肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷-學(xué)習(xí)班講義

1、肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷1基本概念解剖基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)HRCT形態(tài)分布特點(diǎn)診斷與鑒別診斷21. 基本概念肺彌漫性疾?。?Diffuse lung disease, DLD ）：表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤和/或纖維化。結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。 3小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié)42. 解剖基礎(chǔ)肺實(shí)質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁肺間質(zhì)：為結(jié)締組織所組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層

2、胸膜下。5肺小葉示意圖63. 病理基礎(chǔ)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)73.1 間質(zhì)結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。常見的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。83.2 氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。常見的氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。93.3 小氣道結(jié)節(jié)小氣道腔內(nèi)的病變形成位于小葉中心部的結(jié)節(jié)。是支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏

3、液或炎性分泌物充填而引起的異常擴(kuò)張。常見疾病有泛毛細(xì)支氣管炎，細(xì)支氣管炎104. HRCT形態(tài)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)114.1 間質(zhì)結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。12134.2 氣腔結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，在肺臟外圍部較多見。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣?duì)睿▓D2）。因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實(shí)變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。14154.3 小氣道結(jié)節(jié)HRCT可見3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，

4、并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為“樹芽征“（tree-in-bud）。小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達(dá)到小葉中心支氣管（圖3）16175. 分布特點(diǎn) 根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類：隨機(jī)分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié) 185.1 隨機(jī)分布結(jié)節(jié)19常規(guī)CTHRCT2021222324隨機(jī)分布結(jié)節(jié) 常見疾?。核诹Ｐ苑谓Y(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤 255.2 淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)262728293031淋巴管周圍分布結(jié)節(jié) 常見疾病：結(jié)節(jié)病煤工塵肺癌性淋巴管炎 325.3 小葉中心分布結(jié)節(jié)33343536小葉中心分布結(jié)節(jié) 常見疾?。褐?/p>

5、氣管炎性病變支氣管播散結(jié)核過敏性肺泡炎 376. 診斷與鑒別診斷影像檢查方法的選擇診斷與鑒別診斷386.1 影像檢查方法的選擇 合理地選擇影像檢查方法，可以避免肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的漏診，并有助于小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷常規(guī)CTHRCT三維重建396.1.1 常規(guī)CT常規(guī)CT一般能較好地顯示結(jié)節(jié)的存在，但對小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征顯示較HRCT差，并易于遺漏小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)。406.1.2 HRCT HRCT能較常規(guī)CT更好地顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，對小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)也能較好顯示，但當(dāng)結(jié)節(jié)大小與相鄰血管斷面相似時，鑒別較為困難。41426.1.3 三維重建 三維重建對小結(jié)節(jié)的顯示是常規(guī)CT和HRCT的有

6、益補(bǔ)充，其中最大密度投影（MIP）重建應(yīng)用最多，MIP既可較好地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，又有助于鑒別結(jié)節(jié)影和血管斷面。43常規(guī)CTHRCT44常規(guī)CT8.5mm MIP45HRCT8.5mm MIP468.5mm MIP3.5mm MIP476.2 診斷與鑒別診斷HRCT形態(tài)分布特點(diǎn)臨床表現(xiàn)486.2.1 HRCT形態(tài) 結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，即結(jié)節(jié)是發(fā)生于間質(zhì)內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。496.2.2分布特點(diǎn)不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)不同。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)見于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。上肺野分布為主：結(jié)節(jié)病、

7、塵肺、肺噬酸性肉芽腫簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核506.2.3 臨床表現(xiàn) 因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點(diǎn)均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核，如有原發(fā)腫瘤，則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。51小 結(jié)52有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的征象：胸膜下結(jié)節(jié) 樹芽征 小葉間隔結(jié)節(jié) 支氣管血管束周圍結(jié)節(jié) 小葉中心結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)大小 結(jié)節(jié)邊緣 結(jié)節(jié)在肺上、中、下野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢 合并肺間質(zhì)纖維化 53最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的征象 胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚， 敏感性分別為52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。 54

8、最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象 肺間質(zhì)纖維化小葉間隔結(jié)節(jié)肺中上野結(jié)節(jié)較多支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié) 敏感性分別為90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。 55最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)的征象 樹芽征結(jié)節(jié)大小均勻結(jié)節(jié)較小（3 mm）小葉中心結(jié)節(jié) 敏感性分別為93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。 56肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷 無胸膜下結(jié)節(jié) -小葉中心分布 有樹芽征 -支氣管炎性病變或支氣管播散結(jié)核 無樹芽征 -過敏性肺炎 575859肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷 有胸膜下結(jié)節(jié)-隨機(jī)分布或淋巴管周圍分布 有小葉間隔結(jié)節(jié)或合并肺間質(zhì)纖維化，則淋巴管周圍分布可能大-可為結(jié)節(jié)病、煤工塵肺或癌性淋巴管炎 無小葉間隔結(jié)節(jié),也不合并肺間質(zhì)纖維化，-鑒別隨機(jī)分布和淋巴管周圍分布較困難 606162肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷 結(jié)合臨床，三類肺彌漫性微小結(jié)