齊魯醫(yī)學(xué)gpood第3章-外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、第3章 外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 2021/10/23 星期六1“勇氣號”火星探險車的主要目的是什么？2021/10/23 星期六2生命起源于充滿水的海洋生命離不開水2021/10/23 星期六3陸地因有水而生機(jī)盎然缺水成枯骨為找水長途跋涉2021/10/23 星期六4機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境細(xì)胞周圍的體液(血、淋巴、組織間液)皮膚、粘膜四 項(xiàng)基本內(nèi)容容 量電解質(zhì)濃度和比例酸堿度滲透壓2021/10/23 星期六5水電酸堿平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的

2、重要組成部分和根本是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化2021/10/23 星期六6體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液 15%功能性非功能性細(xì)胞內(nèi)液40%正常成年男性體液分布與交流細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管壁細(xì)胞膜2021/10/23 星期六7概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 52021/10/23 星期六8血管運(yùn)輸膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡離子泵

3、主動運(yùn)輸膜電位生理活動基礎(chǔ)K+K+K+滲透壓(晶體)被動擴(kuò)散Na+Na+泵水60%電解質(zhì)保持皮膚、粘膜 脂保水交換消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素ADH、醛固酮Na+K+2021/10/23 星期六9概述（續(xù)）離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L2021/10/23 星期六10神經(jīng) Na+ K+ OH- 興奮性 肌肉 Mg+ + Ca+ H+ ( 高鉀例外 ) Na+ Ca+ OH-心肌興奮性 Mg+ + K+ H+Cantarow Trumper 二氏方程式失衡 惡心、

4、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張 興奮或抑制興奮抑制2021/10/23 星期六11體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等病理情況：血漿滲出水腫液體流動變慢第三間隙。靜脈輸液漏出血管外第三間隙？15%+5%+40%=60%2021/10/23 星期六12水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸發(fā)500ml汗水糞便100ml輸液氣管切開出血大汗、高熱日需：40ml/Kg, 2500ml2021/10/23 星期六13鈉的代謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出2021/10/23 星期六14水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固

5、酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲 295mOsm/kg應(yīng)激渴覺中樞ADH(AVP)腎臟稀釋、濃縮功能下丘腦垂體低血容量腎素交感神經(jīng)容量感受器入球小動脈壓力感受器致密斑化學(xué)感受器低鈉2021/10/23 星期六15概述（續(xù)）無功能細(xì)胞外液對體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液消化液 大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化 2021/10/23 星期六16鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed2021/10/23 星期六17血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量 腎

6、素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量2021/10/23 星期六18體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用2021/10/23 星期六19（一）、脫 水 1、原因靜脈口腎臟細(xì)胞內(nèi)液泵滲透壓細(xì)胞外液第三間隙轉(zhuǎn)移皮膚創(chuàng)面肛門嘔吐腹瀉多尿大量出汗丟失過多飲食少輸液不足補(bǔ)給不足2021/10/23 星期六202、分類鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲鹽水Na+p鹽水慢性、繼發(fā)性大汗后只喝水丟鹽后補(bǔ)糖水ADH2021/10/23

7、星期六21滲透壓溶質(zhì)粒子對水的吸引力半透膜H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān)H2OH2OH2OH2OH2O2021/10/23 星期六22滲透壓的計算溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來就是滲透壓血漿滲透壓(mOsm/L)2(Na+ +K+) + +葡萄糖尿素氮182.8mmolLmgdl膠體滲透壓=白蛋白(gdl)5.54十球蛋白(gdl)1.43 正常值為3.33.6kPa(2527mmHg) 有效滲透壓：正常值為280290mOsmL2021/10/23 星期六23低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙腎衰多尿期休克后Hb、Mb尿抗生素其他細(xì)胞內(nèi)液泵嘔吐腹瀉消化

8、道引流細(xì)胞外液食鹽少輸鈉不足第三間隙轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病細(xì)胞綜合癥2021/10/23 星期六241) 水分補(bǔ)充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴(yán)重全身性感染4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機(jī)體可交換總鈉 ( Total exchangeable Sodium ) 高鈉血癥原因應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 超高代謝 分解代謝 PNa?2021/10/23 星期六253、不同類型脫水時水分的走向與臨床表現(xiàn)正常等滲脫水高滲脫水細(xì)胞脫水低滲脫水細(xì)胞水腫休克抑制興奮低鈉血癥高鈉血癥2021/10/23 星期六26體液代謝失調(diào)水、鈉

9、代謝紊亂 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷2021/10/23 星期六27等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常2021/10/23 星期六28等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理鹽水 154 平

10、衡液 103 （血漿 100 6） 監(jiān)測 P BP CVP PAWP 2021/10/23 星期六29低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見 長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低2021/10/23 星期六30低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計算公式實(shí)用價值小 （血鈉正常值血鈉測得值） 體重（kg） 0.6（0.5）兼顧治療 代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后2021/10/23 星期六31高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難；大

11、面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+ 升高；尿比重高2021/10/23 星期六32高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計算公式（ml）實(shí)用價值小 （血鈉測得值血鈉正常值） 體重（kg） 4輸液原則 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+2021/10/23 星期六33水中毒稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 2021/10/23 星期六34水中毒的治療停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛

12、失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)2021/10/23 星期六35低鉀血癥 （hypokalemia）血K+ 3.5 mmol / L常見原因 長期攝入不足 利尿劑 腎衰 長期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 2021/10/23 星期六36低鉀血癥的治療病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原則 濃度：（KCl） 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量2021/10/23 星期六37高鉀血癥 （hyperkalemia）血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出

13、臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed2021/10/23 星期六38高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt （葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素） iv gtt陽離子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣2021/10/23 星期六39低鈣血癥 （hypocalcemia）血Ca2+ 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折 20

14、21/10/23 星期六42高鈣血癥的治療病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素2021/10/23 星期六43鎂缺乏（magnesium deficiency）常見原因 吸收障礙綜合征 長期消化液喪失 長期無鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價值2021/10/23 星期六44鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 Mg

15、SO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！2021/10/23 星期六45鎂過多（magnesium excess）Mg2+ 3 mmol / L常見原因 腎功能不全 子癇時用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 2021/10/23 星期六46鎂過多的治療停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析2021/10/23 星期六47低磷血癥 hypophosphatemia無機(jī)磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常見原因 急性腎衰竭

16、甲狀旁腺功能低下 酸中毒臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥 2021/10/23 星期六50高磷血癥的治療原發(fā)病治療針對低鈣血癥治療重癥透析治療2021/10/23 星期六51酸堿平衡pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大基本要素 pH HCO3- PaCO22021/10/23 星期六52代謝性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉

17、、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 2021/10/23 星期六53臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 2021/10/23 星期六54治療病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀

18、察，逐步糾正2021/10/23 星期六55代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）體內(nèi)H+丟失過多、HCO3-減少主要病因 胃液喪失：嘔吐、長期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出 2021/10/23 星期六56臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 2021/10/23 星期六57治療病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正2021/10/23 星期六58呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3