氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因及對(duì)策

1、氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因及對(duì)策氣管插管非計(jì)劃性拔管(UnplnnedExtubtion，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。UEX是一種護(hù)理意外。發(fā)生UEX的患者有可能由于過(guò)早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡，國(guó)外研究UEX的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%20.6%o國(guó)內(nèi)報(bào)道UEX的發(fā)生率占所有氣管插管患者的5.4%15.5%不等。UEX在各ICU均時(shí)有發(fā)生，故研究UEX的成因及預(yù)防措施有很重要的意義。非計(jì)劃性拔管的原因主要有患者，醫(yī)護(hù)及治理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各個(gè)環(huán)節(jié)有疏漏，都可導(dǎo)致UEXo因此必

2、須每個(gè)環(huán)節(jié)都引起重視?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)患者意識(shí)不清，譫妄，煩躁的狀態(tài)是拔管的高危因素。ymn等在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回憶性研究，結(jié)果顯示：發(fā)生UEX的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)比組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P年齡高齡患者UEX發(fā)生率較高，林蕾蕾認(rèn)為：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過(guò)性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為；老年患者腦功能減退，在應(yīng)激狀態(tài)下極易發(fā)生意識(shí)不清，導(dǎo)致拔管；老年患者亦存在聽(tīng)力、視力功能減退，認(rèn)知理解能力下降導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限；牙齒缺如不易固定等情況；部分老年患者依從性差，長(zhǎng)期患病，對(duì)本身疾病治療前景失去信心等，均易導(dǎo)致UEX。心理狀態(tài)趙立新等研究表明，

3、接受氣管插管的患者中最突出的心理有8種：語(yǔ)言交流障礙、焦慮、恐懼、抑郁、無(wú)望感、孤獨(dú)感、不合作、缺乏配合知識(shí)。1CU的特別醫(yī)療環(huán)境，無(wú)親屬的陪伴，患者對(duì)自身危重病情的心理承受能力差，對(duì)死亡的恐懼，管道帶來(lái)的不適，經(jīng)濟(jì)上顧慮均可能使其產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、無(wú)望等情緒，導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管的行為。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究表明，ICU590例成人氣管插管中至少50例發(fā)生過(guò)1次UEX，48例為有意拔管。舒適度王曙紅等研究表明，氣管插管機(jī)械通氣患者承受著中度不舒適，其影響因素包括口干、口渴、吸痰、溝通障礙、害怕、活動(dòng)受限，氣管插管致咽喉腫痛，焦慮、人機(jī)對(duì)抗、缺乏醫(yī)務(wù)人員交流、自由受限產(chǎn)生被操縱感，周圍環(huán)境差

4、等因素。醫(yī)護(hù)插管途徑經(jīng)口、鼻、氣管切開(kāi)發(fā)生UEX的危險(xiǎn)性遞減，經(jīng)口插管導(dǎo)致患者不舒適的程度明顯，特別是插管初不能適應(yīng)以及機(jī)械通氣尚處于適應(yīng)階段，不舒適感更明顯，插管對(duì)咽喉部刺激，口腔分泌物在咽喉部的潴留導(dǎo)致患者不適，易發(fā)生UEX。對(duì)患者的約束對(duì)患者缺乏有效的約束，危重癥患者常因呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞埽瑱C(jī)械通氣，呼吸衰竭本身缺氧或二氧化碳潴留致患者意識(shí)不清，煩躁不安，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理加重患者不配合治療，故須適當(dāng)約束。約束不牢固使患者掙脫，發(fā)生UEX。導(dǎo)管固定欠缺缺乏有效的導(dǎo)管固定。目前臨床應(yīng)用的導(dǎo)管固定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶打結(jié)法、透明貼，其中膠帶固定時(shí)由于其粘度較差，且受熱后易溶化亦

5、易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失敗。氣囊漏氣部分清醒患者可通過(guò)自身口腔的動(dòng)作將氣管插管努出；或者掙脫束縛，拔出導(dǎo)管。護(hù)理操作林蕾蕾認(rèn)為，護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)、用力過(guò)猛、患者當(dāng)時(shí)的不配合會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。此外，在對(duì)患者定時(shí)松氣囊護(hù)理過(guò)程中因操作不當(dāng)導(dǎo)致氣管插管脫出。低冷靜評(píng)分需隨時(shí)評(píng)估冷靜狀態(tài)，沒(méi)有充分、合理地使用冷靜劑是UEX發(fā)生的危險(xiǎn)因素。治理人力資源欠缺陶舜梅10對(duì)ICU5例UEX患者原因分析得出：非計(jì)劃性拔管3例發(fā)生在夜間，2例發(fā)生在中午，與護(hù)理人員不足有關(guān)。常在交接班、參與搶救其他患者，收入新患者，就餐等時(shí)段發(fā)生UEX,因這些時(shí)段常導(dǎo)

6、致短暫的人力缺乏，致使不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防UEX的發(fā)生。拔管的評(píng)估意識(shí)治理缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)。Rzek等11對(duì)SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回憶性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：18個(gè)月發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，其中5%需要再插管。由此可見(jiàn)，對(duì)插管患者有效地評(píng)估以便早拔管，減少UEX非常重要。需及時(shí)評(píng)估呼吸功能恢復(fù)狀況、自主呼吸能力和咳痰能力等情況。危重患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)脫機(jī)觀察階段亦常發(fā)生UEX，此時(shí)意識(shí)清醒，冷靜藥物停用，對(duì)咽喉不適感感知明顯。有研究表明1275%自行拔管的患者是準(zhǔn)備計(jì)劃拔管的，不適宜地延長(zhǎng)置管時(shí)間將增加UEX的風(fēng)險(xiǎn)。制度不健全，操作流程不合理，業(yè)務(wù)培訓(xùn)欠缺，高危時(shí)段缺乏應(yīng)對(duì)

7、治理等均易導(dǎo)致工作疏漏，發(fā)生UEX.危害可增加再插管的風(fēng)險(xiǎn)：1h的重置率36%57%;48h重置率37%57%;增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間；延長(zhǎng)留住ICU和住院時(shí)間；增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；發(fā)生聲門損傷，導(dǎo)致水腫、出血、急性缺氧、甚至心臟驟停導(dǎo)致患者死亡13。預(yù)防心理溝通護(hù)士應(yīng)具備推斷患者心理狀態(tài)的能力，與其建立有效的溝通方式，對(duì)于不識(shí)字或無(wú)書(shū)寫能力的患者采納圖畫板或詞組卡片；對(duì)于短期機(jī)械通氣、神志清楚的患者采取手勢(shì)法；對(duì)于清醒、雙手能活動(dòng)的患者采取用紙和筆寫字的方式進(jìn)行交流。注意與患者個(gè)體化相結(jié)合，及時(shí)識(shí)別和滿足患者的需求，從而提高患者對(duì)氣管插管的依從性，使自行拔管率降低14；

8、同時(shí)合理安排家屬探視，家屬與患者的短暫溝通，安慰均可將患者不良心理減至最輕。提供舒適度護(hù)理提供舒適護(hù)理，如保持口腔清潔濕潤(rùn)，協(xié)助采取舒適體位，妥善固定氣管導(dǎo)管及牙墊，減輕導(dǎo)管對(duì)局部的壓迫與損傷，護(hù)理操作輕柔等。同時(shí)，為患者制造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，清除或減輕因環(huán)境造成的不良刺激，提供環(huán)境支持。鐘月歡等15研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)對(duì)機(jī)械通氣患者有明顯的安撫作用，但針對(duì)不同的患者需評(píng)估其效果。插管固定傳統(tǒng)使用牙墊、寸帶固定插管。有研究者積極探究新的固定方法。李兆梅等16研究發(fā)現(xiàn)，Y型膠布無(wú)牙墊固定法即膠布縱行剪開(kāi)1/2呈Y形，整端從患者一側(cè)嘴角貼至耳垂下，剪開(kāi)端的2條膠布分別按順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚍聪蚶p繞于插管

9、12w后固定于上下唇皮膚，此法在安全、舒適及牢固性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，自鎖式氣管插管固定器及反八字雙套環(huán)固定法能有效地周定氣管插管，防止移位及脫管。溫江麗等17研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管后采納寸帶繞頭部1w后再打結(jié)固定的改進(jìn)方法，可以有效減少脫管發(fā)生，并減少局部皮膚黏膜組織的損傷，減輕患者不適感。氣囊治理常規(guī)氣囊放氣，每日測(cè)壓保持在2530cmH2O，便于護(hù)理人員觀察是否有插管滑出、松動(dòng)，及時(shí)處理隱患，預(yù)防UEX。維持氣道固定，通暢觀察有否氣道堵塞如氣道壓力增高，查找可能原因如痰液堵塞，氣管插管扭曲，移位，堵塞，支氣管痙攣，人機(jī)對(duì)抗等，便于及時(shí)處理。約束采納手套式，乒乓球拍式

10、約束上肢，胸部約束帶等固定患者。鎮(zhèn)痛、冷靜治理除疾病本身疼痛外，翻身，吸痰，更換傷口輔料等護(hù)理帶來(lái)的痛苦，因此及時(shí)止痛及護(hù)理動(dòng)作輕柔可減輕患者痛苦。對(duì)于躁動(dòng)或長(zhǎng)期留置氣管插管的患者，應(yīng)適當(dāng)使用冷靜劑，可減輕患者焦慮不安，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，防止管道意外拔出。在使用冷靜劑時(shí)應(yīng)針對(duì)藥物的種類、劑量，副作用等，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，關(guān)注冷靜評(píng)估指數(shù)，選擇最佳冷靜方案。評(píng)估加強(qiáng)拔管評(píng)估意識(shí)，及時(shí)拔除超期的氣管插管。護(hù)理人員需具備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)。老人和小兒因其缺乏適應(yīng)性、對(duì)異物刺激敏感性高，易發(fā)生UEX。也有研究表明12，冷靜水平低、昏迷指數(shù)高的患者是自行拔管的高危人群。此外，史平等18研究發(fā)現(xiàn)疾病診斷為呼吸衰竭

11、、PCHEII評(píng)分A10分、給氧濃度40%、氧合指數(shù)加強(qiáng)培訓(xùn)，制定治理方案，加強(qiáng)護(hù)患溝通，保證人力。ICU的護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專科技術(shù)培訓(xùn)，尤其應(yīng)關(guān)注低年資護(hù)士的培養(yǎng)，定期組織預(yù)防意外拔管及約束相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧。全清霞等所說(shuō)：護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，緊密觀察病情，每班記錄插管的深度。對(duì)于使用約束帶者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照約束指南執(zhí)行。對(duì)于使用冷靜劑者，護(hù)士應(yīng)緊密觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)冷靜劑的用量。同時(shí)護(hù)士需關(guān)注冷靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇最佳冷靜方案，達(dá)到理想冷靜水平12。此外，還應(yīng)培養(yǎng)護(hù)士評(píng)估拔管的能力和意識(shí)，以便提醒醫(yī)生適時(shí)拔管，減輕患者痛苦。通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行有關(guān)預(yù)防

12、導(dǎo)管意外拔除知識(shí)培訓(xùn)，能有效降低意外拔管的發(fā)生率?？茖W(xué)、合理地使用護(hù)士的人力資源，并開(kāi)展職業(yè)責(zé)任教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)緊急事情的防范及處理能力，提高護(hù)理人員的責(zé)任心。加強(qiáng)治理護(hù)理部制定有關(guān)操作流程及注意事項(xiàng)，在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程19。護(hù)理部還需制定具體的防止UEX的預(yù)案及應(yīng)急處理方案，應(yīng)有完整的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，使護(hù)士有明確的依據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)患者是否有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)。朱玲鳳等20運(yùn)用六西格瑪治理體系對(duì)氣管插管患者UEE事件進(jìn)行定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、操縱，使UEE發(fā)生率明顯降低。規(guī)范操作規(guī)程：按照護(hù)理操作規(guī)定進(jìn)行實(shí)時(shí)吸痰，口腔護(hù)理，翻身拍背，幸免管道牽拉，加強(qiáng)巡視等。加強(qiáng)護(hù)患溝通對(duì)于插管前意識(shí)狀態(tài)較好的患者，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，講明插管必要性、可能的不適以及自行拔出的危害性。讓患者有心理準(zhǔn)備。對(duì)于插管后或者脫機(jī)觀