女性泌尿系統(tǒng)健康調(diào)查(正式調(diào)查)

1、過去1個月內(nèi)，您參加體育鍛煉的頻率是？單選題*文化程度單選題*女性泌尿系統(tǒng)健康調(diào)查（正式調(diào)查）您是否存在以下情況？多選題*正在孕期或產(chǎn)后不到3個月近一個月患有尿路感染或服用過利尿劑近三個月做過泌尿系統(tǒng)（尿道膀胱腎臟）手術(shù)或生殖系統(tǒng)手術(shù)（陰道子宮卵巢）或受過創(chuàng)傷？不存在以上情況您的年齡：_歲身高：_cm體重：_kg填空題*您的腹圍單選題*o80cm民族單選題*o漢族o其他民族婚姻狀況單選題*o未婚o已婚o離異或分居o喪偶。初中及以下。高中及中專。大專及本科。碩士及以上是否一個人居住單選題*。是。否長期居住地（5年以上）：單選題*。農(nóng)村。城市家庭人均月收入單選題*o5000是否吸煙？單選題*o不吸

2、煙o偶爾吸煙o經(jīng)常吸煙是否飲酒？單選題*o不飲酒o偶爾飲酒o規(guī)律飲酒o經(jīng)常喝醉日飲水量：單選題*o2000ml飲食情況：單選題*o蔬菜為主o肉類為主o均衡飲食常飲咖啡或茶單選題*o是o否是否每天清洗會陰部？單選題*o是o否是否每天換內(nèi)褲？單選題*o是o否是否經(jīng)常穿緊身褲子？單選題*o是o否。每天o每周3次及以上o每周1-2次o每月1-2次o每月不足1次o從不過去1個月內(nèi)，您每天步行的時間？單選題*o1h過去1個月內(nèi)，每天坐著的時間？單選題*o3kg）單選題*o從不o偶爾o經(jīng)常您的親人（指父母，子女，兄弟姐妹）是否有尿失禁史？單選題*兩年內(nèi)是否有跌倒史？單選題*您認為您工作/學(xué)習的地方衛(wèi)生間數(shù)量

3、足夠嗎？單選題*。無。較少。足夠您會因為工作/學(xué)習原因而限制飲水量？單選題*O從不。有時。經(jīng)常O總是您是否因為工作/學(xué)習原因而憋尿？單選題*O從不。有時。經(jīng)常O總是目前是否正在使用藥物？單選題*。無。使用藥物S4種。使用藥物4種。是。否。是。否是否患有慢性疾??？多選題*無高血壓糖尿病心血管疾?。ㄐ慕g痛，心肌梗死，心臟?。┖粑到y(tǒng)疾?。宰枞苑尾考膊?，哮喘，肺氣腫）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥，帕金森癥）中風或短暫性腦缺血發(fā)作慢性咳嗽（8周以上）慢性腰痛大便失禁自主活動受限其他是否患有慢性便秘：單選題*（過去1年內(nèi)間斷出現(xiàn)或連續(xù)3個月出現(xiàn)以下任一癥狀即患有慢性便秘：每四次排便至少一次腹部用力；

4、每周排便少于3次；灌腸劑或緩瀉劑使用頻率超過每月1次；最長間隔未排便時間超過7天）。是。否是否有尿路感染經(jīng)歷？單選題*o0次O1次o2次是否痛經(jīng)？單選題*是否痛經(jīng)？單選題*是OOo2次以上以下關(guān)于產(chǎn)科問題，如沒有分娩史可跳過單選題*。沒有生過孩子。生過孩子懷孕次數(shù)：_次順產(chǎn)次數(shù)：_次流產(chǎn)次數(shù)：_次第一次生孩子的年齡：_歲最后一次生孩子的年齡：_歲填空題*分娩情況矩陣單選題*是否行陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗,吸）否有會陰側(cè)切，會陰裂傷或肛門裂傷史？否生育巨大兒（新生兒出生體重8斤）孕期是否出現(xiàn)漏尿oo產(chǎn)后是否出現(xiàn)漏尿oo產(chǎn)后多久開始正常工作？單選題*oN6周產(chǎn)后是否進行了盆底肌肉訓(xùn)練？單選題*o無o盆底肌肉

5、鍛煉o生物反饋治療o盆底電刺激療法o其他方法O不痛經(jīng)。偶爾痛經(jīng)。經(jīng)常痛經(jīng)是否進行了激素替代治療？單選題*。是。否月經(jīng)狀況：單選題*。規(guī)律（周期21-35無經(jīng)期3-7天，經(jīng)量適中）。不規(guī)律。圍絕經(jīng)期（開始絕經(jīng)不到1年）。絕經(jīng)，絕經(jīng)年是否有性生活？單選題*。是，性生活開始時間：歲。否近三個月性生活頻率？單選題*o0次O10次是否有婦科疾病或手術(shù)史？多選題*無陰道炎盆腔炎子宮肌瘤慢性盆腔痛盆腔器官脫垂（陰道腫物脫垂）卵巢腫瘤開腹子宮或附件切除術(shù)腹腔鏡下婦科手術(shù)其他以下是關(guān)于您過去兩周內(nèi)睡眠和情緒方面的測評。矩陣單選題*1：某些時候3:幾乎每天都0:完全沒有2：超過7天（7天）有感到緊張，焦慮或不安O

6、OOO不能停止或不能控制擔心OOOO做事時提OOOO不起勁或沒有興趣感到情緒低落，沮喪或絕望OOO您感覺孤獨嗎？單選題*oO=從不O1=很少o2=有時o3=經(jīng)常o4=總是總體睡眠質(zhì)量單選題*o非常好o尚好o不好O非常差健康狀況自我評價單選題*O非常好O良好O般。差您在家中使用何種便器？單選題*。坐式馬桶。蹲式便器。兩者都有您在家中經(jīng)常采取哪種排尿姿勢？（坐式馬桶回答）單選題*。排尿時坐在馬桶上。排尿時彎腰半蹲著（懸空蹲）。排尿時踩在馬桶上。排尿時站立，雙腿在馬桶兩側(cè)問題1-17描述了女性排尿時的各種習慣，請您仔細閱讀題目選擇最能說明您的排尿習慣的情形，并選擇對應(yīng)欄目，每題只選擇一個答案。矩陣單

7、選題*第16題排尿姿勢如下圖第17題排尿姿勢如下圖從不偶爾有時經(jīng)?？偸?.我擔心公共OOOOO廁所的衛(wèi)生狀況我盡量避免O使用公共廁所我盡量避免O在別人家排尿我盡量憋尿直到回家后再排我在家時沒有尿意也會去排尿為了以防萬一沒有尿意時我也會排尿離o開家之前，沒有尿意我也去排尿8.臨睡刖，沒有尿意我也去排尿OOOOO9.忙碌時，我會推遲排尿OOOOO10.我會在快憋不住尿的時候才去排尿OOOOO11.白天，我排尿間隔在四小時以O(shè)OOOO12.我會腹部用OOOOO尿17.我不在家時雙腳踩在OOOOO座便器上排尿您漏尿的次數(shù)？單選題*O0:從來不漏尿O1:-星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次o2:星期漏尿2次

8、或3次o3:每天大約漏尿1次o4:天漏尿數(shù)次o5:直漏尿我們想知道您認為自己漏尿的量是多少？在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護用品）單選題*O0:不漏尿（請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答卷）o2:少量漏尿（僅弄濕內(nèi)褲）O4:中等量漏尿（會弄濕外褲）o6:大量漏尿（會弄濕床單或地面）總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？請?（表示沒有影響）-10（表示有很大影響）之間選擇某個數(shù)字輸入0（沒有影響）到10（很大影響）的數(shù)字*什么時候發(fā)生漏尿？（可多選）多選題*從不漏尿未能到達廁所就會有尿液漏出在大笑、咳嗽或打噴嚏時漏尿在睡著時漏尿在活動或體育運動時漏尿在小便完穿好衣服時漏尿在沒有明顯

9、理由的情況下漏尿在所有時間內(nèi)漏尿下面列出的是患尿失禁婦女可能出現(xiàn)的癥狀。對于下面每一個問題，請結(jié)合您自身的實際情況，回答在過去3個月里該癥狀對您產(chǎn)生的困擾程度，答案沒有對錯之分。請回答每一個問題，并在最合適的選項框上打勾。如果您沒有這個情況，請選擇“從未如此”矩陣單選題*完全如此常常如此有時這樣很少這樣從未如此1.我害怕不能及時趕到OOOOO廁所2.我擔心咳嗽/OOOOO失禁等問失禁等問打噴嚏時會尿失禁心會有尿失禁，我從座位上起立時會格外小心3.擔4.在新環(huán)境中，我特別注意廁所的位置5.尿失禁等問題使我覺得很沮喪6.尿失禁等問題使我不能外出過OOOOO7.尿題使我放棄了很多想做的事情，感覺沮喪8.我擔心旁邊的人會聞到我身上的尿味OOOOO9.我總擔心會發(fā)生尿失禁等問題OOOOO10.我經(jīng)常去廁所小便OOOOO11.每次做事前我都得考慮周到，避免尿失禁帶來麻煩OOOOO失禁等問失禁等問我擔心隨著年齡增長尿失禁等問題會嚴重因為尿失禁等問題，夜間我?guī)缀鯖]有正常睡眠我擔心因尿失禁等問題出現(xiàn)尷尬場面或受到羞辱尿失禁等問題使我覺得不是一個正常人oooooo