醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則

1、關(guān)于下發(fā)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核細(xì)則（試行）的通知各科室：為進(jìn)一步規(guī)范科室考核工作，廣泛調(diào)動全院干部職工的積極 性，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)況，充分吸收臨床科室和職能科室的意見，經(jīng)反 復(fù)研究、修改，特制定下發(fā)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則（試 行），請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并切實遵照執(zhí)行。在試行過程中，若有修 改意見，請及時反饋給我們，以便使此方案日臻完善。二。七年二月十日xxx人民醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 科室：科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任部門1病人滿意度達(dá)95%以上每下降1%扣0.1分黨、工、團(tuán)2醫(yī)護(hù)服務(wù)規(guī)范發(fā)生一次扣0.2分（上級檢查 加一倍扣分）,當(dāng)事人視情節(jié)扣 50-200 元黨、工、團(tuán)

2、3來信來訪投訴（有過錯）一宗扣1分， 投訴（無過失）一宗扣0.5分， 對上級信訪加倍扣分黨、工、團(tuán)4遵紀(jì)守法發(fā)現(xiàn)違法案件一宗扣5分，紿 當(dāng)事人予以相應(yīng)的處罰；違紀(jì) 事件一宗扣3分黨、工、團(tuán)5職工培訓(xùn)參訓(xùn)率85%考核合 格率90%每一項下降1%扣0.1分黨、工、團(tuán)6職工對醫(yī)院大事知曉率85%每下降1%扣0.1分黨、工、團(tuán)7公益性活動（指令性任務(wù)）的 參與和完成情況未完成一次扣0.2分黨、工、團(tuán)、 醫(yī)務(wù)科、院 辦公室8新聞報道（醫(yī)療服務(wù)）批評一次扣1-2分黨、工、團(tuán)二、醫(yī)療質(zhì)量科室：科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門扣分1實際完成床日達(dá)標(biāo)（床位使 用率 85%-93%每下降1%扣0.2分醫(yī)務(wù)科2

3、出院者平均住院大數(shù)（全院 平均10天按科室標(biāo)準(zhǔn)，每超標(biāo)0.1天 扣0.1分醫(yī)務(wù)科3擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院 日3個工作日每超1個工作日扣0.1分醫(yī)務(wù)科4術(shù)前后診斷符合率（95% ）每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科5病房危重病搶救成功率 88% ; ICU搶救成功率 85%每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科6急診危重病搶救成功率 85%每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科7成份輸血達(dá)標(biāo) 90% ;紅細(xì) 胞使用率80%每下降1%扣0.1分;無輸血 協(xié)議書扣3分，當(dāng)事人扣當(dāng) 季績效工資，無輸血病程錄 一次扣0.1分醫(yī)務(wù)科序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門扣分8甲、乙類手術(shù)率達(dá)標(biāo)（ 30%）每下降1%扣0.01分醫(yī)務(wù)科9病歷甲級率

4、90%每下降1%扣0.1分，內(nèi)級病 歷一份當(dāng)事人扣發(fā)當(dāng)季績效 工資，本科室扣1分醫(yī)務(wù)科10單病種質(zhì)量指標(biāo)超泰州市平均水平一項指標(biāo) 扣 0.1 分醫(yī)務(wù)科11四例（危重疑難）病討論情 況查出一次不合格扣0.1分， 未討論扣0.5分醫(yī)務(wù)科12專業(yè)技術(shù)操作合格率100%考核一人次不合格，扣分直 接落實到個人醫(yī)務(wù)科13病床周轉(zhuǎn)率（平均17次）每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科14治愈好轉(zhuǎn)率95%每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科15入出院診斷符合率98%每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科16入院三日內(nèi)確診率95%每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科17醫(yī)院感染控制達(dá)標(biāo)（10%）每超出1%扣0.1分院感科18醫(yī)院感染漏報率10%每超出1%

5、扣0.1分院感科19手術(shù)審批書未及時審批一例扣0.2分醫(yī)務(wù)科20各類知情同意書發(fā)現(xiàn)1例次未履行告知扣 0.5分醫(yī)務(wù)科21醫(yī)患溝通病程錄發(fā)現(xiàn)一次漏記扣0.1分，無 集體溝通扣0.2分醫(yī)務(wù)科22病力回收時間未按時一份0.05分醫(yī)務(wù)科23三級查房合格率每下降1%扣0.1分醫(yī)務(wù)科24醫(yī)療臺賬記錄合格資料（臺賬）不達(dá)標(biāo)扣0.1 分醫(yī)務(wù)科25科內(nèi)質(zhì)控沽動達(dá)標(biāo)無沽動、無記錄各扣0.2分醫(yī)務(wù)科26病人選醫(yī)生沽動規(guī)范未落實扣0.2分醫(yī)務(wù)科27首診、首科、首問負(fù)責(zé)制發(fā)生一次推諉 本科室扣0.2 分，當(dāng)事人扣一個月績效工 資醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、 門診部28醫(yī)技檢查申請單合格率 100%每下降1%扣0.1分門診部29門

6、診日志記載完成率（ 80%）每下降1%扣0.1分門診部30門診病力書寫規(guī)范（96%）每下降1%扣0.1分門診部31門診處方書與合格率（ 98%）每下降1%扣0.1分門診部32檢查報告單書寫規(guī)范（ 96%）每下降1%扣0.1分門診部33消毒隔離、尢菌操作達(dá)標(biāo)查出一次不規(guī)范扣0.1分院感科34辛消毒火菌符合要求，常規(guī)器 械火菌合格率100%，環(huán)境常規(guī)器械一份不合格、檢測 采樣一項不合格扣0.1分，院感科序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門扣分衛(wèi)生學(xué)檢測合格率85%壞境抽樣下降1%扣0.1分35傳染病報告情況漏報例扣1分，報卡填寫 不完整、不及時扣0.1分預(yù)防保健 科36無菌手木切口感染率0.5%每上升1%

7、扣0.1分院感科37抗生素合埋使用情況（考核 內(nèi)容見附件二）不達(dá)標(biāo)一項扣0.1分藥械科、 醫(yī)務(wù)科38醫(yī)療糾紛投訴醫(yī)療行為投訴1次扣0.1分， 有過錯扣0.5分，當(dāng)事醫(yī)療 糾紛檔案按局規(guī)定扣分醫(yī)務(wù)科39健隸教育達(dá)標(biāo)（內(nèi)容見附件 三）項不達(dá)標(biāo)扣0.1分預(yù)防保健 科三、護(hù)理質(zhì)量科室：科主任：序號*1考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門扣分1基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%母下降1%扣0.1分護(hù)理部2護(hù)理技術(shù)操作合格率100%考核一人次不合格扣50兀， 直接落實到個人護(hù)理部3特護(hù)、一級護(hù)理合格率 100%每下降1%扣0.1分護(hù)理部4不發(fā)生差錯、褥瘡個人發(fā)生1例扣0.5分護(hù)理部5n5搶救藥械齊全合格率100%每下降 1%扣

8、0.1 分護(hù)理部5 n6常規(guī)器械消毒合格率100%每下、降1%扣0.1分護(hù)理部5 n7護(hù)理文件書寫合格率100%、l I 11. * i1 i 1 -rn 人 1 J *每下、降1%扣0.1分護(hù)理部58次性醫(yī)療用品處理合格率 100%每下降1%扣0.1分護(hù)理部9人一針一滅菌合格率 100%每下降1%扣0.2分護(hù)理部四、科研教育科室：科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1科研成果項目數(shù)、新技術(shù)新項 目數(shù)、學(xué)術(shù)論文成果、技術(shù)不達(dá)標(biāo)一項扣0.2 分（對照目標(biāo)目標(biāo)任務(wù)）科教科2臨床教學(xué)、實習(xí)指導(dǎo)未完成或出現(xiàn)差錯一次扣0.1 分科教科3住院醫(yī)師培訓(xùn)參培率100%, 考核合格率100%有一人不參加培訓(xùn)或考

9、核不合 格扣0.2分科教科、各 科室4人才培養(yǎng)計劃達(dá)標(biāo)按年度合約，不達(dá)標(biāo)一項扣0.1 分科教科、人 事科5繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1人次扣0.1分科教科6三基考核、規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1人次扣0.2分科教科7護(hù)理科研、新技術(shù)項目、學(xué)術(shù) 論文按年度合約，不達(dá)標(biāo)一項扣0.1 分（重點?？瓶?.2分），論文 不達(dá)標(biāo)1篇扣0.05分科教科、護(hù) 理部8三基及專科護(hù)理考核合格率1人次不達(dá)標(biāo)扣50兀，直接落護(hù)理部序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門100%實到個人五、制度落實科室：科主任：序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1會議出勤情況尢故缺席一人次扣本人50兀院辦公室2計劃、總結(jié)及時完成率未按時完成一次扣0.5分院辦

10、公室3院長辦公會、領(lǐng)導(dǎo)交辦及指令 性任務(wù)未按時、按質(zhì)完成一次扣0.5 分院辦公室4護(hù)埋規(guī)范知曉執(zhí)行率100%每下降1%扣0.1分護(hù)埋部5護(hù)埋制度知曉執(zhí)行率100%每下降1%扣0.1分護(hù)埋部6專家、專科、普通門診開診率不按時開診一次扣0.1分，尢 故缺席一次扣0.5分門診部7全員出勤率達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格假期審 批權(quán)限和程序每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)扣0.1分考核辦8遵守勞動紀(jì)律情況查出違反紀(jì)律一次扣0.1分考核辦9執(zhí)行考勤及休假管埋規(guī)定考勤責(zé)任人明確，認(rèn)真記錄 考勤情況如實考勤，不得造假、作偽考核責(zé)任人保管各種憑證、 資料及時上報各種考勤數(shù)據(jù)違反一例次扣0.1分違反一例次扣0.1分違反一例次扣0.1分違反一例次扣0

11、.1分考核辦六、安全工作科室:科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1安全、防火、保衛(wèi)、人武工作 達(dá)標(biāo)查出一項不合格扣0.1分保衛(wèi)科2安全措施到位，參加安全保衛(wèi) 培訓(xùn)出現(xiàn)一次不良情況扣0.1分保衛(wèi)科3消防措施到位，不違規(guī)使用電 器項不合格扣0.2分，違規(guī)一 次罰款500元保衛(wèi)科4無火災(zāi)事故出現(xiàn)火險扣3分，發(fā)生火災(zāi)全 扣保衛(wèi)科5無盜竊、賭博、詐騙、打架行 為發(fā)生一起扣1分保衛(wèi)科6防盜措施有力，不出現(xiàn)非常情 況防范不到位扣0.1分保衛(wèi)科7劇毒、麻醉物品保管措施到位出現(xiàn)差錯扣除0.2分，發(fā)生事 故扣3分保衛(wèi)科序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門8保持院內(nèi)秩序，不亂停放車輛發(fā)生一起當(dāng)事人扣50元保衛(wèi)科七、設(shè)備物

12、資管理 科室：科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1設(shè)備維修保養(yǎng)有計劃、有制度、 有記錄資料（臺賬）不完整扣0.2分器械科2一次性材料管理規(guī)范發(fā)現(xiàn)違章一次扣0.2分器械科3設(shè)備使用率（年實際工作量/年 標(biāo)準(zhǔn)工作量）x100%達(dá)標(biāo)（90% ）不扣分，降低一 個百分點扣0.5分器械科4兀備兀好率（兀好+基本兀好） /總件數(shù)X100%查出一次非正常停機(jī)扣0.5分 不達(dá)標(biāo)（90% ）扣1分器械科5電腦設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)完好發(fā)現(xiàn)違章一次扣0.1分信息科6固定資產(chǎn)管理使用情況發(fā)現(xiàn)無故損壞、帳物不符一項 扣0.2分總務(wù)科7衛(wèi)生保潔符合要求，除四害落 實到位發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣0.1分總務(wù)科8物資領(lǐng)用有計劃，增收節(jié)支，

13、 無長明燈（空調(diào)），無長流水發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣0.1分總務(wù)科9無人為管道堵塞、物品損壞發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分總務(wù)科10網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)操作規(guī)范達(dá)標(biāo)發(fā)現(xiàn)違章一次扣當(dāng)事人50元信息科11網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)誤操作要及時報告 并糾正不及時報告扣當(dāng)事人50元信息科八、經(jīng)濟(jì)管理科室：科主任:序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1嚴(yán)格控制參保定額藥品比例達(dá) 標(biāo)超定額藥品費用從收入中扣 除，未超定額但超藥比每超1%扣 0.1 分醫(yī)保辦2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣0.2分財務(wù)科3出院病人欠費達(dá)標(biāo)情況（1%。）每超過500元扣0.2分財務(wù)科4嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)制度查出違規(guī)一次扣0.5分財務(wù)科序號考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門5嚴(yán)格執(zhí)行

14、定點醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)每違反一項扣0.2分，上級檢 查中發(fā)現(xiàn)加倍扣分醫(yī)保辦6堅持合理收費、合理治療、合 理用藥、合理收費每違反一例次扣0.1分醫(yī)保辦7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，無違紀(jì)違 規(guī)現(xiàn)象查出一次扣0.2分醫(yī)保辦8藥品比例達(dá)標(biāo)每上升1%扣0.5分財務(wù)科其他考核項目門診各醫(yī)技科室科室：科主任：序號部門考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1門診各科門 況診管理、質(zhì)量例會出席情無故缺席一次扣0.2分門診部2門診限 30分韋:時服務(wù)達(dá)標(biāo)（候診 中）超過一次扣0.2分門診部3窗口排隊等候10人超過一次扣0.2分門診部4遵寸各項規(guī)章制度，服務(wù)仃 為規(guī)范 、人、人L八 JI 、1查出 次違章扣0.2分，直 接落實當(dāng)事門診部1急診

15、科急診病人接診5分鐘之內(nèi) 到達(dá)處理發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣0.2分醫(yī)務(wù)科、 門診部2急危重和搶救病人轉(zhuǎn)病區(qū) 應(yīng)100%有護(hù)送，有記錄發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣0.2分醫(yī)務(wù)科、門診部3搶救藥品、器具完好情況查出一次不符合扣0.2分醫(yī)務(wù)科、 門診部4*1掌握常見的急診疾病處理掌握技能一人不符扣 0.2 分，并直接扣當(dāng)事人50元醫(yī)務(wù)科、 門診部1、人 土 71麻醉科麻醉前J查房率100%每下降1%扣0.2分門診部2麻醉手術(shù)協(xié)議書未及時簽一份扣2分門診部3麻 -麻 1C醉記錄規(guī)范100%每下降1%扣0.5分門診部4醉病人術(shù)后三日訪視率!0%_每下降1%扣0.5分門診部5麻醉約1品官理1史用達(dá)標(biāo)率 100%,、 F-，+

16、H 1一 IL EI rl I- E每下降1%扣0.5分醫(yī)務(wù)科6麻醉藥品比例15%每超出1%扣0.5分醫(yī)務(wù)科7特殊藥品申批情況每超出1%扣0.5分醫(yī)務(wù)科8麻醉術(shù)后醫(yī)師護(hù)送100%發(fā)現(xiàn)一次違章扣0.5分醫(yī)務(wù)科9麻醉死亡率0.02%每上升0.01扣0.5分醫(yī)務(wù)科1放射科CT、MR陽性診斷70%查100份每下降1%扣0.5 分門診部2診斷報告符合四版要求（合 格率96%）查100份每下降1%扣0.2 分門診部3急 通診出 報告報告30分鐘，普:120分鐘查出一例次不達(dá)標(biāo)扣0.5 分門診部4攝片甲級率90%每下降1%扣 0.5分門診部序號部門考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門1檢驗科檢驗報告及時率98%每下降1

17、%扣0.5分門診部2檢驗報告雙簽名制執(zhí)行率 80%每下降1%扣0.5分門診部3檢驗單基礎(chǔ)數(shù)據(jù)填與完整 90%每下降1%扣0.5分門診部4檢驗質(zhì)控規(guī)范化、質(zhì)量達(dá)標(biāo)查出一例次扣0.5分門診部1藥劑科藥品損耗率（四藥0.5% ; 中藥1%）每超出1%扣1分財務(wù)科21臨床藥學(xué)工作達(dá)標(biāo)查臺賬每項不達(dá)標(biāo)扣0.2 分藥械科3調(diào)劑工作規(guī)范查出違規(guī)一次扣0.5分藥械科4藥品供應(yīng)工作執(zhí)行規(guī)范查出違規(guī)一次扣0.5分財務(wù)科1病埋科臨床與病理診斷符合率 90%每下降1%扣0.2分醫(yī)務(wù)科2病埋報告及時率98%每下降1%扣0.2分醫(yī)務(wù)科3病埋切片保存情/兄發(fā)現(xiàn)不規(guī)范一次扣0.2分醫(yī)務(wù)科4 E病理報告診斷描述符合四 版要求發(fā)

18、現(xiàn)一次不規(guī)范扣0.2分醫(yī)務(wù)科5切片優(yōu)良率85%每下降1%扣0.2分醫(yī)務(wù)科6石蠟切片診斷準(zhǔn)確率 95%每下降1%扣0.2分醫(yī)務(wù)科1功能科B超、心電圖等陽性診斷率 50%每下降1%扣0.5分門診部2B超、心電圖簽名規(guī)范、復(fù) 核符合發(fā)現(xiàn)一例次不規(guī)范扣0.1分_ 一一一門診部3診斷報告符合四版要求發(fā)現(xiàn)一例次不規(guī)范扣0.1分_ 一一一門診部4急診報告即時發(fā)出，住院病 人報告當(dāng)天到達(dá)病區(qū)發(fā)現(xiàn)一例次不規(guī)范扣0.2 分門診部附件一各科室感染率分解指標(biāo)心血管內(nèi)科8%泌尿外科10%血液內(nèi)科25%內(nèi)分泌科5%消化內(nèi)科7%呼吸內(nèi)科8%神經(jīng)內(nèi)科8%腎內(nèi)科10%夕卜科5%普外科5%心胸外科5%神經(jīng)外科8%骨科4%婦科5%介入科8%腫瘤科10%眼科5%耳鼻咽喉科5%口腔科5%ICU25%兒科9%新生兒科4%附件二臨床科室合理用藥考評標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，并有專人管理， 不良反應(yīng)報告率應(yīng)達(dá)到住院人數(shù)的0.5%未到專人管理扣0.1分；報告率每下降 0.1%扣 0.1 分有疑難危重病人應(yīng)及時通知藥劑科臨床約 師參加病例討論未達(dá)標(biāo)1