急診高血壓的診療課件

1、急診高血壓的診療前言 中國成人高血壓患病率為 25.2%，測算人數(shù)為2.7 億 。其中，1%2% 的高血壓患者發(fā)生高血壓急癥 。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，高血壓急癥、亞急癥患者急性期病死率達 6.9%，發(fā)病后 90d 病死率和再住院率高達 11% 和 37%，其中 1/4 是由于反復(fù)發(fā)作急性嚴重高血壓 。部分嚴重的高血壓急癥患者12 個月內(nèi)病死率達 50%。 定義 急 診 高 血 壓 是 指 在 急 診 科(emergencydepartment) 就診的由于血壓急性升高伴或不伴靶器官功能損害的一組臨床綜合征，急診高血壓涵蓋高血壓急癥 (hypertensiveemergencies) 和高血

2、壓亞急癥(hypertensiveurgencies)2個概念。定義 高 血 壓 急 癥 ：指 血 壓 短 時 間 內(nèi) 血壓嚴 重 升 高 通 常 收 縮 壓 (SBP)180mmHg 和 ( 或 ) 舒 張 壓(DBP)120mmHg 并伴發(fā)進行性靶器官損害。高血壓急癥的靶器官損害主要表現(xiàn)為高血壓腦病、急性腦卒中 ( 缺血性、出血性 )、急性冠脈綜合征(ACS)、急性左心衰竭、主動脈夾層以及子癇前期和子癇等 。 高血壓亞急癥 ：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進行口服聯(lián)合抗高血壓藥治療，評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。定義 需要

3、特別指出的是 ：(1) 在臨床上，若患SBP220mmHg 和 ( 或 )DBP 140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥 (2) 對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著，但對器官損害更為嚴重 ；(3) 某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，而在就診時血壓未達到 SBP180mmHg 和( 或 )DBP120mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵?；颊哐獕旱母叩筒⒉煌耆砘颊叩奈Ｖ爻潭?/p>

4、，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。血壓異常升高常見誘因 (1) 停用降壓治療 (2) 急性感染 (3) 急性尿潴留 (4) 急慢性疼痛 (5) 服用擬交感毒性藥品 ( 可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命 ) (6) 驚恐發(fā)作 (7)服用限制降壓治療效果的藥物 ( 非甾體類消炎藥，胃黏膜保護劑 )發(fā)病機制 各種誘因如應(yīng)激因素 、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用，使交感神經(jīng)張力亢進和縮血管活性物質(zhì) ( 如腎素、血管緊張素等 ) 激活釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射

5、性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進一步的血管收縮和炎癥因子 ( 如白細胞介素 -6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。 升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，再加上腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要器官缺血和高血壓急癥 。高血壓急癥患者血栓形成、纖溶和炎癥相關(guān)的標志物，提示血小板激活可能參與早期的病理生理過程 。病情評估 1. 病史詢問 患者有無高血壓病史、藥物治療情況及血壓控制程度 ；有無使血壓急劇升高的誘因，明確有無特殊用藥史 2.體格檢查 除了測量血壓以確定血壓準確性外，應(yīng)仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底

6、和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度，同時評估有無繼發(fā)性高血壓的可能。 3.實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化 ( 肝腎功能、電解質(zhì) ) 和心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇心肌損傷標記物、心肌酶學(xué)、血尿鈉肽 (BNP 或NTpro-BNP)、血氣分析、胸部 X 線、胸部 CT、核磁共振 (MRI) 和超聲心動圖、頭部 CT、MRI、腎上腺 CT或 MRI、血尿兒茶酚胺等檢查。病情評估 4.高血壓急癥危險程度評估 可根據(jù)以下 3 個方面指標評估高血壓急癥危險程度 ：(1)影響短期預(yù)血壓后的器官受損的表現(xiàn) ：肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等 ；(2) 基礎(chǔ)血壓值 ：通過了解基礎(chǔ)血壓可以反

7、映血壓急性升高的程度，以評估對器官損害存在的風險 ；(3) 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間 ：緩慢升高和 ( 或 ) 持續(xù)時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重高血壓急診的治療 初步診斷為高血壓急癥的患者應(yīng)及時給予緊急有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據(jù)臨床情況選擇單藥或聯(lián)合使用，以預(yù)防或減輕靶器官的進一步損害，同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。 降壓應(yīng)遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則。 高血壓急診的治療 1.血壓控制節(jié)奏和降壓目標 高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要對患者

8、充分評估的基礎(chǔ)上，制定個體化的治療方案，有節(jié)奏有目標的降低血壓。 降壓治療第一目標 ：除特殊情況外，建議第 12h 內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過 25%。在緊急降壓治療時，應(yīng)充分認識到血壓自身調(diào)節(jié)的重要性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，有時可導(dǎo)致組織灌注不足和 ( 或 ) 梗死。 降壓治療第二目標 ：在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。建議給予降壓治療后 26h 將血壓降至約 160/100mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當調(diào)整 。 降壓治療第三目標 ：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后 24

9、48h 逐步降低血壓達到正常水平 高血壓急診的治療 注意事項 (1) 高血壓急癥的臨床病理生理學(xué)較復(fù)雜，治療時需要個體化 ； (2) 通常需靜脈給藥，宜采用半衰期短的藥物為主，口服或舌下含服藥物除非靜脈液路建立困難等特殊情況適用，應(yīng)注意可能引起不可控的低血壓出現(xiàn) ； (3) 加強一般治療 ：吸氧、安靜休息、心理護理、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等 高血壓急診的治療 2.靜脈降壓藥物治療 藥物選用原則 對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物，遵循個體化以及依據(jù)目標調(diào)整降壓的原則，有計劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。 高血壓急癥治療初期不宜

10、使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) (RASS) 過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的 高血壓急診的治療 3.高血壓急癥的后續(xù)降壓管理 對于高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸過渡到口服用藥?？诜盟帒?yīng)依據(jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用。 靜脈用藥停止后，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間應(yīng)嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化高血壓亞急診

11、的治療 沒有證據(jù)表明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預(yù)后，甚至血壓的突然下降會導(dǎo)致腦、心臟和腎臟的缺血，并影響預(yù)后。休息可以使血壓下降，因此在初始 ( 起始數(shù)小時內(nèi) ) 應(yīng)以動態(tài)監(jiān)測為主，應(yīng)在休息并觀察的前提下，給予口服降壓藥治療，在2448h 使降血壓逐漸降至 160/100mmHg，之后門診調(diào)整劑量，可應(yīng)用長效制劑控制血壓，以期在數(shù)周內(nèi)血壓達標。 應(yīng)以口服長效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能會引起過度降壓以及反射性心動過速 。積極尋找誘因和病因，針對誘因和病因治療，避免反復(fù)發(fā)作。 高血壓急癥相關(guān)疾病的治療急性心力衰竭 （1）高血

12、壓所致急性左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)是急性肺水腫，為了緩解肺水腫癥狀及減少充血，應(yīng)靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時應(yīng)迅速降壓，降壓幅度 25%，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑使用。 （2）藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。急性冠脈綜合征（ACS） （1）對于一般 ACS 患者，建議降壓目標 60 mm g、平均動脈壓降至60 100 mm Hg。 （2）藥物推薦首選硝酸酯類藥物（如硝酸甘油），可聯(lián)合使用 - 受體阻滯劑。高血壓急癥相關(guān)疾病的治療急性主動脈夾層 （1）在保證臟器血流灌注前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持收縮壓為 100 120 mmHg，心率 60 次 /min。

13、 （2）推薦采用 - 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫 ）控制心率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥。高血壓腦病 高血壓腦病臨床處理關(guān)鍵是降低血壓的同時保證腦灌注，盡量減少對顱內(nèi)壓的影響，在治療的同時兼顧減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓等。高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1 h 內(nèi)將收縮壓降低 20% 25%，血壓下降幅度不可超過 50%。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而需謹慎使用高血壓急癥相關(guān)疾病的治療急性缺血性腦卒中 （1）急性缺血性腦卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注干預(yù)措施時，需使用靜脈降壓藥將收縮壓降至 180 mm Hg，舒張壓降至 110 mm Hg 以下。不準備溶栓的急性缺血性腦卒中患者 24 h 內(nèi)降壓治療需謹慎。 （2）大面積腦梗死患者需控制血壓，部分行顱骨切除減壓術(shù)患者術(shù)前降壓目標應(yīng) 180/100 mm Hg，術(shù)后 8 h 內(nèi)收縮壓應(yīng)降為 140 160 mm Hg。（3）可選擇靜脈滴注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等降壓藥急性出血性腦卒中 急性腦出血：（1）對于收縮壓為 150 220 mm Hg 且無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓將至 140 mm Hg 是安全的；對于收縮壓 220 mm Hg 的腦出血患者，持