賀爾碧格傳動(dòng)技術(shù)（常州）有限公司“6·27”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

1、賀爾碧格傳動(dòng)技術(shù)（常州）有限公司“627”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告 一、事故概述2018年6月27日晚21時(shí)15分左右，位于新北區(qū)春江鎮(zhèn)的賀爾碧格傳動(dòng)技術(shù)（常州）有限公司內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，造成一名維修人員死亡。接到事故報(bào)告后，新北區(qū)、春江鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故應(yīng)急救援和善后處理工作。根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、公安局新北分局組成的賀爾碧格傳動(dòng)技術(shù)（常州）有限公司“627”物體打擊事故調(diào)查組（具體名單附后），并邀請(qǐng)行業(yè)相關(guān)專家，依法開展事故調(diào)查處理

2、工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。二、基本情況（一）事故單位概況1.單位名稱：賀爾碧格傳動(dòng)技術(shù)（常州）有限公司(以下簡(jiǎn)稱“賀爾碧格公司”)2.單位住所：常州市新北區(qū)創(chuàng)業(yè)路16號(hào)-7-A3.單位類型：有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資)4.法定代表人：ROBERT NOTZ5.經(jīng)營(yíng)范圍：汽車自動(dòng)變速箱核心技術(shù)的研發(fā)，汽車雙離合器變速器（DCT）關(guān)鍵零部件以及其他汽車自動(dòng)和手動(dòng)變速箱關(guān)鍵零部件的生產(chǎn)，并提供售后服務(wù)

3、；從事上述產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù)和國(guó)內(nèi)批發(fā)業(yè)務(wù)、傭金代理（拍賣除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）（二）事故概況1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年6月27日21時(shí)15分2.事故發(fā)生地點(diǎn)：賀爾碧格公司5號(hào)廠房3.事故傷亡情況：一人死亡4.傷亡者情況：姓名性別出生年月工作崗位安全教育情況傷亡程度王亦飛男1979.5維修工已教育死亡5.事故類別：物體打擊6.事故等級(jí)：一般事故7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失：99.78萬(wàn)元三、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援處置2018年6月25日，因5號(hào)廠房液壓機(jī)下行緩慢并存在異響，公司操作工人向維修部報(bào)修。6月26日下午15時(shí)至晚上23時(shí)，維修部組織人員對(duì)該臺(tái)設(shè)備進(jìn)行了維

4、修。6月27日下午13時(shí)，維修部主管顧金龍帶領(lǐng)維修工王亦飛、丁正健繼續(xù)維修作業(yè)，晚上19時(shí)，實(shí)習(xí)維修員陳旭加入作業(yè)，21時(shí)15分左右，王亦飛攀爬至液壓機(jī)頂部，跨立在油泵電機(jī)與油管之間（站立面高度約4.3米），聽取油泵電機(jī)及管路異響時(shí)，突然“砰”的一聲，液壓機(jī)高壓油過(guò)濾器的缸體撕裂彈出，王亦飛受到猛烈打擊，身體飛出，墜落過(guò)程中碰到了液壓機(jī)操作面板連接桿，最后側(cè)身摔至液壓機(jī)前方地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即向生產(chǎn)經(jīng)理徐輝和總經(jīng)理齊志良匯報(bào)，同時(shí)撥打了120，并開車將傷者送往常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）進(jìn)行搶救，至22時(shí)40分左右，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。四、事故原因和性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢問(wèn)等

5、取證和專家技術(shù)分析，對(duì)該起事故原因分析如下：（一）事故直接原因1.死者王亦飛安全意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，在未采取任何防墜落措施情況下，冒險(xiǎn)爬上液壓機(jī)，且正對(duì)著高壓油過(guò)濾器，大半個(gè)身體探出圍欄，盲目進(jìn)行檢查，導(dǎo)致自身受到打擊跌落至地面身亡。2.經(jīng)行業(yè)專家現(xiàn)場(chǎng)勘查，維修的液壓機(jī)全稱金屬擠壓液壓機(jī)，型號(hào)為YT61-150，公稱力1500KN，由天津市天鍛壓力機(jī)有限公司生產(chǎn)，2006年投入使用，其頂部有一圈高度約1.5米的圍欄。機(jī)器前操作面板處地面發(fā)現(xiàn)有一只濾油芯掉落，在機(jī)器右后側(cè)地面有一濾油器斷裂缸體掉落。經(jīng)分析，液壓機(jī)高壓油過(guò)濾器缸體下端部存在裂紋，在高壓運(yùn)行時(shí)斷裂飛出，擊打到作業(yè)人員，并致其

6、從高處墜落。（二）事故間接原因1.賀爾碧格公司對(duì)于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理缺失。未對(duì)本次維修作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，制訂完整維修方案；未對(duì)登高作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)審批，并要求佩戴安全帽、安全帶等必要的防護(hù)用品。2.賀爾碧格公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理不到位。對(duì)設(shè)備日常檢查維護(hù)保養(yǎng)不到位，未發(fā)現(xiàn)高壓油過(guò)濾器缸體下部裂紋的隱患；教育培訓(xùn)不到位，員工缺乏安全作業(yè)技術(shù)知識(shí)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定發(fā)生在賀爾碧格公司內(nèi)的“627”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見1.死者王亦飛安全意識(shí)淡薄，沒(méi)能認(rèn)識(shí)到作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，冒險(xiǎn)爬上液壓機(jī)頂部，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)

7、任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。2.賀爾碧格公司維修主管顧金龍，作為本次維修作業(yè)的指揮人，未能認(rèn)識(shí)到維修作業(yè)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，制訂完整維修方案，默許工人在未采取任何防范措施的前提下冒險(xiǎn)爬上高處，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議賀爾碧格公司按內(nèi)部廠紀(jì)廠規(guī)予以處理。3.賀爾碧格公司安全員張琰，未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，及時(shí)排查液壓機(jī)存在的高壓油過(guò)濾器缸體下部裂紋的安全生產(chǎn)事故隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、糾正員工冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議賀爾碧格公司按內(nèi)部廠紀(jì)廠規(guī)予以處理。4.賀爾碧格公司主要負(fù)責(zé)人齊志良，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，卻未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)

8、工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。5.賀爾碧格公司，未能加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。七、事故整改和防范措施（一）賀爾碧格公司要深刻反思，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓(xùn)分析，采取以下整改和防范措施：1.逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全并落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。進(jìn)一步

9、加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，確保各項(xiàng)安全管理和技術(shù)措施落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行本公司的危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，進(jìn)行維修等作業(yè)前要充分考慮到作業(yè)過(guò)程中可能產(chǎn)生的安全隱患和事故風(fēng)險(xiǎn)，明確相關(guān)安全注意事項(xiàng)，有針對(duì)性地制定安全防范措施和應(yīng)急救援預(yù)案，做好安全檢查和監(jiān)護(hù)。2.做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，認(rèn)真運(yùn)行隱患排查治理機(jī)制。要開展并完善安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管控，實(shí)施好安全風(fēng)險(xiǎn)的公告警示。要制定符合實(shí)際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內(nèi)容、頻次和人員，尤其要強(qiáng)化對(duì)存在重大風(fēng)險(xiǎn)的，使用時(shí)間較長(zhǎng)的機(jī)械設(shè)備的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患要嚴(yán)格治理，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。3.加強(qiáng)員工的基礎(chǔ)安全教育培訓(xùn)工作，特別是崗位基本安全技能、操作技能培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和自我防范保護(hù)能力；各個(gè)部門的安全責(zé)任人應(yīng)定期組織并參與安全檢查、召開安全例會(huì)等安全管理活動(dòng)，并做好記錄。（二）春江鎮(zhèn)近階段組織開展了一系列安全大檢查督查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生