顱腦損傷護理查房-PPT課件

1、顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)護理配合查房 手術(shù)室-肖顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù) 手術(shù)護理配合查房 時 間：2015年4月 日 時地 點：查房科室: 手術(shù)室 主 持 人:主刀醫(yī)生：洗手護士：巡回護士：參加人員: 護士長、護理骨干、實習同學查房目錄查房目的、意義概述、適應(yīng)癥、禁忌癥病史匯報護理問題（護理診斷）護理目標護理措施護理評估及術(shù)后小結(jié)護理體會術(shù)后回訪及健康指導知識延伸查房目的1.掌握該手術(shù)前、中、后的護理問題（護理診斷）、護理目標、護理措施。 2.熟悉術(shù)后恢復期的健康宣教 。3.了解顱腦外傷患者觀察重點及護理要點。 查房意義1、力求提高搶救及手術(shù)配合的預見性2、充分做好術(shù)前準備，減少

2、二次損傷因素3、挽救生命，提高生存質(zhì)量。一、概述 顱內(nèi)血腫由于血腫直接壓迫腦組織，常引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱內(nèi)壓增高的病理改變，若未及時處理，可導致腦疝危及生命，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理可在很大程度上改善預后。二、適應(yīng)癥 1.CT診斷明確，并有顱內(nèi)壓增高或局灶癥狀明顯者。2.清除硬腦膜下或硬腦膜外血腫后顱內(nèi)壓仍高，腦向外膨出或腦皮質(zhì)有局限性挫傷，觸診有波動者。3.血腫位于重要功能區(qū)深部，經(jīng)穿刺吸引后，血腫不見減少，顱內(nèi)壓增高不見改善者。三、禁忌癥1.單純型腦內(nèi)血腫，血腫量較小，且無顱內(nèi)壓增高或僅輕度增高者。2.經(jīng)穿刺吸引后，血腫已縮小不再擴大，顱內(nèi)壓增高已見改善者。病史匯報 患

3、者，xxx，男性，51歲，住院號：111749，于2015年4月2日08時20分車禍傷，致右耳溢血，失語、意識不清，無偏癱、抽搐，其他病史不詳。由120送我院急診科，立即行頭顱CT示：“顱腦損傷”，遂收入我院神經(jīng)外科。1、入院查體：T 36.8OC，P 65次/分，R 21次/分，Bp119/78mmHg；2、?？魄闆r：意識模糊，昏睡狀，不能言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm ，對光反射靈敏，聽力障礙，雙唇腫脹、淤血，頸抗（+），四肢肌張力減低，肌力，雙下肢多處擦傷，左小腿中段瘀腫，未捫及骨擦音，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在， GCS評分11分 。3、初步診斷：中醫(yī)診斷：頭部內(nèi)傷 淤阻腦絡(luò) 西醫(yī)診斷：

4、1、左顳葉腦挫傷 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫 4、顱底骨折并右耳血漏 5、左小腿損傷：骨折？ 立即予以完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準備，于2015年4月2日10時01分接入手術(shù)室，在全麻插管及體位安放好后于10時45分行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)歷時4 小時，14時手術(shù)結(jié)束，拔管后送入復蘇室觀察，患者生命體征平穩(wěn)后，由麻醉護士和工人安全送回病房。我怎么了？病史匯報 我怎么了？輔助檢查：頭顱CT示： 1、左側(cè)額顳頂部硬膜下薄層血腫，厚度約0.7vm。腦中線結(jié)構(gòu)未見明顯偏移。 2、蛛網(wǎng)膜下腔積血。腦實質(zhì)腫脹。 3、左側(cè)顳葉實質(zhì)密度稍混雜，腦挫傷？ 4、右側(cè)額顳頂硬膜下薄層積液

5、。心電圖：正常血 液： 血常規(guī)、凝血、肝腎功、電解質(zhì)等檢查均無明顯異常其它:患者家屬自訴，病史不詳輸血前檢查：未知為什么呢？護理問題（1）清理呼吸道無效：與損傷后意識不清有關(guān)（2）有體液不足的危險：與出血、嘔吐有關(guān)（3）有二次腦損傷的危險：與顱內(nèi)壓增高、腦脊液 漏、感染有關(guān)（4）手術(shù)用物供應(yīng)不及時：與手術(shù)緊急，?？茦I(yè)務(wù)不熟練有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：皮膚受損的危險護理目標（1）保持呼吸道通暢（2）維持有效體液循環(huán)血壓（3）嚴密觀察病情，嚴格無菌操作，準確及時給藥，避免出現(xiàn)二次腦損傷（4）掌握該手術(shù)特征，備齊用物（5）保持皮膚完整性防患于未然！充足的術(shù)前評估?。ㄒ唬┣謇砗粑罒o效/低效護理措施：保持

6、呼吸道暢通和供氧 1、患者進入手術(shù)間后立即予以面罩給氧，視病情調(diào)節(jié)流量。2、密切觀察生命體征和血氧飽和度，血氧飽和度保持95%以上。3、備好吸引裝置，及時吸出患者呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物，防止誤吸入氣管。 4、 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化。 5、術(shù)后保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。護理措施-調(diào)整輸液量和輸液速度： （1）患者進入室后迅速建立多個有效靜脈通路；（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。 （3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。 （4）快速輸液時，注意觀察，防止肺水腫和心衰的發(fā)。 （5）準確記錄24小時出入液量，以調(diào)整輸入量。 （二）體液不足的危險建立多個 有效

7、靜脈通道（三）有二次腦損傷的危險：與顱內(nèi)壓增高、腦脊 液漏、感染有關(guān) 護理措施：保護腦組織，減少術(shù)中出血，減少二次腦損傷因素1、洗手護士接到通知立即就位，備好手術(shù)用物，提前洗手整理無菌臺。2、術(shù)中保持手術(shù)野清晰，3、取下骨瓣后用生理鹽水250ml+慶大霉素8萬單位浸泡。4、洗手護士準確判斷手術(shù)進程，傳遞手術(shù)器械輕、穩(wěn)、準。5、嚴格無菌操作器械傳遞穩(wěn)、準、輕一手接一手遞（三）有二次腦損傷的危險：與顱內(nèi)壓增高、腦脊液 漏、感染有關(guān)護理措施：保護腦組織，減少術(shù)中出血，減少二次腦損傷因素 5、 對暴露的腦組織要用生理鹽水棉片覆蓋，以吸出血腫和沖洗液，減少 對腦組織損害。6、備好止血材料，覆蓋血腫腔及手

8、術(shù)創(chuàng)面。7、協(xié)助術(shù)者徹底止血、縫合硬膜，放置腦室引流管12根。（四）術(shù)中用物供應(yīng)不及時護理措施：掌握該手術(shù)的流程及配合工作1、熟知該手術(shù)所需器械、儀器設(shè)備，掌握正確操作流程及參數(shù)，熟練?？婆浜弦c2、根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)無影燈方位，必要時準備側(cè)燈以保證良好視野，利于手術(shù)進3、掌握科內(nèi)止血藥物及材料4、掌握特殊耗材的保管及使用方法（五）潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損護理措施：體位舒適、安全、無副損傷（1）搬運病人采用多人搬運法或過床器，防止頭頸扭曲；保護患處。（2）合理擺放體位 ：舒適、安全、無副損傷、充分暴露手術(shù)野便于術(shù)者操作；（3）保護骨突處，確保身體各部均不受壓迫及神經(jīng)過度牽拉，同時檢查各管路是否

9、在位、通暢。（4）防止術(shù)中壓傷及電擊傷（5）術(shù)前告知，必要時申報難免壓瘡皮膚神經(jīng)肌肉損傷 體 位 強迫性體位持續(xù)時間長術(shù)中移動受壓點a熟知擺放要點b雙倍保護c術(shù)前告知d申報難免壓瘡術(shù)后評估及護理小結(jié) 此手術(shù)歷時4小時,術(shù)中順利，術(shù)畢留置腦室引流管,左足背有靜脈留置針并持續(xù)滴入復方氯化鈉為防止術(shù)中低體溫，預防感染，術(shù)中每2h監(jiān)測患者體溫，術(shù)中靜脈用液體均為熱液體，并注意術(shù)中患者保暖。術(shù)畢于14:00轉(zhuǎn)入復蘇室觀察于15：00由麻醉護士與工人共同將病人送回病房，詳細與病房護士交接病人情況，生命體征、輸液量，引流管、尿管情況、皮膚情況及注意事項等，雙方核對無誤后在交接單上簽名。經(jīng)過我們對患者進行一系

10、列的有效護理及配合，完成該患者的預期護理目標，在我科未發(fā)生任何并發(fā)癥。我科將在術(shù)后2日深入病房進行回訪，了解患者術(shù)后傷口恢復情況，做相關(guān)的健康指導；收集患者對手術(shù)室的意見和建議，從而將手術(shù)室的護理工作盡力做好。術(shù)后回訪及健康指導 1、術(shù)后兩日回訪患者，臥床休息，體溫正常，心電監(jiān)測示：生命體征平穩(wěn)2、 患者手術(shù)中為平臥位，我們在術(shù)后回訪時未發(fā)現(xiàn)護理并發(fā)癥 3、查看傷口敷料干燥，無滲血、滲液。4、 觀察患者引流管、尿管時，各管道通暢。5. 患者及家屬對手術(shù)室環(huán)境溫度，醫(yī)護人員的態(tài)度、操作技術(shù)滿意，無意見、建議。術(shù)后回訪及健康指導1、 保證安全，防止墜床。2、 保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入；3、 嚴

11、密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報4、 監(jiān)測、控制血壓，保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流不足5、嚴密觀察引流液的性狀、顏色、量6、 觀察有無并發(fā)癥：顱內(nèi)出血7、 生命體征平穩(wěn)后抬高床頭30，以改善靜脈回流和降低顱內(nèi)壓，頭部應(yīng)處于中間位 置，避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)8、 臥床休息，指導與協(xié)助主動和被動活動患側(cè)肢體；昏迷患者每2小時翻身、拍背9、保持肢體功能位置，防止足下垂。 做好全身清潔，預防感染。做好患者及家屬的心理護理。10、 注意保暖 ：不宜用熱水袋 護理體會我們認識到重型顱腦損傷患者起病急，顱內(nèi)壓短時間內(nèi)可急劇升高形成腦疝，治療難度大，預后差，病死率和致殘率增加，因此我們重視該手術(shù)。該

12、手術(shù)緊急、復雜，術(shù)者、麻醉師、護士三方需密切配合，尤其是手術(shù)室護士需具備良好的心理素質(zhì)、高度責任心和嫻熟的護理技術(shù)，并具備一定的應(yīng)急和快速反應(yīng)能力，熟悉和掌握手術(shù)方法、程序、步驟，在最短的時間內(nèi)備齊所需用物，及時有效配合，盡快開顱降低顱內(nèi)壓。術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生同步進行、默契配合，遇事鎮(zhèn)定、急中求穩(wěn)，嚴格查對制度、嚴格無菌操作規(guī)程，注重細節(jié)，時刻自查知識延伸： 一、腦室引流管護理嚴格無菌操作引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離1015cm 。注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓降低。4. 控制腦脊液引流量，每日不超過500ml為宜。注意觀察腦脊液性質(zhì)：術(shù)后引流一般為淡紅色腦脊液，若有新鮮出血、無腦脊液引出

13、、頭皮引流管處腦脊液漏等應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。有新鮮血液流出提示腦室內(nèi)出血，若為混濁液流出則提示感染，異常時應(yīng)作相應(yīng)處理。7. 引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲、折疊成角。8. 每日定時更換引流袋，記引流量，更換時 夾管防止腦脊液逆流。9. 引流管一般不超過57天，開顱術(shù)后不超過34天，拔管前試行夾管試驗，抬高引流管，觀察有無顱內(nèi)壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)縫合以免引起顱內(nèi)感染。 二、麻醉復蘇護理1、拔管患者由手術(shù)室工人和麻醉醫(yī)師用推車推入復蘇室，麻醉護士與麻醉醫(yī)師共同交接病人2、入室后立即行心電監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，必要時進行呼吸支持，合理約束患者，注意保暖。3、嚴密觀察患者生命體征并記錄4、患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，達到出室標準后，由手術(shù)室工人及麻醉護士共同送患者回病房，并與病房護士進行床旁交接班。學 習 謝謝聆聽！正確使用和擦拭雙極夾厚紗布擦擰擦用刀片刮28 蛇牌電刀腦外動力系統(tǒng)是否熟知你今天的