-自發(fā)性氣胸的胸腔鏡治療-PPT課件

1、 自發(fā)性氣胸的胸腔鏡治療胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓029049kPa（35cmH2O）。當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（pneumothorax）。 按病因分類（一）醫(yī)源性氣胸 在頸、胸部為診斷、治療所進(jìn)行的各項(xiàng)侵入性操作損傷臟層胸膜和肺組織所引起（二）外傷性氣胸 胸部銳器刺傷、槍彈的穿透傷或嚴(yán)重?cái)D壓傷等各種外傷 （三）自發(fā)性氣胸 1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸 (primary spontaneous pneumothorax .PSP) 2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 (Secondary

2、Spotaneous pneumothorax, SSP) 自發(fā)性氣胸的病因 （1）小兒自發(fā)性氣胸多為終末小支氣管先天性囊腫破裂導(dǎo)致。（2）年輕人自發(fā)性氣胸多為胸膜下肺大皰破裂所致，胸膜下肺大皰的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，或某些非特異性炎癥造成的瘢痕有關(guān)，而胸部常規(guī)X線檢查常無明顯病變。（3）中老年人自發(fā)性氣胸多以肺氣腫肺大皰破裂所致，肺氣腫引起的肺大皰常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘等并發(fā)的阻塞性肺氣腫，亦見于肺廣泛纖維化并代償性肺氣腫患者。大皰的形成是肺泡過度充氣，泡壁破裂融合而形成。 （4）從高氣壓環(huán)境突然進(jìn)入低氣壓的環(huán)境，如潛水，航空無防護(hù)措施。（5）部分病人原因不明。（6）誘

3、發(fā)因素有迸氣用力提取重物，劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏、大笑、刺激性氣味引起嗆咳(如炒辣椒時(shí))。 自發(fā)性氣胸分類1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)是指患者沒有已知的肺部疾病，自發(fā)形成氣胸。多見于男性，男女比例6：1，大多發(fā)生于胸膜下的大皰破裂，瘦長人較為常見。Wirhers認(rèn)為原因在于瘦長人肺組織的快速生長引起肺局部缺血而形成肺尖部肺大皰，而相對肺尖傳導(dǎo)的壓力高，使擴(kuò)張的肺泡破裂而致。2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(SSP)是指臨床或X線證據(jù)表明患者有肺部疾病。大多數(shù)發(fā)生于45歲以上男性，常伴有COPD或肺大皰，腫瘤，感染，月經(jīng)性等。自發(fā)性氣胸的分期期 肺部正常，沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰。30%-40%的自發(fā)性氣胸屬于此期。

4、期沒有肺大皰，但肺與胸膜有粘連，表明以往發(fā)生過氣胸。12%-15%的患者屬于此類。期可以發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm的肺大皰，28%-41%的患者屬于此期。期有多發(fā)的，直徑2cm的肺大皰，此期占自發(fā)性氣胸患者的17%-29%。肺大皰的大小往往與年齡有關(guān)，大部分期患者，年齡均大于40歲。 原發(fā)性自發(fā)性氣胸目前認(rèn)為，原發(fā)性氣胸主要由于肺大皰引起。小肺大皰（bleb）指直徑小于2cm的胸膜下積氣，包裹在臟層胸膜中，由肺泡破裂而產(chǎn)生。常見于上葉的肺尖部及下葉背段的尖部。與正常的肺實(shí)質(zhì)有明顯的分界，通過狹窄的頸部與肺相交通。肺大皰（bullae）更大，含氣體更多，可伴有各種類型的肺氣腫，也可發(fā)生于正常肺。 Def

5、inition of bleb and bullaeA bleb is defined as a subpleural collection of air within layers of visceral pleura as a result of a ruptured alveolus.Bullae are defined as air-filled spaces within the lung parenchyma that form as a result of deterioration of alveolar tissue. Definition of pulmonary bull

6、a 病理形態(tài)分型型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。 診斷病史 可有多次氣胸發(fā)作的病史臨床表現(xiàn) 常有咳嗽、提重、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，常位

7、于氣胸同側(cè)的突發(fā)胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳 查體 氣胸在30以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。 X線片、胸片 治療（一）一般療法 適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20以下，不伴有呼吸困難者。如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。 （二）排氣療法 適于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸 。1氣胸穿刺抽氣法 2胸腔閉式引流術(shù) （三）胸膜粘連術(shù) 經(jīng)上述處理無效或復(fù)發(fā)性氣胸，在估計(jì)無明顯胸膜增厚或阻塞性肺不張，肺能完全復(fù)張前提下，經(jīng)胸腔插管或胸腔鏡，注入或噴撒化學(xué)粘連劑（滑石粉、四環(huán)素等），生物刺激劑（支氣管炎菌苗、卡

8、介苗及鏈球菌激酶），使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥。 （四）胸腔鏡下治療氣胸 目前認(rèn)為尋找氣胸病因、指導(dǎo)選擇合理治療方法，胸腔鏡檢最為理想。 （五）剖胸手術(shù) Indications of surgery in primary spontaneous pneumothoraxEarly complications Prolonged air leak None-expansion of the lung Bilaterality Hemothorax Tension Complete pneumothoraxPotential hazards Occupational hazard Absence of

9、medical facilities in isolated areas Associated single large bulla Psychological Second episode Ipsilateral recurrence Contralateral recurrence after a first pneumothorax原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)癥早期并發(fā)癥 持續(xù)肺漏氣 肺完全塌陷 雙側(cè)氣胸 血胸，胸腔積血 壓力 完全性氣胸？潛在危險(xiǎn) 職業(yè)危險(xiǎn) 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療設(shè)備缺乏 伴有單個(gè)巨大型肺大皰 心理因素二次復(fù)發(fā) 同側(cè)的再次復(fù)發(fā) 首次氣胸后的對側(cè)復(fù)發(fā)歷史回顧過去很長一段時(shí)間內(nèi)，對自發(fā)性氣

10、胸的治療僅僅是臥床休息幾周。19世紀(jì)末出現(xiàn)了經(jīng)肋間胸腔閉式引流術(shù)，直到20世紀(jì)50年代逐漸被普遍接受。60年代明確提出胸腔閉式引流術(shù)是首次自發(fā)性氣胸的首選治療方法。1928年Lockwood提出氣胸有可能通過外科手術(shù)治療。1937年Bigger完成了第一例開胸切除肺大皰治療自發(fā)性氣胸。1941年Churchill進(jìn)行了紗布胸膜摩擦術(shù)，Tuson和Crandall施行了選擇性開胸切除胸膜下肺大皰。Gaerlsler（1956）和Thomas（1958）提出了用壁層胸膜切除術(shù)預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。1970年Youmans研究報(bào)道胸膜摩擦術(shù)可以產(chǎn)生胸膜粘連減少氣胸復(fù)發(fā)。1980年Deslauriers提出對

11、于反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸，可通過腋下小切口切除肺尖部的肺大皰，同時(shí)行局限性胸膜頂部胸膜切除術(shù)。90年代以后，隨著胸腔鏡的流行和發(fā)展，通過它可進(jìn)行肺尖部肺大皰切除術(shù)、胸膜頂部胸膜切除術(shù)和（或）胸膜摩擦術(shù)。胸腔鏡發(fā)展史1910年著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次介紹胸腔鏡的臨床應(yīng)用 。并且在此后的幾年里胸腔鏡得到了進(jìn)一步的發(fā)展，將傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成為一門成熟的胸外科手術(shù)技術(shù)。 1945年以后隨著鏈霉素等抗結(jié)核藥物的合成和臨床運(yùn)用，肺結(jié)核病進(jìn)入了藥物化療時(shí)代，人工氣胸肺萎陷療法逐漸被淘汰。傳統(tǒng)胸腔鏡結(jié)構(gòu)簡單、視野狹小，直視操作有礙外科無菌技術(shù)，且操作不便，治療性胸腔鏡操作逐漸退出臨床

12、治療。在歐美等國家雖繼續(xù)保留有傳統(tǒng)胸腔鏡的醫(yī)院，也僅限于進(jìn)行一些胸膜和肺表面的疾病的診斷性檢查 80年代，隨著內(nèi)鏡電視技術(shù)的發(fā)展，1986年微型內(nèi)鏡攝像技術(shù)的應(yīng)用、內(nèi)腔鏡縫合切開器等內(nèi)鏡高技術(shù)手術(shù)器械的問世，為現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的開展提供了條件。 90年代初隨著高清晰度電視顯像及攝像系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，使現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡手術(shù)成功應(yīng)用于臨床，并迅速在世界范圍內(nèi)得到發(fā)展和普及。1992年Michael Mack 等首先報(bào)告了現(xiàn)代電視胸腔鏡在胸外科的診斷和治療作用 近年來電視

13、胸腔鏡技術(shù)在全世界得以迅速發(fā)展和普及，應(yīng)用范圍涉及胸外科的大部分領(lǐng)域，代表著微創(chuàng)胸外科發(fā)展的方向與標(biāo)準(zhǔn)剖胸手術(shù)的比較及長期療效觀察 分類項(xiàng)目 VATS組 剖胸組 例數(shù) 68 31 年齡 31-72 28-69慢性咳嗽 35 12 胸悶 17 11活動(dòng)后氣短 31 15曾有氣胸發(fā)作 25 13X線或CT檢查發(fā)現(xiàn) 左側(cè)肺大皰 16 9 右側(cè)肺大皰 27 13 雙側(cè)肺大皰 25 9合并肺尖部陳舊性肺結(jié)核 34 17肺大皰大于一側(cè)胸腔1/4 29 15肺大皰大于一側(cè)胸腔1/2 7 2術(shù)后并發(fā)癥 5 3 氣胸復(fù)發(fā)率 6.3%（4/63） 10.7%（3/28）作者：韋兵 何建行 楊運(yùn)有 對比結(jié)論VATS

14、肺大皰手術(shù)切口小，不需要撐開肋骨，術(shù)后的疼痛減輕。疼痛減輕 可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，其療效基本相同 VATS經(jīng)濟(jì)需求高 胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸是合理的也是未來發(fā)展趨勢國際上多組臨床研究證實(shí), 電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開胸手術(shù), 電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.5%-9.4%，平均為5.5%。而開胸術(shù)后的復(fù)發(fā)率小于3%。胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)癥胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后近期及遠(yuǎn)期療效評估 （單根法, 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院胸心外科） 隨訪胸腔鏡術(shù)后617例,遠(yuǎn)期隨訪430例(210年) 近期：均

15、有不同程度疼痛,其中需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑 302例發(fā)熱(38.5) 96例肺泡漏氣大于1周 28例 （其中型肺大皰18例,混合型6例,復(fù)張性肺水腫17例 ）術(shù)后出血500ml 2例 胸腔包裹性積液 5例 肺膨脹不全 ？遠(yuǎn)期（隨訪了430例）復(fù)查胸片有胸膜增厚 112例（其中94例曾行滑石粉胸膜固定 ）術(shù)后影響睡眠、情緒 93例術(shù)后半年仍自訴有 54例不同程度胸悶氣急等癥狀術(shù)后復(fù)發(fā) 12例（其中型肺大皰10例,復(fù)發(fā)者肺壓縮大多少于40,2例再次手術(shù),其余均保守治療后好轉(zhuǎn)） 其他的并發(fā)癥（有些僅為個(gè)案報(bào)道）復(fù)張性肺水腫術(shù)后支氣管炎局部肺炎室性心律失常術(shù)中損傷大的血管神經(jīng) 曾報(bào)道有損傷過上腔靜脈術(shù)中損傷胸腔

16、臟器術(shù)后肺功能差導(dǎo)致心衰、心梗 Jancovici總結(jié)法國六所醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)，5年施行VATS手術(shù)937例，并發(fā)癥占10.9%。主要并發(fā)癥為肺泡漏氣 63例 6.7%術(shù)后胸腔積液胸壁血管損傷出血肺部感染等討論：術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析卜梁 姜冠潮 王俊對病人的年齡、性別、身高、體重指數(shù)、左右側(cè)氣胸、是否為復(fù)發(fā)性氣胸、是否為雙側(cè)氣胸、是否存在氣胸家族史、吸煙史、肺部基礎(chǔ)病史以及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中探查肺大疤的位置、數(shù)量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間和胸引量共方面有可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行了分析。結(jié)果：第一次胸腔鏡手術(shù)時(shí)是否為首次發(fā)作氣胸-重要因素 （X2=5.222 P=0.022）肺大皰數(shù)量 （X2=5.250 P=0.022）胸管留置時(shí)間 （X2=8.872 P=0.003） 是否加做胸膜固定術(shù)對術(shù)后復(fù)發(fā)無明確影響, 但是查閱了國際上多組大宗的臨床研究并結(jié)合多數(shù)胸外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn), 若電視胸腔鏡手術(shù)僅單純行肺大皰切除, 其創(chuàng)傷極小, 相對開胸手術(shù)出血亦較少, 術(shù)后難以形成胸腔內(nèi)廣泛粘連, 故難以徹底消除胸腔內(nèi)的含氣殘腔, 這也是導(dǎo)致術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的潛在因素之一。1.電視胸腔鏡治療大皰性肺氣腫胸膜固定與不固定的對比研究重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科 趙仁貴 ,江躍全 ,陶永忠結(jié)論：在電視胸腔鏡