骨科外固定技術(shù)新進展和并發(fā)癥護理

1、骨科外固定技術(shù)新進展和并發(fā)癥護理骨折治療三部曲復(fù)位固定功能鍛煉閉合復(fù)位或切開復(fù)位夾板、石膏托、支具、外固定架接骨板或釘棒主動、被動功能鍛煉常見醫(yī)學(xué)固定方式外固定牽引石膏夾板高分子繃帶高分子夾板其它醫(yī)學(xué)固定內(nèi)固定骨科固定的歷史沿革 夾板固定 （公元4世紀） 石膏固定 （200年前） 切開復(fù)位普通接骨板內(nèi)固定 （近百年） 切開復(fù)位內(nèi)固定（AO） （20世紀60年代） 外固定架的應(yīng)用（BO） （1853年、1907）AO技術(shù)的弊端: 過分追求解剖復(fù)位和堅強的固定, 而忽視了骨的生物學(xué)特性。忽視了骨折局部的應(yīng)力遮擋因素。損傷和破壞血供嚴重。（4）有一定的感染率。（5）有一定的松動和折斷率。（6）骨折病

2、發(fā)生率高: 骨折端的吸收、導(dǎo)致 骨的遲延愈合、再骨折或骨不連等骨折 病發(fā)生。（7）價錢較貴。 針對上述情況, 從20世紀90年代初開始,AO學(xué)者Gerber、Palmar等相繼提出了生物學(xué)固定( biological osteosynthesis ) 即BO系統(tǒng)的新概念。強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性, 不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境, 防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。 其主要內(nèi)容: (1)遠離骨折部位進行復(fù)位以保護骨折局部軟組織的附著。 (2)不強求骨折的解剖復(fù)位,(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折除外)。 (3)使用低彈性模量的內(nèi)固定物。 (4)減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。 BO技術(shù)進入臨床短短的幾年, 與A

3、O技術(shù)相比, 在促進骨折愈合, 降低骨延遲連接、骨不連、骨髓炎及內(nèi)固定斷裂, 減少自體骨移植的幾率等方面已顯示出其顯著的優(yōu)越性。因此, 隨著對骨生物學(xué)特性作用認識的提高,BO技術(shù)已在骨折治療中成為重要的方法。 近幾年AO系統(tǒng)國際部主席托馬斯、魯?shù)辖淌谔岢隽宋?chuàng)骨折固定術(shù)( Mimally lnvasive Osteosynthesis ) 。 特點: (1) 重視骨的生物學(xué)環(huán)境。 (2) 對骨折進行夾持或橋接固定。 (3) 不暴露骨折端。 (4) 縱向?qū)€比解剖對位更重要。他主張采用外固定架閉合復(fù)位固定。外固定的優(yōu)點(1)操作簡便, 可以閉合穿針, 也可以切開復(fù)位 穿針。(2)固定牢靠, 而且

4、可以隨時調(diào)整松緊、方向等。(3)大限度地保護骨折處的血供, 不需要剝離骨 膜, 因此, 骨骼內(nèi)外血供均不破壞。(4)避免異物刺激。(5)減少感染機會。(6)避免了遮擋因素, 可以隨時調(diào)整骨折間隙, 使其保持生物學(xué)的接觸。(7)早期活動關(guān)節(jié), 功能影響小。(8)避免再次手術(shù)取內(nèi)固定物。(9)價錢便宜。(10)種類繁多, 可以靈活選用。外固定的缺點(1)骨折可能達不到解剖對位, 尤其關(guān)節(jié)處骨 折不適宜。(2)股骨干由于強大的內(nèi)收肌力有時單臂的固 定架可能出現(xiàn)錯位、彎曲、折斷等。但采 用多條穿針或半環(huán)式固定等, 即可克服。(3)穿針處可能有小的感染。(4)也有一定的不愈合率。(5)需要不定時觀察調(diào)整

5、。骨折固定選擇原則(1)固定穩(wěn)妥。(2)符合生物學(xué)固定, 有利于骨折愈合。(3)減少手術(shù)次數(shù)。(4)損傷小。(5)破壞血供少。(6)材料優(yōu)質(zhì)。(7)價格經(jīng)濟。(8)病人意愿。骨科外固定分類臨時急救固定材料夾板固定 石膏外固定 牽引 支具 套具 外固定器 骨科外固定分類依據(jù)外固定材料固定范圍的大小侵入組織與否與骨骼接觸的方式固定強度固定時間固定后動力學(xué)一、按外固定材料分類 (1)布革類 主要有黏膠布固定、連衣襪套、Putti枕、彈力骨盆兜、彈力護踝套具、彈力褲、沙袋、腰圍、脊柱兜帶、網(wǎng)狀牽引指套、頜枕牽引帶和骨盆牽引帶等。 (2)竹木類 主要有小夾板、腰圍和木制支具，另外還有一些現(xiàn)場急救時采用的

6、臨時固定材料，如扁擔(dān)、竹竿、木棍、木板及手杖等。 (3)石膏類 主要有頭頸胸石膏、石膏背心、石膏短褲、石膏床、石膏托、石膏夾板及管型石膏等。 (4)有機復(fù)合材料類 有高分子可塑性外固定夾板、高分子繃帶等。 易建聯(lián)在美國傷后使用高分子夾板 (5)金屬類 主要有鐵絲扶模、外展架、金屬支具、金屬牽引架、抓髕器、外固定器和骨延長器等，另外還有一些現(xiàn)場急救采用的鐵棍和雨傘等臨時固定器件。 （6）混合類 由木材、高分子材料、金屬部件共同組成，如支具等。二、按外固定范圍分類 (1)不跨關(guān)節(jié)固定 固定范圍不超出骨折鄰近關(guān)節(jié)，如小夾板、抓髕器、外固定器和骨延長器等。 (2)跨關(guān)節(jié)固定 跨單個關(guān)節(jié)固定 跨二個關(guān)節(jié)

7、固定 跨多個關(guān)節(jié)固定 跨單關(guān)節(jié)固定 固定范圍僅跨越一個關(guān)節(jié)并使該關(guān)節(jié)的活動范圍有所減小，如超肩小夾板、超肘小夾板、超踝小夾板、鐵絲扶模、小腿石膏、前臂石膏、支具、布類套具和跨關(guān)節(jié)外固定器等。 跨二關(guān)節(jié)固定 固定范圍跨越兩個關(guān)節(jié)并使這兩個關(guān)節(jié)的活動范圍有所減小，如長腿石膏、鐵絲扶模、外展架、支具和跨關(guān)節(jié)外固定器等。 跨多關(guān)節(jié)固定 固定范圍跨越3個或3個以上的關(guān)節(jié)并使這些關(guān)節(jié)的活動范圍有所減小，如髖人字石膏、石膏背心、小兒蛙式石膏、頭頸胸石膏和多節(jié)段組合式外固定器等。三、按外固定侵入組織與否分類 (1)無創(chuàng)傷性固定 在實施外固定時不侵入組織，僅僅在身體外面進行的固定，如小夾板、鐵絲扶模、石膏、支具

8、、布類套具、外展架、皮膚牽引和兜帶牽引等。 (2)微創(chuàng)性固定 在實施外固定時僅借助固定針侵入組織，而大部分固定器件是在身體外面進行固定，如骨牽引、抓髕器、骨延長器和外固定器等。 (3)混合式固定 有些不穩(wěn)定性骨折如粉碎性骨折，在行外固定器固定后骨折端仍不穩(wěn)定，需短時期內(nèi)在肢體外側(cè)加用鐵絲扶?；蚴嗤休o助固定，一般4周后可拆除這些輔助外固定。四、按外固定與骨骼接觸的方式分類 (1)間接固定 外固定材料通過皮膚、肌肉等軟組織傳導(dǎo)作用力，對骨骼起間接固定作用，如小夾板、鐵絲扶模、石膏、支具、布類套具、外展架和兜帶牽引等屬于間接固定。(2)直接固定外固定不是借助皮膚、肌肉等軟組織傳導(dǎo)作用力，而是直接作

9、用于骨骼起直接固定作用，抓髕器、外固定器和骨延長器屬于此類。 (3)混合固定 部分直接固定與間接固定結(jié)合應(yīng)用，療效很好，如跟骨骨折斯氏針插入撬撥復(fù)位后，用管型石膏外固定維持復(fù)位后的體位，周后拔出斯氏針。五、按外固定的固定強度分類 (1)相對固定 此類固定僅起部分限制和縮小關(guān)節(jié)活動范圍的作用，多為黏膠布、支具和布類套具等用于關(guān)節(jié)軟組織扭挫傷的固定治療，以及鐵絲扶模固定防止病理性骨折等。 (2)絕對固定 對復(fù)位后的骨折等的固定應(yīng)選擇可靠、穩(wěn)定的固定，防止骨折再移位。六、按外固定的固定時間分類 (1)臨時固定在外傷病人的急救和現(xiàn)場處理時，先用簡單而有效的方法（如扁擔(dān)、木棍、木板、竹竿、鐵棍、氣囊、沙

10、袋、雨傘及手杖等）進行固定，并安全而迅速地送到附近醫(yī)院，以便獲得妥善治療。有些骨折在手術(shù)前采取的短期的外固定也屬于臨時外固定。 (2)持續(xù)固定 一直固定到骨折基本愈合或軟組織扭傷痊愈的外固定方法，固定時間一般至少在個月左右。一般用于骨折復(fù)位后、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后、軟組織損傷吻合術(shù)后等。七、按外固定動態(tài)分類 (1)靜止型固定此種外固定只起固定作用，無牽伸、壓縮或矯形作用。 (2)動力型固定 動力牽伸型 動力壓縮型 矯形型固定 動力牽伸型固定 在固定的同時，尚起著持續(xù)牽伸的作用，或進行牽伸性固定，多用于頸椎骨折的牽伸固定和長管骨粉碎性骨折的牽伸性固定。 動力壓縮型固定 在固定的同時對骨折端進行靠攏加壓

11、，可預(yù)防和治療骨折延遲愈合及骨折不愈合。 矯形型固定 在固定的同時，持續(xù)施加矯形力量，對畸形進行逐漸緩慢的矯形作用，預(yù)防和矯治骨折移位。常用外固定的對比第一代夾板：樹皮第二代夾板：專用木質(zhì)夾板第三代夾板：石膏夾板第四代夾板：高分子繃帶夾板第五代夾板：高分子可塑性材料夾板 高分子可塑性外固定夾板傳統(tǒng)的木質(zhì)夾板操作簡單操作麻煩便于塑形不能塑形不易松動易松動患處透氣透氣稍差可以做超關(guān)節(jié)固定最多只能固定一個關(guān)節(jié)固定范圍廣泛只適用于四肢骨折術(shù)前、術(shù)后均可使用適用于術(shù)前防水不防水可反復(fù)塑形使用不能 高分子可塑性外固定夾板傳統(tǒng)的石膏繃帶操作簡單操作麻煩干凈、衛(wèi)生不干凈、有粉塵操作時間短，只需5-8分鐘操作時

12、間長，一般30分鐘以上患處透氣、舒適不透氣、不舒服夾板薄，病人穿衣沒影響石膏繃帶厚，病人無法穿衣患部可重新調(diào)整固定無法調(diào)整能透X光不能透X光拆卸簡單，只需剪開紗布繃帶須用石膏電鋸切開、拆卸煩瑣是最新一代的升級產(chǎn)品是老一代的傳統(tǒng)產(chǎn)品 醫(yī)用高分子夾板高分子繃帶不粘手，操作簡單粘手，操作時須戴手套固化后患處透氣、舒適透氣性較差不怕水，拆封后用剩的仍然可以使用；操作時間足夠長 易吸潮：拆封后必須馬上使用；常來不及使用就已硬化 可重新調(diào)整固定，松緊易控?zé)o法調(diào)整，松緊難控拆卸簡單，只需剪開紗布繃帶用石膏電鋸切開、拆卸煩瑣骨科外固定器的應(yīng)用 骨外固定是治療骨折的一種方法，其特點是通過在骨折的近心與遠心骨段經(jīng)

13、皮穿放鋼針(pins)，再用連接桿（connectors）與固定夾（clamps）把裸露在皮膚外的針端彼此連接起來，構(gòu)成一個新的空間力學(xué)穩(wěn)定體系，以固定骨折。 骨外固定器發(fā)展簡史1、固定骨折與軟組織彈性延展的階段 2、生物學(xué)原理(張力-應(yīng)力法則)指導(dǎo)下的組 織再生管理治療階段 3、計算機數(shù)字化與空間結(jié)構(gòu)智能化階段4、“骨科自然重建理念”的形成與“下肢形態(tài) 與功能重建”的臨床應(yīng)用階段骨外固定的適應(yīng)證及禁忌證1、開放性、傷口感染的骨折伴有廣泛的軟組織 傷、傷口污染嚴重及難以徹底清創(chuàng)的開放性 骨折、傷口已感染的骨折、燒傷合并骨折。2、傷情嚴重、復(fù)雜的骨折多發(fā)傷骨折，需多次 搬動（輸送）的戰(zhàn)傷骨折以及

14、批量傷員的骨 折，開放性骨盆骨折等。3、其他方法難以穩(wěn)定的骨折如嚴重粉碎性的骨 干骨折，嚴重粉碎的關(guān)節(jié)骨折，骨質(zhì)疏松性 骨折。4、斷肢再植術(shù)及伴有血管神經(jīng)損傷需修復(fù)或 重建的骨折以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、 游離帶血管蒂肌皮瓣移植等修復(fù)性手術(shù)。5、長骨畸形愈合，骨不連、骨缺損、感染性 骨不連或骨缺損，外傷性肢體短縮等。6、膝關(guān)節(jié)伸直位僵直，外傷性足下垂等。骨外固定架的禁忌證1、傷肢有廣泛的皮膚病。2、因年齡及其他因素不能配合術(shù)后管理者。骨外固定器的配置外固定器的基本配置有三部分：1、鋼針2、固定夾或連接環(huán)3、連桿 1、鋼針穿針基本原則：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）鋼針進、出口處的皮膚與深筋

15、膜要用尖 刀片切開，切口大小是所用鋼針直徑的 一倍，針孔處皮膚應(yīng)無張力。（3）避免用高速動力鉆，以免熱損傷。（4）鋼針應(yīng)在骨的最大直徑處穿入。（5）單平面骨外固定。（1）鋼針的穿入深度 要穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)穿針 固定半針盡量通過骨骼中心 粉碎性骨折要盡量將碎骨塊固定到主骨上（2）鋼針的選擇 鋼針的種類包括半針（穿越一側(cè)軟組織）和全針（穿越兩側(cè)軟組織）。半針頭部根據(jù)螺紋的有無和長度分有或無螺紋和全螺紋、半螺紋幾種。全針與半針的選擇 骨干部位皮質(zhì)骨堅硬，抗應(yīng)變能力強，肌肉豐厚，使用半針可以避免穿越過多的軟組織，減少血管和神經(jīng)損傷的概率，降低針孔感染率，同時不會影響固定強度。松質(zhì)骨多在骨端，多數(shù)部位肌肉

16、較少，解剖的優(yōu)勢利于我們在骨端選擇全針（如膝、踝、腕、肘周圍）可免除穿越過多軟組織之慮。鋼針尖形狀的選擇 扁尖形狀的全針當(dāng)針尖穿過骨骼后，所產(chǎn) 生的骨孔大于鋼針直徑，容易產(chǎn)生鋼針?biāo)?動。所以主張使用三棱針尖的全針。 使用有螺紋的半針，因為近側(cè)骨皮質(zhì)的針 骨交界處對鋼針的應(yīng)力最大,因而選擇或 使用鋼針時螺紋與針柄的交界點絕不應(yīng)該 位于針骨交界處。 使用無螺紋半針，一定要互成角度穿針， 這樣可以防止半針的拔出和穿進。 鋼針直徑的選擇 鋼針直徑不應(yīng)大于骨直徑的20%。 在同一患者、相同情況、相同部位，選用半針固定時，半針的直徑比全針要大。固定針的半徑與其抗彎曲及抗扭轉(zhuǎn)力呈四次方關(guān)系。例如6mm固定針

17、（半徑為3mm）的彎曲和扭轉(zhuǎn)剛度比4mm固定針（半徑為2mm）高倍。但是，使用過粗的固定針會使應(yīng)力增加并降低骨的強度，造成醫(yī)源性骨折。（3）鋼針的分布 基本原則：應(yīng)用最細、最少的鋼針，選擇合理的位置，實施多向、多點、多平面穿針。鋼針的數(shù)量為了形成最大的約束力矩，在一個骨段必須在不同平面使用至少兩枚鋼針固定。 鋼針的距離（穿針?biāo)矫娴木嚯x） 同一骨段上的鋼針距離越遠越好，但近關(guān)節(jié)端者最好不進入關(guān)節(jié)，近骨折線者距骨折線2cm為佳；感染性骨折距感染灶cm以上為佳。 穿針的方向同一骨段上的固定針?biāo)矫嫔希山?5-90度為宜。半針與骨干軸線有一個小的成角（5），且關(guān)節(jié)端朝向關(guān)節(jié)側(cè)、骨折線處針尾朝向骨折

18、端為宜。 跨關(guān)節(jié)固定時，可以把關(guān)節(jié)看作骨折線，跨越關(guān)節(jié)的穿針分布與骨折固定相同。 鉆頭的選擇鉆頭的直徑要比鋼針直徑小，這樣有利于鋼針在近側(cè)骨皮質(zhì)的放射狀預(yù)載，而不會引起周圍皮質(zhì)的微骨折。 2、固定夾或連接環(huán) 鋼針與連桿的連接方式可基本分為兩類： 簡單連接 組架連接3、連桿外固定架的空間構(gòu)成：4種。 根據(jù)導(dǎo)針是否穿過肢體分為單邊和雙邊。 根據(jù)架體的不同組合分為單平面和多平面。環(huán)形外固定架是組架式外固定架的一種改良形式。其特點是將克氏針預(yù)先施以張力后再與環(huán)形夾鉗及連桿相連。AO組織在90年代發(fā)明一種無針外固定架（Pinless Fixator）。其C形夾鉗固定于骨皮質(zhì)而不穿過髓腔。優(yōu)點是組織創(chuàng)傷小

19、，感染率低。但其固定的牢固強 度只有傳統(tǒng)外固定架的30%。故難以作為最終的治療 手段。主要應(yīng)用于嚴重開放骨折。在肢體傷口污染 嚴重而無法行任何內(nèi)固定時將骨折臨時固定，以維 持長度和軸線。 1、針道感染 外固定架針道感染的嚴重程度通常采用Melendez，Colon提出的6級分型方法：1級：針道周圍皮膚輕度發(fā)紅，沒有或僅有少量滲出。此時主要是軟組織反應(yīng)而非真正感染。但可能是感染前期。一定要保持針道清潔，以免進一步發(fā)生感染。2級：單個針道周圍明顯皮膚發(fā)紅，明顯滲出，明顯壓痛和病人自覺疼痛。此時應(yīng)予口服抗菌素治療，并行滲出液細菌培養(yǎng)。3級：癥狀，體征2級，但口服抗菌素?zé)o效，必要時酌情考慮更換固定針的

20、位置，但外固定架可以保留。4級：多個針道出現(xiàn)3級癥狀，體征。此時應(yīng)全部去除外固定架。5級：感染波及骨組織。X線表現(xiàn)骨骼感染征象。6級：去除外固定架后針道愈合，但周圍軟組織破潰，滲出。X線表現(xiàn)明顯骨髓炎征象。七、骨外固定的并發(fā)癥注意事項： 術(shù)中及術(shù)后要注意： 1.皮膚切口要足夠大，以利于引流。 2.鉆孔和擰入固定針時一定要用軟組織保護套筒，以免軟組織損傷。 3.術(shù)后活動肢體，檢查針道周圍皮膚是否存在張力。必要時擴大切口減張。術(shù)后24-48小時內(nèi)一般會有出血滲出。要保持針道清潔。用干凈敷料一天1-2次換藥。干燥的血痂必需去除。 針孔護理： 鋼針周圍皮膚形成的纖維性包裹，對防止針道感染有重要意義。護

21、理過程中，切忌把纖維性包裹當(dāng)做一般痂皮撕掉。在針孔皮膚清潔、干燥的情況下，只需用一滴管吸取酒精或碘伏溶液滴在針孔皮膚周圍即可。2、骨折延遲愈合與骨不愈合 防治方法：盡量使骨折達到解剖復(fù)位，并選擇力學(xué)性良好的外固定器。防止固定強度不足的同時也應(yīng)避免長期過分堅強的固定。施力需合理，對骨缺損施牽伸力、粉碎性骨折施中和力、橫斷骨折施加壓力。3、皮膚壓迫壞死 連接桿與皮膚直接的距離應(yīng)大于2cm。4、神經(jīng)與血管損傷 在危險區(qū)內(nèi)盡可能使用半針。 做皮膚切口時，手術(shù)刀的平面需與神經(jīng)、血管走行方向平行刺入。5、鋼針折斷 避免某一鋼針應(yīng)力集中。 固定細鋼針的緊固拉力要適中。6、針道骨折 鋼針直徑不應(yīng)大于骨直徑的20%。7、關(guān)節(jié)功能障礙穿針時必須置上下關(guān)節(jié)于中立位或功能位。正確選擇進針點，穿針點盡可能選擇在肌間隙術(shù)后盡早進行被動與主動功能鍛煉。骨折愈合后及時拆除外固定器。常用骨外固定器1、Ilizarov外固定器2、單側(cè)外固定器3、組合式外固定器 1、Ilizarov外固定器 加夫里爾.阿布拉莫維奇.伊里扎洛夫(Ilizarov)（1）Ilizarov外固定器基本構(gòu)件（2）基