急腹癥的診斷與處理課件

1、一、急腹癥的定義和特點(diǎn)發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)！變化多進(jìn)展快病情重當(dāng)前1頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂：血液、胃液、膽 汁、胰液、尿液等的化學(xué)刺激。臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)：異物、寄生蟲或結(jié)石阻 塞的機(jī)械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學(xué)刺激損傷：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉(zhuǎn)等多 種因素。二、急腹癥的分類和病因當(dāng)前2頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 一般癥狀 腹痛 消化道癥狀 其他伴隨癥狀三、

2、急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前3頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn)（一）一般癥狀當(dāng)前4頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。（二）腹 痛腹痛分類按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質(zhì)分類軀體性腹痛內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛當(dāng)前5頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： （1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來(lái)自腹膜 壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng) 根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 （2）內(nèi)臟

3、性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào) 通過(guò)交感神經(jīng)通路傳入脊髓， （3）感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā) 生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或 疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。 這一感覺(jué)過(guò) 敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛當(dāng)前6頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺(jué)敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn) 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。 急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前7頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、 牽拉敏感 疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有

4、關(guān) 疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān) 常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深 壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前8頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。2.按引起腹痛的病變部位分為： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如： 胸腔內(nèi)臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝疾病 膠原疾病:風(fēng)濕 特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前9頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前10頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。急

5、腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和 性質(zhì)。排便狀況：有無(wú)排便、便秘或腹瀉、大 便的顏色和性狀。（三）消化道癥狀當(dāng)前11頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 發(fā)熱 黃疸 血尿 月經(jīng)規(guī)律變化等。 （四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前12頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。四、腹痛的機(jī)理當(dāng)前13頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致 原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包 膜受壓迫。 特點(diǎn)：鈍性或絞痛 定位模糊、不準(zhǔn)確 痛閾較高 腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)腹痛的機(jī)理當(dāng)前14頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸 系膜受刺激所致 特點(diǎn): 感覺(jué)敏銳 定位

6、準(zhǔn)確 持續(xù)性 常伴有固定壓痛和肌緊張腹痛的機(jī)理當(dāng)前15頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。牽涉痛 軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng) 同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出 另一部位疼痛。 內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射 惡心嘔吐內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射 弧腹壁肌肉反射性收縮軀干 性牽涉痛腹痛的機(jī)理當(dāng)前16頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲 不當(dāng)?shù)取８雇窗l(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變， 突然加重或迅速惡化為實(shí)質(zhì)性臟器 破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。腹痛的機(jī)理當(dāng)前17頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。腹痛的部位：腹痛開(kāi)始或最顯著的部位往往與病 變部位一致。腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛

7、：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌 痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇：空腔臟器 炎癥與梗阻并存。腹痛的機(jī)理當(dāng)前18頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕 重，但有個(gè)體的差異。功能性病 變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性 改變的體征。病變組織壞死時(shí)， 腹痛常不重。 腹痛的機(jī)理當(dāng)前19頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右 肩或肩胛下角。 胰腺炎放射至腰背部或左肩。 胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11-12胸椎。 腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè) 和會(huì)陰部。當(dāng)前20頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)

8、、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程 “三定”（定位、定性、定因診斷） 關(guān)鍵問(wèn)題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)五、急腹癥的診斷當(dāng)前21頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn) 體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷當(dāng)前22頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。1收集病史 要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合 既要針對(duì)性、系統(tǒng)化，又要注意提 問(wèn)方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝 術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系 統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥的診斷收集病史當(dāng)前23頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。急腹癥的診斷分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘 因腹痛起病情況部 位性 質(zhì)程度準(zhǔn)確的診斷來(lái)自對(duì)病史和腹痛特點(diǎn)的細(xì)致分析當(dāng)前24頁(yè)，共

9、61頁(yè)，星期二。（1）誘因 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動(dòng)-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-腸梗阻分析腹痛特點(diǎn)當(dāng)前25頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛當(dāng)前26頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法當(dāng)前27頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系 分析腹痛特點(diǎn)當(dāng)前28頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。（3）起病情況 由輕逐漸加重：炎癥性病變 突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、 扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂分析腹痛特點(diǎn)當(dāng)前29頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。（4）

10、腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗 阻（結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥 與梗阻并存。分析腹痛特點(diǎn)當(dāng)前30頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè) 體的差異。 功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改 變的體征。 病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。當(dāng)前31頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。3. 年齡與性別： 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝 為多見(jiàn)。 兒童：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽 道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥

11、多見(jiàn)。 男性：胃十二指腸穿孔多見(jiàn)。急腹癥的診斷年齡與性別當(dāng)前32頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。4. 既往史 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過(guò)去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。急腹癥的診斷既往史當(dāng)前33頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。5. 體格檢查（1）全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說(shuō)明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷體格檢查當(dāng)前34頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。（2）腹部檢查 望：有無(wú)手術(shù)切口、瘢痕、腹脹

12、、腹式呼吸有無(wú)、胃腸蠕動(dòng) 波，腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊或疝氣，臍周有無(wú)靜脈曲張等。 觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開(kāi)始，最后到病變部位。著重檢 查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓 痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí) 的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診 如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。急腹癥的診斷體格檢查當(dāng)前35頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。叩：先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性 濁音,叩痛最明顯的部位。聽(tīng)：主要是判斷胃腸蠕動(dòng)功能，腸鳴音有無(wú)、頻率和 音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)

13、高、音響較強(qiáng)或氣過(guò)水 聲機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表 現(xiàn)，見(jiàn)于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。 低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷體格檢查當(dāng)前36頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。直腸指診與婦科檢查 急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無(wú)血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷體格檢查當(dāng)前37頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。6. 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查 尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查 x-線: 胸腹部平片 B型超聲波 內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等 CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷輔助檢查當(dāng)前38頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。六、急腹癥的鑒別診斷當(dāng)

14、前39頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或 最主要的癥狀 內(nèi)、兒科范圍的疾病即使有急性腹痛， 一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表 現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的 癥狀存在當(dāng)前40頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。兼有腹痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯 的心臟病體征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀當(dāng)前41頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。外科急腹癥的特點(diǎn) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn) 較輕，痛無(wú)定處不拒按 不伴腹式呼吸消

15、失和腹膜刺激征當(dāng)前42頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。具體病例須注意特殊性 老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張 等也可能不明顯細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫 都可能不升高，甚至正常 幼兒不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可 引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱， 白細(xì)胞也顯著增高當(dāng)前43頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。2、鑒別病變是何性質(zhì) 臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容 （1）指出病變的性質(zhì) （2）認(rèn)定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽(yáng)性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官當(dāng)前44頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類 1、急性炎癥（臨床上最 多見(jiàn)） 包

16、括: 急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺 炎等 特點(diǎn): 起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性， 開(kāi)始較輕，以后逐漸加重局限性壓 痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征當(dāng)前45頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。2、急性穿孔 包括: 胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點(diǎn): 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇 烈，胃、十二指腸穿孔時(shí)可有休克、腹 膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍 廣泛、腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液當(dāng)前46頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。3、急性出血 包括: 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子 宮外孕破裂等 特點(diǎn): 發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度上一般不如

17、穿孔性 腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)， 腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音當(dāng)前47頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。4、腔道急性梗阻 包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石） 特點(diǎn)：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇， 一般無(wú)腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)當(dāng)前48頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。5、臟器急性絞窄 包括: 各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭 轉(zhuǎn)等 特點(diǎn): 起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹 痛，早期無(wú)腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁壓痛，腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明 顯壓痛當(dāng)前49頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。6、血管急性栓塞 包括: 主要是腸系膜動(dòng)脈栓

18、塞，與上述急性絞窄 在性質(zhì)上大致相似而略有不同 特點(diǎn): 起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無(wú) 腹膜刺激征，晚期常有 腸鳴音減弱或消 失，腹脹明顯，一般無(wú)腫塊可及(與絞窄 性腸梗阻不同)當(dāng)前50頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。3、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器 （1）根據(jù)腹痛和陽(yáng)性體征的部位 病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位 急性炎癥: 痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者為胃十二指 腸穿孔 痛先在下腹部某點(diǎn)開(kāi)始者為 腸穿孔 外傷性出血: 痛在左上腹為脾破裂，右上腹 肝破裂當(dāng)前51頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。（2）根據(jù)病變的某種特征 腔道急性梗阻: 伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗

19、阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻 闌尾炎: 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛 回盲部腸套疊: 粘液血便，鋇灌腸見(jiàn)杯狀充盈缺損 胰腺炎: 血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上 宮外孕破裂: 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象 對(duì)某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷當(dāng)前52頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過(guò)上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對(duì)于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查 剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶炎癥組織或器官大都變硬，腫脹 表面充血，臟器表面常有灰白色 的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng) 膜粘連或包裹當(dāng)前53頁(yè)，共61頁(yè)，星期二。 梗阻部位空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的交 界處，就是梗阻所在 穿孔部位白色的