第十二章產(chǎn)科超聲診斷復(fù)旦?？?2

1、第十二章產(chǎn)科超聲診斷復(fù)旦?？?2第三節(jié) 異常妊娠聲像圖一、流產(chǎn)妊娠于不滿28周、胎兒體重不滿1000克而終止者?！玖鳟a(chǎn)原因】 孕囊異常，發(fā)生在8周前占80%（多為母體內(nèi)分泌失調(diào)）。黃體功能不全，孕激素水平下降，子宮發(fā)育不全?！?癥狀 】 為早期妊娠陰道出血，部分伴下腹疼痛，臨床申請B超。目的了解是否正常存活。以確定是保胎還是終止妊娠?！玖鳟a(chǎn)分型】 (1)先兆流產(chǎn)(2)難免流產(chǎn)(3)過期流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，伴有輕微下腹痛及下墜感，早孕反應(yīng)仍然存在，尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲特點(diǎn)： 子宮腔內(nèi)似可顯示妊娠囊，形態(tài)完整，有節(jié)律性原始心管搏動，可見胚芽組織，卵黃囊，宮腔內(nèi)另可見低回聲暗區(qū)(范

2、圍大小與出血量的多少有關(guān)）（1）先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來,出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量,HCG多()。 超聲特點(diǎn)1、妊囊位置下移,或至宮頸內(nèi)口。2、妊囊多變形,模糊。3、無胎心,胎動。（2）難免流產(chǎn) 過期流產(chǎn): 又稱稽留流產(chǎn)，指胚芽在宮內(nèi)死亡達(dá)2月以上尚未排出，HCG()。 超聲特點(diǎn): 1、子宮小于正常妊娠周數(shù)。2、子宮內(nèi)顯示枯萎的妊囊，內(nèi)無心管搏動，無胎兒肢體活動，無正常胚胎結(jié)構(gòu)。3、子宮內(nèi)大小不等散在的液性暗區(qū)。 此種情況必須馬上清宮，空囊及殘留組織存留，會致子宮內(nèi)膜受損，造成感染，影響今后妊娠。（3）不全流產(chǎn) 二、葡萄胎（水泡

3、狀胎塊） 葡萄胎 本病系滋養(yǎng)葉疾病中最常見，最良性的一種類型，由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，絨毛變成大小不一的水泡，故又稱水泡狀胎塊。【臨床】 患者在早期或中期妊娠中，可有不規(guī)則陰道出血及妊娠中毒癥狀。子宮增長迅速，常明顯大于孕周，有2560患者可伴發(fā)黃素囊腫。HCG(+)。 超聲對葡萄胎可早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)90以上，以助臨床及時，盡早治療，以免惡變。聲像圖特征 1、子宮大于孕周。 2、宮內(nèi)未見孕囊或胎心。 3、宮內(nèi)充滿低到中等強(qiáng)度，大小不等的 光點(diǎn)，光團(tuán)，其間夾雜很多散在的小暗區(qū)（蜂窩或降雪樣回聲）。 4、子宮或其附近組織內(nèi)可見一或多個邊緣不規(guī)則，境界不清的液性暗區(qū)（系合并出血所致）

4、。 5、子宮兩側(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)黃素囊腫（2030）。臨床意義 1、完全性葡萄胎超聲診斷率甚高，可在90以上。但葡萄胎圖像可與一些疾病混淆，故不能單憑超聲所見進(jìn)行確診，必須結(jié)合臨床而加以判斷。 2、本病有惡變可能，應(yīng)盡早終止妊娠，并作HCG測定，直至其恢復(fù)正常水平為止。一般在葡萄胎排除1012周后，HCG方可恢復(fù)正常。 3、葡萄胎并發(fā)的黃素囊腫，在水泡狀胎塊排除后，囊腫還可持續(xù)在24個月，故刮宮后囊腫的存在不能作為本病復(fù)發(fā)或是惡性葡萄胎的依據(jù)。三、異位妊娠 異位妊娠 受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。 宮外孕是婦產(chǎn)科急腹癥之一，是婦科常見急腹癥之一，異位妊娠中95%為輸卵管妊娠

5、，其余發(fā)生在卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸等約占5%,輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部。 【臨床】 異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷比較困難。少數(shù)病人停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，有的病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。HCG多(）。 破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心，嘔吐，出血量多，可出現(xiàn)昏倒與休克。聲像圖特征 1、子宮輕度增大，宮內(nèi)未見孕囊。 由于性激素的影響，子宮肌細(xì)胞增生肥大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，造成子宮內(nèi)膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。 2、附件可見腫塊。 因

6、該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內(nèi)顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚胎死亡，可見強(qiáng)弱不一，分布不均的雜亂光團(tuán)。3、子宮直腸窩，盆腔等部位可見液性暗區(qū)。 出血量多時，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可見波及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)。診斷宮外孕時注意事項(xiàng) 除了聲像圖特征外，一定要結(jié)合臨床癥狀，腹痛，陰道出血，停經(jīng)史，HCG（），才能下結(jié)論。（1）輸卵管妊娠 有胚囊型包塊型（2）卵巢妊娠 （3）子宮切口妊娠 胚囊型包塊型（4）殘角子宮妊娠 （5）子宮角妊娠 四、多胎妊娠“雙胎峰”征象 第四節(jié) 胎盤異常聲像圖一、前置胎盤前置胎盤

7、胎盤可位于子宮任何一壁，如胎盤部分或全部掩蓋子宮頸管內(nèi)口者，稱前置胎盤。是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，占產(chǎn)科死亡率的第三位。超聲診斷是首選。 根據(jù)胎盤下緣與宮腔內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分四型： 1、中央型（完全前置） 胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 2、部分型（部分前置） 胎盤下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未超過內(nèi)口而伸至對側(cè)宮頸壁。3、邊緣型（邊緣前置） 胎盤下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口的邊緣。4、低置型（低位胎盤） 胎盤下緣距子宮內(nèi)口小于7cm。二、胎盤早期剝離 胎盤早剝（胎盤后出血） 正常位置的胎盤早期發(fā)生剝離。主要的病理變化是底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離而胎盤早剝。癥狀主要是晚期妊娠中陰道出血（占1520

8、）與腹痛。其嚴(yán)重程度視出血量，剝離面積與剝離類型而定，輕癥者可無任何癥狀。聲像圖特征 1、顯性剝離，胎盤形態(tài)可無變化（血液可由宮頸流出）。 2、隱性剝離，則顯示剝離區(qū)的胎盤增厚，向羊膜腔膨出，胎盤厚度5cm。 3、胎盤與子宮壁之間回聲雜亂，出現(xiàn)無固定形態(tài)的血腫回聲。 4、胎盤剝離面過大，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。 5、如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見漂浮的光點(diǎn)或光團(tuán)回聲。第五節(jié) 胎兒先天性畸形的超聲診斷1.出生缺陷 是指出生前已經(jīng)存在、出生時或生后數(shù)年內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)或功能異常，其產(chǎn)生原因包括遺傳、環(huán)境以及二者的共同作用。 2.胎兒先天性畸形 是指胎兒結(jié)構(gòu)的先天性發(fā)育異常或疾病,屬于出生缺陷范疇。約70以上的

9、胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以在產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)并診斷。 根據(jù)我國國情，以下6種嚴(yán)重胎兒致死性畸形必需在產(chǎn)前檢出：無腦兒、 顱骨缺損伴腦膜腦膨出、 開放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、 腹壁缺損內(nèi)臟外翻、 單心室、 致死性骨發(fā)育不良。 注意事項(xiàng) 1、中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎盤位置較低，不宜過早下結(jié)論，因?yàn)樘ケP隨子宮增大而有向上牽拉作用，但有婦產(chǎn)科專兼報道：后壁低置的胎盤向上遷移的速度很慢，所以要定期復(fù)查，以免造成生產(chǎn)時大出血。 2、被檢查者需中度充盈膀胱，以顯示子宮內(nèi)口，但不能過度充盈，以免擠壓胎盤，造成假陽性。（一）無腦兒 無腦畸形 在畸形中占的比例最大北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)54%，主要是胎兒缺少顱頂骨。 超聲特征1、胎頭圓形光環(huán)不光整

10、（16周后如果無腦 顯示可以診斷）。2、無正常腦室聲像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺損。4、羊水過多（二）腦膨出 （三）開放性脊柱裂 （四）腹壁缺損內(nèi)臟外翻 （五）單心室 （六）致死性骨發(fā)育不良 小結(jié) 早期妊娠時，超聲診斷對宮內(nèi)妊娠的確診、宮內(nèi)異常妊娠的診斷以及與宮外孕的鑒別診斷等起著非常重要的作用。中晚期妊娠時，超聲不僅可觀察胎兒數(shù)目和胎位，而且已成為觀察胎兒器官或組織、排除胎兒畸形的重要手段。通過超聲還可觀察胎盤、羊水、臍帶等妊娠附屬物，并鑒別雙胎類型。超聲已成為現(xiàn)代產(chǎn)科最常用、也是最有效的檢查方法之一，并將在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。 思考題1正常宮內(nèi)妊娠的典型聲像圖表現(xiàn)是什么

11、？2宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的分型，超聲診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。3異位妊娠的分型？最常見的異位妊娠類型及其超聲聲像圖特征？4常用判斷胎兒生長發(fā)育情況的胎兒生物學(xué)指標(biāo)是什么？測量標(biāo)準(zhǔn)平面？思考題5前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型？6胎盤早剝的超聲聲像圖特征及鑒別診斷要點(diǎn)？7無腦兒的超聲聲像圖特征？8開放性脊柱裂的超聲聲像圖特征？ 參考文獻(xiàn) 1.嚴(yán)英榴等.產(chǎn)前超聲診斷學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032.樂杰等.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20083. 周毓青，林金芳. 超聲檢查在婦科急腹癥診斷中的應(yīng)用. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（3）：172-1744. A Siow, B Chern

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