齊魯醫(yī)學(xué)FANCONI？高血壓-低血鉀

1、病例討論低血鉀、高血壓、糖尿、腎上腺腫物內(nèi)分泌科 2B組2008/11/0612021/10/23 星期六男患，50歲主訴：發(fā)現(xiàn)血鉀低4個月現(xiàn)病史：患者于4個月前晨起無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT及血液化驗(yàn)，診斷為“腔隙性腦梗死累及腦干”、“低鉀血癥(血鉀2.63mmol/L)”，治療(具體不詳)后癥狀緩解。此后間斷口服補(bǔ)鉀，但監(jiān)測血鉀波動于2.63.3mmol/L ，無眼干口干，無明顯乏力、惡心，無夜尿增多，無腹痛腹瀉，無肢體軟癱，無多食多飲，體重沒有明顯減輕。病 史22021/10/23 星期六既往史：10余年前發(fā)現(xiàn)血壓高，波動在170-180/100-110mmHg，口

2、服硝苯地平，血壓控制在140-150/90-100mmHg。6年前體檢發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎“大三陽”，口服中藥(具體不詳)后轉(zhuǎn)陰。于3年前發(fā)現(xiàn)膽囊炎，服用消炎利膽片，癥狀減輕。家族史：否認(rèn)家族成員有低鉀血癥、高血壓、糖尿病等。病 史32021/10/23 星期六T 36.1C P 80次/分 R 18次/分 Bp 175/110mmHgH 178cm W 80kg BMI 25.25kg/cm2 Wc 90cm Hc 102cm WHR 0.882 甲狀腺不大，心肺、腹部查體無明顯異常，腹部未聞及血管雜音，四肢肌力V級，雙下肢無浮腫。體格檢查42021/10/23 星期六低鉀血癥高血壓原因待查腎上

3、腺占位入院診斷52021/10/23 星期六腎上腺增強(qiáng)CT：右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支可見一小類圓形低密度灶0.7cm，增強(qiáng)后強(qiáng)化，小腺瘤可能性大肝膽脾超聲：肝臟形態(tài)大小正常，肝表面光滑，肝邊緣銳，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝靜脈顯示清晰，門脈系統(tǒng)無擴(kuò)張，肝內(nèi)血流顯示良好。膽囊大小6.13.55cm，壁厚0.3cm，近膽囊頸部可見約1.020.55cm強(qiáng)回聲，無聲影，可移動，膽總管內(nèi)徑約0.53cm，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。提示膽囊橫徑增大，膽囊結(jié)石輔助檢查62021/10/23 星期六NONCONTRAST72021/10/23 星期六82021/10/23 星期六血離子：K 2.73mmol/L Na 145.4m

4、mol/L HCO3 32.9mmol/L Ca 2.11mmol/L P 正常血?dú)夥治觯簆H 7.471 BE 7.9mmol/L HCO3 31.6mmol/L 輔助檢查92021/10/23 星期六尿常規(guī)：pH7.5 ，尿蛋白(-)，Glu2+，尿膽原弱陽性，尿比重1.015。24h尿鉀鈉氯：K 26.2mmol/L(55.0mmol/24h) Na123.5mmol/L(259.3mmol/24h) Cl123.3mmol/L(258.9mmol/24h)甲功：未見異常輔助檢查102021/10/23 星期六OGTT-OGIRT-OGCPRT 同步測血離子尿常規(guī) 0min 60min

5、120min血糖 6.17 10.70 9.71 mmol/L胰島素 7.8 90.40 161.26 mIU/LC肽 499.19 2360.3 3981.66 pmol/L同步測血K 2.4 2.6 2.4 mmol/L同步測HCO3 32 33 32 mmol/L同步測尿Glu + +輔助檢查112021/10/23 星期六ACTH-CS節(jié)律: (1) 8:00 15:00 ACTH(pg/ml) 11.5 11.7 (0-46) COR(nmol/l) 197.0 210.0 () (2) 8:00 15:00 24:00 ACTH(pg/ml) 12.2 12.2 6.67 COR(

6、nmol/l) 348.0 201.0 97.9輔助檢查122021/10/23 星期六醛固酮立臥位檢查： (1) (2) ALD(立位) 0.12 0.13 ALD(臥位) 0.11 0.11 ATII (立位) 31.06 41.23 ATII (臥位) 39.89 57.21 PRA (立位) 0 -0.09 PRA (臥位) 0.01 -0.21 輔助檢查132021/10/23 星期六尿腎功放免：a1-MG 3.29mg/dl MA 2.00mg/dL TRO 0.20mg/dl尿NAG：6.7U/L 尿氨基酸定性：陽性輔助檢查142021/10/23 星期六 日期 安體舒通(mg/

7、d) 口服補(bǔ)鉀 (g)血鉀(mmol/l)血壓(mmHg)10-201.52.6175/11010-214130/10010-2242.63165/10510-2310042.4155/9510-243004145/9010-2530032.96160/10510-263003150/10010-2730033.38165/11010-283003140/8510-293003160/10010-3030033.48155/100安體舒通實(shí)驗(yàn)152021/10/23 星期六凡可尼綜合征 (Fanconi 綜合征)高血壓病腎上腺良性小腺瘤糖調(diào)節(jié)受損 (空腹血糖受損，糖耐量異常)出院診斷16202

8、1/10/23 星期六凡可尼綜合征 (Fanconi 綜合征)的診斷依據(jù)還需要補(bǔ)充什么？是否能除外原發(fā)性醛固酮增多癥？如何考慮安體舒通實(shí)驗(yàn)的結(jié)果？高血壓的原因和治療？腎上腺小腺瘤的處理？討論內(nèi)容172021/10/23 星期六原發(fā)性醛固酮增多癥：是由于腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤或腺癌分泌過多醛固酮所致，抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。臨床上主要表現(xiàn)為多尿、夜尿多、口渴、多飲、肌無力或周期性癱瘓、高血壓，可檢測到低血鉀、高血鈉、堿血癥、堿性尿、血漿醛固酮濃度升高、血漿腎素活性降低，影像學(xué)檢查腎上腺部位可見占位性病變或雙側(cè)彌漫性增大。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病182021/10/23 星期六繼發(fā)性醛固酮增

9、多癥：腎素瘤, 多見于青年人, 表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、低血鉀，血漿腎素活性和醛固酮水平均升高。各種原因所致腎臟缺血，如惡性高血壓、腎動脈狹窄和腎萎縮等。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病192021/10/23 星期六Cushing綜合癥：為各種病因造成腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致，主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡、男性化，并可檢查到高血壓、低血鉀、堿中毒，血皮質(zhì)醇濃度升高，無晝夜節(jié)律，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制，血ACTH水平升高（ACTH依賴性）或降低（非ACTH依賴性）。影像學(xué)檢查腎上腺部位可見占位性病變或雙側(cè)彌漫性增大。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病202021/10/23

10、 星期六Liddle綜合征：常染色體顯性遺傳性腎小管上皮細(xì)胞功能障礙，鈉通道異常，為遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收增多所致。表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、腎素受抑制、血醛固酮低，用螺內(nèi)酯治療無效。阻止腎小管上皮細(xì)胞重吸收鈉并排泄鉀的藥物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可糾正低血鉀，降低血壓。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病212021/10/23 星期六Bartter綜合征：先天性者與遺傳有關(guān)，后天者多見于慢性腎臟疾病。本病患者的腎小球旁器中可見顆粒細(xì)胞增生。臨床主要表現(xiàn)為低血鉀、低血鈉、低血氯、代謝性堿中毒、尿鉀及尿氯排出增多，血漿腎素活性及醛固酮水平增高，但無高血壓。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病222021/10/23

11、星期六腎小管酸中毒：分為4種類型，其中型（遠(yuǎn)端腎小管酸中毒）和 II型（近端腎小管酸中毒）患者常表現(xiàn)出低血鉀、代謝性酸中毒、堿性尿（II型嚴(yán)重時可有酸性尿），而腎功正常，血漿腎素活性及醛固酮水平均正常。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病232021/10/23 星期六Fanconi綜合征：由于多種原因引起的近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，一些應(yīng)由腎小管重吸收的物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽及重碳酸鹽（鈉鉀鈣鹽）大量經(jīng)尿液排出。臨床表現(xiàn)為生長緩慢，食欲不振，常伴嘔吐多尿，先天畸形如矮小和骨骼畸形。以氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿?yàn)榛驹\斷標(biāo)準(zhǔn)?？膳cII型腎小管酸中毒并存。經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病242021/10/

12、23 星期六經(jīng)腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病原醛繼醛Cushing綜合征Liddle綜合征Bartter綜合征腎小管酸中毒Fanconi綜合征血壓升高明顯升高升高升高正常正?；蚋哐x子KNa KKKK、Na Cl K Ca、PClK、Ca、P、NaPRA正常ATII正常ALD正常腎上腺占位/雙側(cè)彌漫增大占位/雙側(cè)彌漫增大其他安體舒通有效腎素瘤、腎缺血引起腎素增多ACTH-Cs異常遺傳史，遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收增多，氨苯喋啶有效腎小球旁顆粒細(xì)胞增多酸中毒，I型堿性尿；II型酸性尿，補(bǔ)鉀需用枸櫞酸鉀近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿252021/10/23 星期六安體舒通實(shí)驗(yàn)方法：受試者接受

13、正常鉀鈉固定膳食（鉀60-100mmol/d,鈉150-160mmol/d）2周或更長。開始3-5天為適應(yīng)期，可根據(jù)病人膳食習(xí)慣調(diào)整食物種類數(shù)量。膳食適應(yīng)2-3天后，留24小時尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀、血鈉及CO2CP。完成尿和血鉀、鈉等的測定后給予口服螺內(nèi)酯，80mg 日四次口服，連續(xù)服用5天。服藥5天后留24小時尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀、血鈉，及CO2CP。262021/10/23 星期六安體舒通實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定和評價：原醛癥患者服用螺內(nèi)酯后，醛固酮的作用受抑制，尿鉀明顯減少，血鉀上升甚至恢復(fù)到正常水平，血鈉較服藥前降低，尿鈉排出增加。血CO2CP和血壓出現(xiàn)不同程度的下降。有些病人服用5天

14、螺內(nèi)酯后上述指標(biāo)不一定出現(xiàn)顯著變化，可繼續(xù)服藥2-4周。如服藥4周，尿鉀排出量仍無減少，血鉀不上升，血壓不下降，則為陰性結(jié)果。但是對于合并嚴(yán)重腎損害的原醛癥患者，血壓下降可不明顯。272021/10/23 星期六螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性拮抗藥物。醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞。并與胞漿內(nèi)鹽皮質(zhì)激素的胞漿受體結(jié)合，形成醛固酮受體復(fù)合物然后轉(zhuǎn)位進(jìn)入胞核誘導(dǎo)特異DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯，產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白。進(jìn)而調(diào)控Na+K+轉(zhuǎn)運(yùn)。螺內(nèi)酯能夠結(jié)合到胞漿中的鹽皮質(zhì)激素受體，阻止醛固酮受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，而產(chǎn)生醛固酮的拮抗作用。安體舒通的作用機(jī)制282021/10/23 星期六氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管末

15、端和集合管。通過阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，同時由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位下降，驅(qū)動K+分泌的動力減少，抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。因此可以糾正Liddle綜合征的低血鉀，降低血壓。 氨苯喋啶的作用機(jī)制292021/10/23 星期六病因治療：兒童Fanconi綜合征病例多為遺傳性疾??；成人多為后天獲得性疾病，常見的有慢性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征、移植腎、重金屬及藥物腎損害對癥治療：(1)低磷血癥，口服磷酸鹽提高血磷水平，協(xié)同維生素D減少尿磷廓清，提高血磷水平，并防止和治療軟骨癥；(2)糾正酸中毒；(3)補(bǔ)鉀3.冬蟲夏草：對腎小管保護(hù)作用，免疫調(diào)

16、節(jié)作用Fanconi綜合征的治療302021/10/23 星期六一、近曲小管酸中毒 (I型)的治療1.大量補(bǔ)充堿性藥物是治療的重點(diǎn)。NaHCO3 或者枸櫞酸鈉 5-15mmol/kg（6-12g/d）2.補(bǔ)鉀：多服用枸櫞酸鉀3.重癥患者噻嗪類利尿藥可以使細(xì)胞外液濃縮而增加近曲小管對鈉的重吸收，因此加用噻嗪類利尿藥可以減少患者堿性藥物的需求量4.若伴有佝僂病或低磷血癥則補(bǔ)維生素D和磷腎小管酸中毒的治療312021/10/23 星期六二、低鉀型遠(yuǎn)曲小管 (II型) 酸中毒的治療1.糾正酸中毒：枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，枸櫞酸鈉100g，水1000ml）或 服用NaHCO32.補(bǔ)鉀：多服用枸櫞酸鉀3.防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨?。悍描蹤此岷蟿┖螅蜮}將主要以枸櫞酸鈣的