創(chuàng)傷性膈疝25例的診療體會

1、創(chuàng)傷性膈疝25例的診療體會作者：盧森,王朝敏,蘇祥磊作者單位：江蘇省徐州市第六人民醫(yī)院胸外科 【摘要】目的：探討創(chuàng)傷性膈疝的臨床診治，減少誤診漏診率。方法：回顧性分析25例創(chuàng)傷性膈疝臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)病例報道。結(jié)果：25例創(chuàng)傷性膈疝均手術(shù)治療，均治愈。結(jié)論：創(chuàng)傷性隔病多發(fā)生于嚴(yán)重胸腹部損傷，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，全面細(xì)致體格檢查及重視X線、CT檢查，有利于早期診斷，開胸手術(shù)是治療創(chuàng)傷性隔疝的最佳治療方法。 【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性膈疝,斷,術(shù)治療,胸腔外科 創(chuàng)傷性隔疝是由于外傷致隔肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致，是外科急重癥，常合并胸腹腔臟器損傷或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。此病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易被其他

2、合并創(chuàng)傷癥狀所掩蓋從而延誤診治，故早期診斷與及時手術(shù)治療非常關(guān)鍵。我科自2000年01月至2009年12月共手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝25例，效果良好?，F(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組25例中，男22例，女3例;年齡1869歲。其中左側(cè)21 例，右例4例;刀刺傷2例，車禍傷15 例，高處墜落跌傷5例，壓砸傷3 例。合并多發(fā)性肋骨骨折9 例，肝破裂2 例，脾破裂4例，胃腸破裂2例，血氣胸18例，骨盆骨折3例。 1.2 癥狀及體征 24例于傷后24h內(nèi)來診，有不同程度胸腹痛、進(jìn)行呼吸困難、心悸、紫紺，胸部聽診有腸鳴音18例;1例體檢攝片發(fā)現(xiàn)空腔臟器疝入胸腔，追問病史，十余年前有外傷史。

3、術(shù)前查胸片25例，查胸腹部CT25例，胸腹部B超20例。 1.3 治療方法 均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)治療?；丶{腹腔臟器，修補(bǔ)破損內(nèi)臟，膈肌裂口采用7號絲線全層間斷或間斷褥式縫合。術(shù)后放胸腔閉式引流和(或)腹腔引流。經(jīng)胸手術(shù)17 例，經(jīng)腹手術(shù)6 例，胸腹分別切口2例。疝內(nèi)容物為胃13例，大網(wǎng)膜9例，橫結(jié)腸5 例，小腸5 例，肝右葉2例。同時行肝修補(bǔ)術(shù)2例，行脾切除4例，行胃腸修補(bǔ)術(shù)2例。 2 結(jié)果 15例均經(jīng)手術(shù)治愈，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論 3.1 發(fā)病特點 創(chuàng)傷性隔疝可分為開放性和閉合性兩種。開放性隔疝多由穿透性損傷導(dǎo)致隔肌破裂，并可同時損傷隔肌相鄰器官。臨床上更多見的是閉合性創(chuàng)傷

4、性膈疝，多為強(qiáng)大暴力間接作用結(jié)果1，瞬間腹腔內(nèi)壓力突然升高，造成隔肌局部受壓導(dǎo)致隔肌破裂形成隔疝，隨著近來來工業(yè)、交通的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性隔疝的發(fā)病率有升高的趨勢。 本病好發(fā)于左側(cè)，一般認(rèn)為右側(cè)隔肌強(qiáng)度高且有肝臟和腎臟的保護(hù);左側(cè)隔肌較薄弱，隔肌破裂所需外力較右側(cè)低，本組發(fā)病情況與之基本相符。 由于膈疝常發(fā)生于多發(fā)性創(chuàng)傷，多合并有其他復(fù)合傷，特別是合并嚴(yán)重的胸腹部聯(lián)合傷時，容易掩蓋隔疝引起的癥狀及體征，且其發(fā)病率不高，僅占胸外傷的0.8%2.5%，占胸腹聯(lián)合傷4.5%2，故極易漏誤診。但只要在臨床工作中仔細(xì)追問病史，嚴(yán)密體格檢查，重視輔助檢查，就能排除表象，抓住要點，及早準(zhǔn)確診斷。本組病例術(shù)前均

5、明確診斷，術(shù)中證實。我們的體會是：發(fā)生于下胸部或上腹部的嚴(yán)重擠壓傷、沖擊傷或墜落傷，不論有無呼吸困難、胸痛、氣急、紫紺等，均需考慮到創(chuàng)傷性隔肌破裂、隔疝形成的可能。急性鈍性胸腹部閉合性損傷出現(xiàn)舟狀腹應(yīng)考慮膈疝發(fā)生可能。急性胸部創(chuàng)傷后傷側(cè)胸部叩診鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失，或可聞腸鳴音提示膈疝存在。血氣胸患者行胸腔閉式引流后出現(xiàn)呼吸困難加重勿忽略膈疝形成可能。對疑存在絞窄性疝又不能立即確診的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行傷側(cè)胸腔試驗性穿刺。有胸腹部創(chuàng)傷史，相當(dāng)長時間后出現(xiàn)胸部感覺氣過水音、消化不良、胸腹痛等癥狀，應(yīng)注意有無陳舊性膈疝存在，本組1例即據(jù)此診斷，考慮其隔肌破裂口小，破裂口可被胃壁、脾臟、肝臟、大

6、網(wǎng)膜等覆蓋堵塞或病入臟器少，臨床上暫時無任何癥狀或僅有輕微的癥狀，以致當(dāng)時延誤診斷。 3.2 輔助檢查 胸部X線檢查：傷側(cè)隔肌抬高，隔面模糊，膈上出現(xiàn)囊狀陰影或多個大小不等氣液平面，縱隔向健側(cè)移位，鄰近有肺不張、液平面、胃泡影等情況要高度懷疑隔疝的可能。進(jìn)一步檢查可行消化道造影，是提高創(chuàng)傷性膈疝診斷正確率的重要方法3-4。 B型超聲、CT檢查，有助診斷。CT檢查有獨特的價值，其特異性為87%5。在急性期CT有獨特的診斷價值，同時可了解胸、腹部有無其他臟器損傷。B超可顯示疝入器官聲像，無創(chuàng)傷、可重復(fù)，適合于傷情嚴(yán)重不宜搬運的患者。 3.3 治療 隔疝的治療原則是一經(jīng)確認(rèn)，應(yīng)及早手術(shù)。膈肌由于不停

7、收縮及上下活動致其裂口不能自行愈合如病內(nèi)容物一旦發(fā)生嵌頓、絞窄，不僅隨時威脅著患者的生命，其術(shù)后病死率可高達(dá)20%或以上。應(yīng)及時施行外科手術(shù)解除梗阻，有合并傷或創(chuàng)傷性休克時，應(yīng)抗休克同時急診手術(shù)搶救。 手術(shù)路徑視病情而定，以解除對患者生命最大威脅為原則，一般的選擇原則為：(1)腹部外傷所致，考慮合并腹部臟器損傷為主，宜選腹部切口。(2)胸部外用力所致，疑有血管、肺、氣管、食管損傷或心包填塞者，宜經(jīng)胸手術(shù)。(3)經(jīng)腹操作困難者，尤其位于肝臟部位的膈肌破裂修補(bǔ)更為困難，故右側(cè)隔疝宜經(jīng)胸手術(shù)。(4)對于病程長，體內(nèi)粘連較嚴(yán)重的陳舊性隔疝應(yīng)經(jīng)胸入路。(5)胸腹腔合并多發(fā)傷宜分別切口，應(yīng)該盡量避免胸腹聯(lián)

8、合切口，不僅因切斷肋弓破壞胸廓穩(wěn)定性，術(shù)后胸廓改變影響呼吸功能及引起肋軟骨炎，且胸腹聯(lián)合切口損傷大，易造成胸腔污染。 手術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)檢查疝入胸腔的臟器有無破裂或器質(zhì)性改變，同時探查腹腔或胸腔有無其他臟器的損傷6。無論何種方式，胃腸的回納必須輕柔、緩慢，防止撕裂，必要時擴(kuò)大膈肌裂口或用肌松劑使膈肌松弛以利復(fù)位。用7號絲線8字縫合修補(bǔ)隔肌，膈肌邊緣撕脫者，可將膈肌縫到肋間肌或環(huán)繞肋骨縫合固定。 陳舊性膈疝修補(bǔ)時盡量游離粘連的膈肌、腹膜，避免修補(bǔ)時張力大而影響愈合，如有缺損較大者，可采用人工材料修補(bǔ)7。 總之，對胸腹部創(chuàng)傷患者要詳細(xì)詢問受傷情況，全面地體格檢查，根據(jù) X線、CT和臨床特征，早期確診

9、損傷器官并及時手術(shù)治療，是挽救患者生命、提高治愈率的關(guān)鍵。 【參考文獻(xiàn)】 1 吳階平，裘法祖.黃家泗外科學(xué)M.6版.北京：人民出版社，2000：1495-1497. 2 徐文懷，陳如法.危急重癥的診斷與治療M.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997：429. 3 杜德祿，李俊杰，張長江，等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療J.河北醫(yī)學(xué)雜志(新)，2005，8(4)：357-358. 4 何庚戊，邱卡友，石德光.膈肌損傷的診治體會J.臨床外科雜志，1999，7(4)：157-158. 5 金松臣，金國陽.創(chuàng)傷性膈破裂與膈疝26例的診療體會J.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(24)：44-45. 6 陶曙，馬圭.創(chuàng)傷性膈疝14例診療體會J.現(xiàn)