齊魯醫(yī)學(xué)Graves眼病

1、病例討論 1-2-28 Graves眼病 病案號：08895422021/10/23 星期六1患者任某某，男，37歲 主訴：復(fù)視1年余，心慌1個(gè)月入院日期：2015.03.12 一般情況2021/10/23 星期六23現(xiàn)病史患者緣于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，伴有眼球輕度突出，畏光、流淚，眼球轉(zhuǎn)動時(shí)有疼痛感，左眼為著，無異物感，眼睛可閉合，當(dāng)時(shí)無心悸、失眠，無怕熱、多汗，無多食、易饑、體重下降，無腹瀉，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查甲功示異常（具體不詳），自訴查肝功能、血常規(guī)無異常，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予以“丙基硫氧嘧啶300mg 1/日”治療，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周后就診于“邯鄲市鋼鐵醫(yī)院”

2、，查甲功后調(diào)整為“早100mg 午50mg 晚50mg”。2021/10/23 星期六3現(xiàn)病史11個(gè)月前患者復(fù)視較前好轉(zhuǎn)，畏光、流淚較前減輕，眼球突出較前無明顯變化，再次就診于“邯鄲市鋼鐵醫(yī)院”，復(fù)查甲功示： T3 1.4ng/mL、T4 50.2ug/L、TSH 5.14mIU/L，查血常規(guī)、肝功能無異常，將口服藥物調(diào)整為“他巴唑 20mg 1/日，左甲狀腺素鈉片 25ug 1/日”。期間患者間斷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診調(diào)整藥物。3個(gè)月前患者再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甲功后調(diào)整用藥為“賽治 10mg 1/日、左甲狀腺素鈉片 37.5ug 1/日”。2021/10/23 星期六451個(gè)月前患者無明顯誘因

3、出現(xiàn)心慌，無多汗、手抖、乏力，無多食、易饑、體重下降，未監(jiān)測甲功，左眼球突出較前明顯，畏光、流淚較前加重，無異物感，無復(fù)視，為求進(jìn)一步診治入住我科?，F(xiàn)病史2021/10/23 星期六5既往20年前曾患“結(jié)核性腹膜炎和肺結(jié)核”，自訴已愈；個(gè)人史、婚育史、家族史均無特殊，家族中無同類疾病患者。既往史2021/10/23 星期六6CUI Wei7查體 T 36.4 P 74次/分 R 18次/分 BP 138/86mmHg 身高175cm 體重75Kg神清，皮膚無潮濕，手顫征陰性，右眼瞼輕度水腫，雙眼結(jié)膜充血。左眼球突出，上下活動受限，左右活動不受限， 眼裂增寬，Stellwag征、Mobius征均

4、為（+），vonGraefe征、Joffroy征為（-），甲狀腺度腫大，質(zhì)中，無壓痛，未聞及血管雜音。余查體未見明顯異常。2021/10/23 星期六7CUI Wei8輔助檢查甲功游離三項(xiàng)+抗甲狀腺球蛋白抗體+甲狀腺過氧化物酶抗體：sTSH 6.180mIU/L、FT3 4.35pmol/L、FT4 15.60pmol/L、An-TPOAb1000IU/ml、An-TGAb 34IU/ml；促甲狀腺素受體抗體：TRAb弱陽性，定量為2.84IU/L；凝血常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、甲、戊肝炎抗體、芯片癌檢、心電圖均未見明顯異常；生化全項(xiàng)：總膽紅素28.40umol/L、直接膽紅素8

5、.00umol/L、間接膽紅素20.40umol/L、總蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均為陰性；2021/10/23 星期六8輔助檢查胸片：左肺上葉多發(fā)斑片影，提示繼發(fā)肺結(jié)核，陳舊性？請結(jié)合病史或前片；血沉測定：2mm/h；結(jié)核分枝桿菌抗體為陰性；CT全腹部平掃：考慮闌尾結(jié)石，副脾（兩枚）。CT眼眶平掃：雙側(cè)眼球突出，雙側(cè)球后脂肪間隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌為著。視神經(jīng)無增粗及受壓改變。雙側(cè)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，Graves眼病待除外，建議必要時(shí)MRI檢查；眼球突出度測量：雙眼均為21mm；92021/10/23 星期六9NOSFECS分級法等級癥狀和體征0級無

6、明顯癥狀和體征1級無癥狀，僅有輕度體征，如上瞼攣縮、凝視和下視時(shí)上瞼下垂慢于眼球的下移等2級出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織受累癥狀和體征，如異物感、多淚、畏光、結(jié)膜水腫、流淚和眼瞼增厚等3級眼球突出4級眼外肌受累5級角膜受累6級視神經(jīng)受累 該患者為4級2021/10/23 星期六10分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼*復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度2mm輕度3mm無或一過性無正常中度2mm中度3mm非持續(xù)性輕度正常重度2mm重度3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力嚴(yán)重壓迫*指超過參考值的突度。中國人群眼球突出度參考上限值：女性16mm；男性18.6mmGraves 眼病病情評估 該患者為中度2021/10/23 星期六11Grave

7、s 眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS）序號項(xiàng)目本次就診與上次就診比較評分1球后疼痛超過4周X124周之內(nèi)眼運(yùn)動時(shí)疼痛X13眼瞼發(fā)紅X14結(jié)膜發(fā)紅X15眼瞼腫脹X16球結(jié)膜水腫X17淚阜腫脹X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球運(yùn)動減少5以上X110視力下降1行X1該患者評分為5分2021/10/23 星期六12診斷1.Graves病 甲狀腺功能亢進(jìn) Graves眼病 2.藥物性甲減 亞臨床型 3.陳舊性肺結(jié)核 2021/10/23 星期六13治療1.一般治療2.抗甲狀腺治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.眶部放療2021/10/23 星期六14治療一、一般治療 1.給予患者內(nèi)科級護(hù)理，低碘高熱量高維生素飲

8、食 2.戴有色眼鏡防止強(qiáng)光（尤其是紫外線）及灰塵的刺激，睡眠時(shí)用紗布或眼罩，防止結(jié)膜炎、角膜炎的發(fā)生 3.高枕臥位，限制食鹽攝入，予以螺內(nèi)酯 20mg 1/日及呋塞米 20mg 1/日減輕眼瞼水腫 4.0.5%氫化可的松滴眼，減輕眼部局部刺激癥狀 5.予以維生素B1片補(bǔ)充維生素，舒肝寧保肝治療，復(fù)合輔酶改善細(xì)胞代謝2021/10/23 星期六15治療二、抗甲狀腺治療 考慮患者為藥物性甲減，予以甲巰咪唑片 5mg 1/日及左甲狀腺素鈉片 12.5ug 1/日2021/10/23 星期六16治療三、糖皮質(zhì)激素治療 1.2015-3-18開始予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg 連續(xù)三天靜點(diǎn)沖擊治療，第四天開始更換為醋酸潑尼松片 早8點(diǎn)40mg 午2點(diǎn)20mg口服，口服6天出院 2.予以骨化三醇膠丸 0.25ug 1/日及維D鈣咀嚼片 0.3g 3/日預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折 3.予以奧美拉唑腸溶片 40mg 2/日抑酸、保護(hù)胃粘膜 4.監(jiān)測血壓與血糖2021/10/23 星期六