種病因共存時(shí)，盡可能判斷是哪一種潛在的病因?qū)е铝诉@次腦梗死。如果確實(shí)難以判斷，則可以都寫上，按照如下處理：）房顫和大動脈粥樣硬化共存大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病共存房顫和穿支動脈疾病共存房顫、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾