小兒腹部外傷

1、腹部(f b)外傷共二十八頁肝臟外傷脾臟(pzng)外傷胰腺外傷共二十八頁肝臟(gnzng)外傷肝臟位于右季肋部, 位置固定, 為腹腔內(nèi)最大實質(zhì)性器官。交通事故、墜落、撞擊、擠壓、刺傷均可導致肝臟損傷。肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2 位。肝臟體積大, 質(zhì)地松脆, 受傷后極易破裂發(fā)生(fshng)腹腔內(nèi)出血或膽瘺, 可引起出血性休克和膽汁性腹膜炎。一般來說，右肝破裂較左肝為多。 共二十八頁根據(jù)深部組織是否與外界相通可將肝外傷分為閉合性和開放性兩種類型。閉合性肝外傷主要造成以下3 種損傷(snshng)： 肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜

2、完整； 中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。 根據(jù)肝臟具體損傷程度可將進行分6級：1級：肝包膜撕裂傷。2級：小于5cm的表淺撕裂傷或槍彈貫通傷，無出血。3級：肝臟小撕裂傷或星形裂傷。4級：肝臟一葉或二葉實質(zhì)裂傷，并有大出血。5級：肝臟廣泛性實質(zhì)毀損，有肝靜脈或肝動脈損傷。6級：血管傷肝臟撕脫。 1級和2級屬于輕傷, 只需非手術(shù)治理。3級到5級屬于嚴重損傷, 常需要手術(shù)處理。6級損傷罕見, 幾無存活可能。共二十八頁診斷(zhndun)要點患者有明確外傷病史。腹痛：先在右上腹持續(xù)性劇痛，并向右肩背部放射，后全腹痛

3、。腹膜刺激征：因肝臟傷同時有肝內(nèi)膽管破裂，膽汁刺激腹膜，有明顯腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液。共二十八頁輔助(fzh)檢查B 超檢查 ：肝臟外傷的首選檢查 。CT：能準確的顯示肝損傷的部位和范圍以及血腫的程度, 并據(jù)此作出肝損傷的分級, 能更好輔助醫(yī)生判斷是否需行手術(shù)治療。腹腔穿刺診斷肝外傷簡單易行而敏感, 如腹腔穿刺為陰性結(jié)果, 可考慮行腹腔灌洗, 能顯著提高對腹腔內(nèi)損傷的診斷率, 對腹腔內(nèi)出血更為敏感, 可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)20ml的出血。實驗室檢查：輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于(yuy)失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝外傷病人的白細胞往往1.5

4、109/L。共二十八頁治療(zhlio)原則保守治療肝外傷后非手術(shù)治療的指征：、級或級血腫無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。血流動力學穩(wěn)定者，出血量不超過600ml。腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。無腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍(f wi)的情況下，暫不手術(shù)治療。病人應絕對臥床休息2 周以上，禁食，腸外營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補液，預防感染，正確使用止血藥物。腹脹病人可行胃腸減壓，以促進胃腸功能恢復，使腹內(nèi)積血易于吸收。復查CT 或B超, 了解有無繼續(xù)出血并可在B超引導下穿刺引流。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小時超過200ml 時應立

5、即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。 由于小兒肝臟表面包膜相對較厚, 肝組織較細嫩, 但韌性強, 所以肝外傷后形成包膜下血腫機會較多。另外, 小兒肝臟血管對血流改變的敏感性較成人高, 血管彈性好, 收縮能力強, 故小兒肝外傷后多自行止血, 肝組織再生及修復能力亦強, 所以采用非手術(shù)治療可達到滿意的治療效果。共二十八頁手術(shù)治療原則: 確切止血, 清除失活肝組織, 消除膽漏, 正確處理其他臟器合并傷, 建立通暢有效引流(ynli)。手術(shù)治療的指征：失血量超過全身血容量的40%；循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；伴有其他臟器損傷需要手術(shù)治療。手術(shù)方式：進腹止血肝臟縫合術(shù)清創(chuàng)及肝切除術(shù)肝周填塞

6、或肝臟包裹大血管處理損傷膽管處理共二十八頁脾外傷(wishng)脾臟是外周免疫器官之一，為人體中最大的淋巴器官，位于腹腔左上方，質(zhì)地脆、易損傷，脾臟血供非常豐富，損傷后極易出現(xiàn)大出血，外傷性脾破裂(pli)在閉合性腹部損傷中居首位。根據(jù)損傷范圍將其分成3型：中央型破裂（脾實質(zhì)深部）被膜下破裂（脾實質(zhì)周邊部分）真性破裂（累及被膜）臨床所見約85是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，若脾蒂破損，則出血量大，可迅速出現(xiàn)休克，甚至未及搶救就已死亡。根據(jù)病因分為開發(fā)性損傷和閉合性損傷。共二十八頁1級：被膜下破裂(pli)或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)

7、所見損傷長度5cm，深度1cm；2級：裂傷總長度5cm，深度1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；3級：傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾臟(pzng)損傷程度分級共二十八頁診斷(zhndun)要點患者有明確外傷病史。腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以致全腹部鈍痛，呈持續(xù)性。有1/3患者有左肩部疼痛。包膜下破裂可發(fā)生(fshng)于傷后數(shù)天到數(shù)十天。左上腹、下腹甚至全腹部均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。常伴左側(cè)低位肋骨骨折。腹腔穿刺或灌洗多可抽出不凝固的血液。共二十八頁輔助(fzh)檢查B 超檢查 ，脾外傷的首選檢查 。必要時做X線、CT

8、、MRI等檢查。左上腹觸診有壓痛，叩診濁音。腹腔穿刺(chunc)為血腹可確診。 實驗室檢查：外周血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量進行性下降。共二十八頁治療(zhlio)原則搶救原則：(1)就診時已呈臨床休克(無血壓、半昏迷)：應快速輸血及輸液后即刻手術(shù)。(2)就診時為休克前期：有血壓脈細快，精神煩躁(fnzo)的患兒，應快速輸血輸液，如情況無好轉(zhuǎn)立即手術(shù)止血。(3)就診時血壓、脈搏正常：就診時血壓、脈搏正常精神安靜情況穩(wěn)定，則繼續(xù)觀察。隨時突然血壓下降，即刻手術(shù)探查止血。共二十八頁觀察與非手術(shù)療法包括絕對臥床，禁食，胃腸減壓，給鎮(zhèn)靜劑使患兒安睡保持靜脈開放，輸液維持營養(yǎng)并給止血劑及抗生素。輸血要根據(jù)

9、血紅蛋白水平，一般保持在90120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部壓痛減輕無腹脹可進流食以后半流。應嚴格臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方可恢復飲食與活動。觀察期間(qjin)應每小時測量血壓，每6小時查血紅蛋白，直至平穩(wěn)48h。隨時出現(xiàn)血壓下降，立刻快速輸液、輸血，不能恢復穩(wěn)定，即時準備手術(shù)。共二十八頁手術(shù)止血 急性(jxng)大出血時，搶救休克應快速脾切除。脾切除術(shù)；脾臟修補術(shù)；部分脾切除術(shù)；脾臟移植術(shù)；共二十八頁胰腺(yxin)外傷胰腺是一個具有內(nèi)，外分泌功能的腺體。胰腺所處的位置為腹膜后，位置較深，因而受傷機會較少，占腹部外傷的0.20.6%。本病常合并其他臟器損傷及大血

10、管損傷，表現(xiàn)為失血性休克。也可造成彌漫性腹膜炎等情況發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，故常易誤診。胰腺損傷的部位(bwi)，以胰腺頭、體部常見。胰腺閉合傷的病理變化是進行性的。胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。 共二十八頁分型 目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的胰腺外傷分型標準，我國國內(nèi)將其分為： 度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實質(zhì)小面積表淺挫裂傷，無主(w zh)胰管損傷;度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實質(zhì)較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;度：主胰管損傷;度：胰頭十二指腸合并傷。 共二十八

11、頁臨床表現(xiàn)1.腹痛：開始于上腹部或臍部，并向腰背部放射，不久轉(zhuǎn)為持續(xù)性全腹痛。2.腹膜(fm)刺激征：常有全腹壓痛、肌緊張和反跳痛，但以上腹部為明顯。3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。共二十八頁診斷(zhndun)依據(jù)1.外傷史：多為上腹部直接暴力所致(su zh)。2.腹痛。3.腹膜刺激征。4.內(nèi)出血或出血性休克。5.血、尿淀粉酶可上升。6.腹腔穿刺或灌洗，有陽性結(jié)果。7.超、或檢查可確診。共二十八頁治療(zhlio)原則1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.診斷明確或有探查指征，應盡快剖腹探查。手術(shù)治療原則：止血、清創(chuàng)、控制胰液溢漏，處理合并傷及通暢引流。術(shù)式有：縫合及引流，胰

12、尾切除術(shù)，遠斷端胰腺-空腸型吻合及近斷端縫合術(shù)，胰頭十二指腸切除術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)維持、抑制胰腺分泌(fnm)及對癥治療。共二十八頁并發(fā)癥 胰腺損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為20%40%，并發(fā)癥的發(fā)生主要與胰腺損傷的部位、范圍、臨床病理類型、有無休克、是否合并其他臟器的損傷及其嚴重程度、手術(shù)方式、術(shù)者的臨床經(jīng)驗及技能有關(guān)。主要的并發(fā)癥有： 胰瘺：是最常見的并發(fā)癥，也稱為胰外瘺或胰皮膚瘺。胰頭部損傷發(fā)生胰瘺者比胰體尾部損傷者多見。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內(nèi)引流的胰液量大及胰頭損傷的手術(shù)不易徹底有關(guān)。腹腔膿腫： 它與胰腺損傷的程度、范圍、合并胃腸道損傷、腹腔引流不暢及胰瘺有關(guān)。腹腔內(nèi)出血：近期出血多來自

13、胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi)大血管被胰液腐蝕破裂所致。創(chuàng)傷性胰腺炎：胰腺損傷后患者出現(xiàn)上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體征，血清淀粉酶濃度增高，應考慮創(chuàng)傷性胰腺炎。胰腺假性囊腫：大多由于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)(fxin)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的胰腺實質(zhì)中未得到充分引流所致。胰腺功能不全：由于胰腺損傷嚴重或切除過多，可發(fā)生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉;內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿糖。共二十八頁腹外傷(wishng)的護理術(shù)前護理：護理評估1.受傷史 臟器受傷的情況，評估損傷的程度、性質(zhì)，有無合并其他臟器的損傷，有無出血及出血的量。2.生理狀態(tài)(1)局部 疼痛部位、性質(zhì)，有無壓痛、反跳痛及

14、腹肌緊張，腹部有無移動性濁音，腸蠕動是否減弱(jinru)或消失，開放性損傷的傷口大小及污染情況。(2)全身 有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，有無神志不清、全身皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、呼吸急促等休克表現(xiàn)。(3)輔助檢查 血象，血紅蛋白，血、尿淀粉酶的結(jié)果及影像學檢查結(jié)果。3.心理和社會支持 有無恐懼、焦慮的心理反應?；純杭凹议L對損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和經(jīng)濟承受能力。共二十八頁護理措施1.急救：可有多臟器同時損傷，搶救時要分清輕重緩急。首先處理危及生命的情況，如開放性傷口、大出血等，要妥善處理傷口、及時止血和包扎固定。絕對臥床休息，不要隨意搬動傷者，以免加重病情。對已發(fā)生休克者

15、應迅速建立靜脈雙通道，及時補液，必要時輸血。同時氧氣吸入，保證重要臟器氧供給。2.嚴密觀察腹膜炎或內(nèi)出血征象：腹外傷后可很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，如壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征和體溫升高等。并可合并鄰近大血管的損傷，故應每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸，觀察有無血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等內(nèi)出血征象，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并通告醫(yī)師處理。3.應用抗生素及破傷風抗毒素：靜滴或肌內(nèi)注射廣譜抗生素，預防腹腔感染，開放性傷口者，常規(guī)注射破傷風杭毒素血清。4.心理護理： 關(guān)心、安慰病人，消除(xioch)緊張恐懼心理，向患兒及家長解釋腹部外傷后給予的治療和護理及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人積極配合治療。5.

16、做好術(shù)前準備：禁食、水，留置胃管、尿管，行交叉配血等。共二十八頁術(shù)后護理：護理評估1.手術(shù)情況： 手術(shù)名稱及范圍、麻醉方式、術(shù)中情況、引流管放置(fngzh)情況。2.生理狀況： 生命體征、腹部體征、體液平衡、傷口情況、引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)，有無并發(fā)癥，活動耐力情況。3.心理情況和認知情況： 患兒及家長是否還存在出現(xiàn)突發(fā)外傷的緊張、恐懼心理，對受傷程度是否了解，是否擔心手術(shù)成功及預后等。共二十八頁護理措施 1.病人安置 病人回病房后，給予平臥位，全麻未醒者頭偏向(pinxing)一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。2.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、呼吸、心率、體溫、傷口及疼痛情況，觀察有

17、無休克的征兆，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通告醫(yī)師。3.保持補液通暢，合理補充水、電解質(zhì)及維生素，必要時輸新鮮血、血漿、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。還可行靜脈高營養(yǎng)，它可提供足夠的熱量，氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，記錄24小時出入量。有胰腺損傷的患兒需使用抑制胰腺外分泌的藥物，如善寧等。4.繼續(xù)禁食、水，并保持胃腸減壓管的通暢，及時抽出胃腸道的積氣、積液，以減輕腹脹和減少胃酸對胰腺的刺激。 5.腹腔引流管的護理 保持引流管的通暢，防止扭曲、受壓或滑脫。每日定時擠壓引流管，以利充分引流。詳細記錄引流管內(nèi)引流液量、顏色和性狀，每日更換引流袋。共二十八頁6.飲食 肛門排氣，拔除胃管后，

18、可先進少量清淡的流質(zhì)和半流質(zhì)，限制蛋白質(zhì)，勿進脂肪性食物，以后逐漸過渡至正常飲食。7.患兒保持絕對臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方可恢復飲食與活動。 8.心理護理 向患兒及家長介紹有關(guān)病情、損傷程度、手術(shù)方式、治療以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，鼓勵病人，增強治療的信心。9.并發(fā)癥-胰瘺的護理 胰漏是胰腺外傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后3-10 d 突然發(fā)生腹痛、腹脹，腹腔引流液50ml/d，引流液淀粉酶1000 IU/L，可證實發(fā)生胰漏。胰漏以保守治療為主。持續(xù)生理鹽水沖洗及低負壓吸引，保持引流通暢，準確記錄(jl)引流液的量、色澤和成分，監(jiān)測體溫變化，應用廣譜抗菌藥物預防感染。用氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚，防止胰液腐蝕。術(shù)后應用生長抑素抑制胰液。共二十八