中心靜脈置管規(guī)范流程

1、監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管規(guī)范流程適應(yīng)證快速靜脈輸液、輸血或血液制品補(bǔ)充血容量，快速給藥。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（測(cè)量中心靜脈壓）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。為長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)提供途徑。血液透析、血液濾過(guò)和血漿置換等血液凈化治療。給外周靜脈差的病人提供靜脈通路。長(zhǎng)期給藥：如腫瘤病人輸注化療藥物。特殊用途（如安裝心臟起搏器等）。抽除氣栓。禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為穿刺部位的感染、創(chuàng)傷或靜脈血栓形成；有嚴(yán)重出凝血功能障礙時(shí)，慎用鎖骨下靜脈部位穿刺，最好在其糾正后再行穿刺。位置可用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和腋靜脈。操作流程主要介紹右頸內(nèi)靜脈插管（Seldinger法）。病人評(píng)估和準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、導(dǎo)管檢

2、查和準(zhǔn)備。病人頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，輕度后仰，置病人于Trendelenburg位（垂頭仰臥位），但病人有顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭或呼吸困難不應(yīng)取此體位。術(shù)者洗手、穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴手套，皮膚消毒鋪單，顯露鎖骨上切跡、鎖骨、下頜骨下緣、胸鎖乳突肌外緣和乳突，定位于乳突與胸鎖乳突肌胸骨頭連線的中點(diǎn)，可由胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（前路法）或在胸鎖乳突肌二頭頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)進(jìn)入（中央法），避免誤穿頸外靜脈。用1%利多卡因1-2ml局部浸潤(rùn)麻醉，手指輕柔地捫及頸總動(dòng)脈，在動(dòng)脈外側(cè)將引導(dǎo)針與皮膚成15-30進(jìn)針，大致指向同側(cè)腋窩（前路法）或乳頭（中央法）直至回抽出靜脈血。拔除引導(dǎo)針，再用18G穿刺針（或

3、經(jīng)靜脈套管）以相同部位、角度和深度刺入。當(dāng)進(jìn)入血管或置管時(shí)，用注射器抽吸血液應(yīng)順暢；松開(kāi)、然后拔除注射器（抽吸再次證實(shí)）。在心電監(jiān)護(hù)下通過(guò)穿刺針或套管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲拔除穿刺針（或套管），可用刀片將穿刺口擴(kuò)大。一邊輕按壓住穿刺口皮膚，一邊沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張?zhí)坠?，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張?zhí)坠芸赡苡欣谥萌?。然后一邊送入中心靜脈導(dǎo)管，一邊拔除導(dǎo)絲，導(dǎo)管和輸液端口排除殘氣后，用肝素化鹽水沖洗。固定導(dǎo)管于皮膚上，蓋好敷料。情況允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。停留中心靜脈導(dǎo)管期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。（具體見(jiàn)PICU院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)中相關(guān)流程）。注意事項(xiàng)困難穿刺時(shí)，可用床旁超聲血流探頭精確定位動(dòng)脈和靜脈結(jié)構(gòu)，導(dǎo)引穿刺。

4、鎖骨下靜脈穿刺在鎖骨中外1/3交界處下方進(jìn)針，在鎖骨下通過(guò)，緊靠鎖骨中線內(nèi)側(cè)指向胸骨切跡。針應(yīng)保持貼近鎖骨后緣以避免氣胸。按上述第5項(xiàng)中的表述的方法置入導(dǎo)管。股靜脈穿刺置管在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)（腹股溝韌帶下方）進(jìn)行，并按上述第5項(xiàng)中的表述的方法進(jìn)行；置管前腿應(yīng)輕度外展。應(yīng)拍胸片檢查不透X線的導(dǎo)管位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端的正確位置在上腔靜脈與右心房交界處。導(dǎo)管尖端不應(yīng)靠近上腔靜脈壁。還可用以下方法進(jìn)一步確認(rèn)：心電圖可通過(guò)導(dǎo)電活栓與充滿生理鹽水的中心靜脈導(dǎo)線相連。當(dāng)導(dǎo)管送入右心房時(shí)，原先倒立的P波變成直立。中心靜脈導(dǎo)管可連接換能器，進(jìn)管時(shí)可觀察壓力波形。當(dāng)探測(cè)到右心室波形時(shí)，可將導(dǎo)管稍后撤進(jìn)入上腔靜脈。并發(fā)癥血腫和出血 反復(fù)穿刺或定位不準(zhǔn)確致動(dòng)脈損傷或靜脈撕裂。導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)絲或?qū)Ч芪恢眠^(guò)深致心律失常。穿刺過(guò)深損傷肺組織致氣胸或皮下氣腫，損傷深部的血管致血胸。導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成?？諝馑?/p>