醫(yī)學(xué)專(zhuān)題牙及牙槽外科

1、第四章 牙及牙槽外科12021/7/20 星期二第一節(jié) 牙拔除術(shù)最基本 最常用口腔科的基礎(chǔ)之一局部、全身的評(píng)估各種并發(fā)癥心理狀況把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后個(gè)環(huán)節(jié)。準(zhǔn)備和操作遵循無(wú)痛、無(wú)菌、微創(chuàng)等外科原則。22021/7/20 星期二一 、 適 應(yīng) 證1、牙體病損2、根尖周病3、牙周病4、牙外傷5、錯(cuò)位牙6、額外牙7、埋伏牙 阻生牙32021/7/20 星期二8、滯留乳牙9、治療需要10、病灶牙11、骨折累及的牙42021/7/20 星期二二、術(shù)前評(píng)估與禁忌證 術(shù)前評(píng)估：患牙該不該拔；能不能拔；何時(shí)拔；如何拔；需采取哪些輔助治療和監(jiān)測(cè)。（一）術(shù)前檢查與評(píng)估 1、詳詢(xún)病史 2、細(xì)致檢查 3、 X線片檢查

2、52021/7/20 星期二（二）系統(tǒng)疾病對(duì)牙拔除術(shù)的影響及拔牙禁忌證1、心臟病 心功能為1或2級(jí)，可耐受 a、冠心病病人可因拔牙誘發(fā)急性心梗、房顫、室顫。術(shù)前口服消心痛 或含硝酸甘油擴(kuò)張冠脈。 b、心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)必須預(yù)防使用抗生素62021/7/20 星期二以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：1、有近期心梗病史者。2、近期心絞痛頻發(fā)。3、心功能3-4級(jí)4、心臟病合并高血壓者。5、有三度或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。72021/7/20 星期二2、高血壓 血壓高于180/100mmHg 先控制后再拔牙。 82021/7/20 星期二3、造血系統(tǒng)疾病 1）、貧血

3、：血紅蛋白在80g/L以上可以拔牙 a、再生障礙性貧血：血紅蛋白在80g/L以上可拔牙。 b、巨幼細(xì)胞性貧血： C、缺鐵性貧血： d、溶血性貧血：92021/7/20 星期二2）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞在（2-2.5） 109/L或白細(xì)胞總數(shù)在4 109/L3）白血?。杭毙詾榻?，慢性穩(wěn)定期須預(yù)防感染和出血。102021/7/20 星期二4）惡淋：高度惡性應(yīng)慎重。5）出血性疾病：a、原發(fā)性血小板減少性紫癜：急性為禁忌，慢性50 109/L以上進(jìn)行，預(yù)防出血。b、血友?。貉a(bǔ)充凝血因子，當(dāng)提高至正常30%可拔牙。112021/7/20 星期二4、糖尿?。豢崭寡?.88mmol/L以

4、下為宜。最好在早餐后1-2小時(shí)進(jìn)行。5、甲亢：靜息脈搏在100次/分以下，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏和血壓，注意預(yù)防術(shù)后感染。122021/7/20 星期二6、腎臟疾?。焊黝?lèi)急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。 處于腎功能代償期，臨床無(wú)癥狀，可拔牙。7、肝炎：急性期應(yīng)暫緩拔牙。慢性查凝血功能。8、月經(jīng)期：暫緩拔牙132021/7/20 星期二9、妊娠：在懷孕的第4、5、6個(gè)月期間拔牙較為安全。10 、感染急性期：11、惡性腫瘤：應(yīng)與腫瘤一并切除。142021/7/20 星期二12、長(zhǎng)期抗凝藥物治療：長(zhǎng)期服用小阿可不停藥，需停藥應(yīng)在術(shù)前3-5天，術(shù)后可再拔牙創(chuàng)置止血藥。次日無(wú)活動(dòng)性出血，

5、可恢復(fù)。對(duì)于心瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋或成形術(shù)后的病人，可用立止血預(yù)防。長(zhǎng)期使用肝素的病人通常靜脈注射6h后,皮下注射24h后方可手術(shù)。使用法華令，通常一周前停藥。152021/7/20 星期二13、長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素藥物治療：術(shù)前迅速加大激素用量，減少創(chuàng)傷，保證無(wú)痛和預(yù)防感染。14、神經(jīng)精神疾患：合作問(wèn)題。162021/7/20 星期二三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）病人的準(zhǔn)備（二）醫(yī)師的準(zhǔn)備（三）病人體位（四）術(shù)區(qū)的的準(zhǔn)備（五）器械的準(zhǔn)備172021/7/20 星期二術(shù)前檢查核對(duì)姓名、年齡詢(xún)問(wèn)有無(wú)全身系統(tǒng)疾病及出血史檢查牙位，拔哪個(gè)牙？為什么拔？拔幾個(gè)牙？有無(wú)局麻藥過(guò)敏史術(shù)前告知書(shū)、簽字182021/7

6、/20 星期二四、拔牙器械牙鉗牙挺刮匙牙齦分離器微創(chuàng)拔牙器械192021/7/20 星期二五、拔牙的基本步驟分離牙齦挺松患牙安放牙鉗患牙脫位202021/7/20 星期二拔牙后檢查及拔牙創(chuàng)處理檢查牙根檢查牙齦刮匙探查拔牙窩檢查牙槽骨過(guò)高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁 212021/7/20 星期二拔牙后注意事項(xiàng)222021/7/20 星期二 六 各類(lèi)牙拔除術(shù)232021/7/20 星期二七、牙根拔除術(shù)1、牙根折斷的主要原因（1）鉗喙安放的位置不正確，未與牙的長(zhǎng)軸平行，未夾住牙根，而夾在牙冠處（2）拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能密貼牙面（3）拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力方向錯(cuò)誤，不應(yīng)該用扭轉(zhuǎn)力所致（4）牙冠廣泛齲壞

7、 （5）牙的脆性增加（6）牙根外形變異、彎曲、額外根、牙骨質(zhì)增生（7）周?chē)琴|(zhì)因各種原因而過(guò)度致密、或牙根相連242021/7/20 星期二前提：清晰辨別斷面，特別是牙與骨的交界面。根周組織有各種病變者，原則上應(yīng)拔除。斷根短?。?毫米以下）根周組織無(wú)明顯病變，可考慮不拔除。（一）根鉗取根法:適用于高位殘根、頸部折斷的；雖折斷部位低于牙槽嵴，但去除少許牙槽骨壁后仍能用鉗夾住的斷根252021/7/20 星期二（二）牙挺取根法：適用于根折斷部位比較低，根鉗夾不住的 A、牙挺的選擇 B、支點(diǎn)：牙槽間隔、腭側(cè)骨板、頰側(cè)骨板 C、插入方法： a、根挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入 b、用錘輕擊柄的末端，協(xié)助挺刃

8、的楔入 c、用小骨鑿或刃細(xì)窄的挺去除小塊骨壁形 成一骨凹，以方便挺的插入262021/7/20 星期二D、用力方法；主要先用楔力，輔以旋轉(zhuǎn)力， 待斷根松動(dòng)后，再用撬力使之脫出E、根尖取出法：根尖挺；見(jiàn)根管且無(wú)充填物，用根管擴(kuò)大器，插入根管內(nèi)逐漸用力搖松后取出F、去除根間中隔法：適用于下磨牙的斷根272021/7/20 星期二（三）分根法： 適用于根分叉部以上折斷；刀樣鑿（四）翻瓣去骨法：該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計(jì)： “L”或“T”型注意點(diǎn)：切口長(zhǎng)度、寬度 切透骨膜；不超過(guò)前庭溝282021/7/20 星期二 適用于牙根的拔除，也適用于牙的拔除翻瓣：從二切口相交處開(kāi)始去骨：暴露牙

9、根即可取根：牙挺直接挺出縫合292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二（五）進(jìn)入上頜竇的牙根拔除法A、翻瓣去骨法 B、沖洗法 C、上頜竇根治法312021/7/20 星期二下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)證臨床分類(lèi)根據(jù)下頜7與下頜升支的距離根據(jù)與下頜7的牙體長(zhǎng)軸根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位根據(jù)下頜牙弧度曲線 322021/7/20 星期二阻生牙拔除術(shù)Extraction of impacted tooth定義：鄰牙、骨、軟組織障礙 萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常好發(fā)部位上下8，上頜3，下頜5332021/7/20 星期二術(shù) 前 檢 查 病史：全身情況；實(shí)驗(yàn)室檢查 局部檢查

10、：口外；口內(nèi)；X線342021/7/20 星期二阻力分析 軟組織阻力：多見(jiàn)類(lèi)高位垂直阻生 冠部骨阻力：多見(jiàn)類(lèi)高位垂直、低位水平阻生等 鄰牙阻力：多見(jiàn)類(lèi)高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二手術(shù)步驟切口 設(shè)計(jì)原則：充分暴露；血供良好縫合后組織瓣下有骨支持， 遠(yuǎn)中切口；頰側(cè)切口翻瓣 近中頰側(cè)與遠(yuǎn)中切口交角處去骨 目的；方法382021/7/20 星期二392021/7/20 星期二劈 牙目的 優(yōu)點(diǎn)方向：縱劈、斜劈、橫劈方法：鑿子放置的部位劈牙成功的關(guān)鍵402021/7/20 星期二挺 牙檢查拔除的牙是

11、否完整粘骨膜瓣復(fù)位、縫合術(shù)后處理412021/7/20 星期二各類(lèi)阻生牙的拔除垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙 挺牙水平阻生：去骨 劈牙 挺牙422021/7/20 星期二上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)分 類(lèi)1根據(jù)阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸之間的關(guān)系2根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）低位；中位；高位3與上頜竇的關(guān)系：與竇接近； 不與竇接近432021/7/20 星期二拔牙適應(yīng)證，與下頜相同 拔除方法與下頜不同點(diǎn)視野差；難以直視；操作不便上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便上頜8與上頜竇相近 絕不能以劈牙去除骨阻力442021/7/20 星期二上頜阻生尖牙及多生牙拔除術(shù)拔牙步驟定位：X線片切口：唇側(cè)高位弧形切口 唇側(cè)低

12、位梯形切口 單腭側(cè)沿上頜1-5齦緣切開(kāi) 沿腭中線向后切開(kāi)1.5cm 雙腭側(cè)沿上頜5-5齦緣切開(kāi)452021/7/20 星期二翻 瓣 沿切口將粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣復(fù)位縫合 注意點(diǎn)：在乳恒牙交替期將正常牙胚當(dāng)成多生牙拔除術(shù)中避免損傷牙根462021/7/20 星期二472021/7/20 星期二第四節(jié) 牙拔除術(shù)的并發(fā)癥（一）暈厥:避免空腹手術(shù)。 放平椅位，頭低位，松解衣領(lǐng) 保持呼吸道通暢 。 針刺人中穴，吸氧，和靜脈補(bǔ)液 482021/7/20 星期二（二）牙根折斷：操作不當(dāng)；解剖不熟悉492021/7/20 星期二（三）軟組織損傷原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住,牙挺無(wú)保護(hù)防治：正確操作；

13、縫合502021/7/20 星期二(四）骨組織損傷：原因：骨板薄，病理性，操作不當(dāng) ，用力不當(dāng)，劈牙方向或位置錯(cuò)誤，牙位置過(guò)深防治：正確的操作，盡量保留骨片，頜間固定512021/7/20 星期二（五）鄰牙、對(duì)合牙損傷原因：牙挺使用不當(dāng)鉗喙過(guò)寬 或與牙體長(zhǎng)軸不平行 牙脫位時(shí)無(wú)保護(hù) 防治： 正確的操作方法 松動(dòng)牙固定522021/7/20 星期二（六）舌神經(jīng)損傷 亦以下頜8常見(jiàn) 國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，國(guó)外較常見(jiàn) 去除舌側(cè)骨板時(shí)造成532021/7/20 星期二（七）顳下頜關(guān)節(jié)損傷：原因：有習(xí)慣性脫位史用力不當(dāng) 防治：正確操作；復(fù)位542021/7/20 星期二（八）斷根移位原因：盲目操作防治：直視操作，鑿、

14、挺刃應(yīng)插入牙周間隙，避免暴力，注意保護(hù)。552021/7/20 星期二（九）口腔上頜竇交通： 口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)： 從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔 捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感 飲水使鼻腔時(shí)內(nèi)有水溢出 X線片562021/7/20 星期二1 、小的穿孔（直徑2毫米左右） 2、 中等大小穿孔（直徑26毫米左右） 3、交通口大于7毫米，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口572021/7/20 星期二（十）下牙槽N損傷 以下頜8常見(jiàn) 牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機(jī)械損傷 下唇麻木攝X線片 盡可能取出 有麻木者用營(yíng)養(yǎng)藥物582021/7/20 星期二干 槽 癥較常見(jiàn)（20%30%）為骨創(chuàng)感染 局限性骨髓炎，下頜多見(jiàn)病因：

15、創(chuàng)傷大，感染，牙槽窩過(guò)大 血供不良，抵抗力低病理過(guò)程592021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)腐敗型，非腐敗型 主要癥狀：疼痛，拔牙后34d 創(chuàng)面內(nèi)無(wú)血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋 腐敗壞死物，臭味 骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱602021/7/20 星期二治 療原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離清創(chuàng)徹底填塞碘仿紗條丁香油約710d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面各種并發(fā)癥612021/7/20 星期二第五節(jié) 牙 槽 外 科Alveolar Surgery622021/7/20 星期二一、修復(fù)前外科preprosthetic surgery1 定義：修復(fù)前外科是指為使義齒取得良好的固位和穩(wěn)定，有效地行使咀嚼功能的

16、外科技術(shù)?？谇煌饪频囊粋€(gè)分支學(xué)科。采用外科手段改造口腔軟硬組織狀況。應(yīng)當(dāng)避免矯枉過(guò)正，盡量保存和利用原有的組織。任何牙槽突手術(shù)均應(yīng)注意對(duì)牙槽骨和角化粘膜的保存。632021/7/20 星期二2義齒修復(fù)對(duì)口腔骨組織和軟組織的要求骨組織有足夠的軟組織覆蓋；無(wú)倒凹，無(wú)懸突，無(wú)銳利的嵴突或骨尖；舌、頰側(cè)有足夠的深度；上下頜牙槽突關(guān)系良好；無(wú)妨礙義齒就位的肌纖維、系帶、瘢痕、軟組織皺襞或增生。642021/7/20 星期二3 兩組（初期準(zhǔn)備手術(shù)和二期準(zhǔn)備手術(shù)）初期準(zhǔn)備手術(shù)：在拔牙時(shí)或拔牙后修復(fù)前進(jìn)行 矯正骨組織缺陷和矯正軟組織缺陷軟組織準(zhǔn)備手術(shù)：系帶矯正，瘢痕切除，高附著的肌矯正，重新準(zhǔn)備牙槽突表面和新

17、的軟組織覆蓋。硬組織準(zhǔn)備手術(shù)：牙槽突修整術(shù)和骨隆突修整術(shù)。軟硬組織聯(lián)合準(zhǔn)備手術(shù)：上頜結(jié)節(jié)修整術(shù)。652021/7/20 星期二二期準(zhǔn)備手術(shù)：矯正長(zhǎng)期戴用義齒引起的牙槽突過(guò)度萎縮，瘢痕組織形成，因牙槽突及覆蓋組織形態(tài)改變而發(fā)生的損傷。增生物的切除，瘢痕切除，唇頰溝的加深，牙槽突增高。662021/7/20 星期二4牙齦成形外科(gingival plastic surgery)在義齒修復(fù)前首先恢復(fù)缺牙區(qū)牙槽突豐滿度，整復(fù)牙齦組織畸形，修復(fù)角化的附著齦。672021/7/20 星期二（二）牙槽突修整術(shù)(Alveoloplasty)目的：矯正牙槽突各種妨礙義齒戴入和就位的畸形；去除牙槽突上突出的尖或

18、嵴，去除突出的骨結(jié)節(jié)或倒凹；矯正上前牙槽突的前突。拔牙后2-3月。拔牙時(shí)發(fā)現(xiàn)明顯骨突時(shí)可同時(shí)修正。小骨尖 鈍器平復(fù)小范圍的修整術(shù) 弧形切口較大范圍的修整術(shù) 梯形或L形切口無(wú)牙頜大范圍的修整術(shù) 長(zhǎng)弧形切口 磨牙區(qū)附加切口682021/7/20 星期二注意事項(xiàng)：切口頂部位于牙槽突偏唇頰側(cè)。(切透骨膜達(dá)骨皮質(zhì)）翻瓣時(shí)，從唇頰側(cè)骨板光滑處開(kāi)始，少暴露骨面，勿越過(guò)移行溝底。僅去除過(guò)高尖骨質(zhì)，不降低高度，保持弧形。磨銼平整骨面，清理碎屑，修剪多余。692021/7/20 星期二1周拆線。孤立牙，根周骨質(zhì)拔牙后即刻修正。多個(gè)牙拔牙后輕度上頜前突，去除牙槽中隔后，鑿斷唇側(cè)骨板，向腭側(cè)壓迫，即可矯正。70202

19、1/7/20 星期二（三）腭隆突修整術(shù)(Removal of palatal torus)腭隆突位于硬腭正中攝上頜正位斷層片切口自中線向兩側(cè)翻瓣碘仿紗布打包712021/7/20 星期二（四）下頜隆突修整術(shù) (Removal of mandibular torus)位于下頜尖牙及前磨牙的舌側(cè)，大小不一，可單個(gè)或多個(gè)。作蒂在口底側(cè)的弧形或梯形切口。不要向口底延伸。722021/7/20 星期二（五）上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)(Maxillary bone and soft tissue tuberosity reduction)纖維組織肥厚者，采用牙槽突頂入路。頂部軟組織楔形切除達(dá)骨面，切口兩側(cè)組織粘膜下切除，去除過(guò)多骨組織和倒凹。軟組織無(wú)過(guò)度肥厚者，采用側(cè)方入路。切口位于頬側(cè)，平行牙合面，通過(guò)顴牙槽突下方達(dá)骨面，兩側(cè)做松弛切口，翻瓣，去除過(guò)高骨質(zhì)，上方游離，加深頰溝，將整個(gè)粘骨膜瓣滑行向上縫合。上頜結(jié)節(jié)修整通常先修整一側(cè)，且保持足夠牙槽突寬度。避免雙側(cè)。732021/7/20 星期二（六）牙槽突重建術(shù)和唇頰溝延伸術(shù)(Reconstruction of alveolar ridge and