早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治柳國(guó)勝課件

1、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院柳國(guó)勝早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊的群體，早產(chǎn)的發(fā)生與胎兒發(fā)育情況、母親疾病發(fā)生、胎盤、胎膜、臍帶的異常關(guān)系密切，由于其自身組織器官發(fā)育的不成熟，機(jī)體基礎(chǔ)情況差，出生后往往面臨著嚴(yán)峻的生存挑戰(zhàn)，出現(xiàn)多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥 ,提高其存活率和存活質(zhì)量是圍產(chǎn)工作的極其重要任務(wù)。早產(chǎn)兒的發(fā)生率顯著上升早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率的365，早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的3倍美國(guó)2005年的早產(chǎn)兒發(fā)生率是12.7%，而1990年只有10.6%，上升了20%2005年 中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率7.76%GA32W喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率極高，62.4%發(fā)生在出生后2周內(nèi)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受至今無(wú)統(tǒng)

2、一的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)兒科醫(yī)師協(xié)會(huì)(2003)：胃潴留量是前23次喂奶量1/41/2 ,胃內(nèi)膽汁潴留或嘔吐,臨床癥狀加重呼吸暫停,心率,血便,腹脹或腹部顏色變化;中國(guó)大多數(shù)研究(2000,邵肖梅)：頻繁嘔吐 3次/d,奶量不增或減少3d ,胃潴留量1/3前次奶量;C.Costalos(希臘，2001）:胃潴留量是前4小時(shí)喂奶量的1/2,或腹圍2cm;Curry JI (2004,英國(guó)）:頻繁嘔吐3次/d以上,胃潴留量超過前次喂奶量1/3 ,奶量增加困難或持續(xù)減少超過3d,腹脹,腹圍增加超過3cm;H Aly(2007美國(guó))：胃潴留量30%前6h奶量。2011實(shí)用新生兒學(xué)大量胃的殘留、腹脹和NE

3、C的前驅(qū)癥狀，但是缺乏普遍一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)估-體格檢查：腹脹、觸痛、腸鳴音是否存在與性質(zhì)；臨床評(píng)估-每次喂奶前抽出的為殘留液的量和性質(zhì)、嘔吐和大便性狀的改變臨床評(píng)估-反復(fù)的呼吸暫停和心動(dòng)過緩、經(jīng)皮氧飽和度降低和精神萎靡等2004美國(guó) UCSF Medical Center喂養(yǎng)不耐受的信號(hào)包括：胃潴留或嘔吐 腹脹血便（潛血） 稀便或腹瀉代謝性酸中毒 體溫不穩(wěn)定呼吸暫停反復(fù)發(fā)作 高血糖癥喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率：胎 齡喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率體 重喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率1000g1500個(gè)2000g2500g93.7%57.8%13

4、.7%9.3%以上數(shù)據(jù)表明，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高，NICU的大部分極低出生體重兒的體重增長(zhǎng)明顯落后于相應(yīng)胎齡出生的新生兒，即發(fā)生宮外生長(zhǎng)延遲。 喂養(yǎng)不耐受與宮外發(fā)育落后 直接導(dǎo)致早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)不良不利于早產(chǎn)兒近期疾病的轉(zhuǎn)歸生后恢復(fù)出生體重時(shí)間延遲同時(shí)也對(duì)遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為大腦重量降低、腦細(xì)胞數(shù)量減少、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低，關(guān)鍵期的營(yíng)養(yǎng)不良可造成大腦結(jié)構(gòu)和功能的永久性損害新生兒出生后早期營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育狀況與某些成年人疾病顯著相關(guān)喂養(yǎng)不耐受的因素 神經(jīng)調(diào)節(jié)不成熟解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)先發(fā)育消化吸收功能不成熟胃腸激素分泌不足胃腸道動(dòng)力不足早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不成熟喂養(yǎng)不耐受的病因早產(chǎn)兒胃腸道

5、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善 胃腸道不僅僅是一個(gè)消化吸收營(yíng)養(yǎng)的組織器官，同時(shí)也要完成許多內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫功能胚胎4周時(shí)，消化道開始分化形成原始消化管，原始消化管分為前腸、中腸、后腸隨著發(fā)育過程不斷進(jìn)展，前腸分化為咽、食管、胃、總膽管開口以上的十二指腸以及肝、膽囊、和胰腺。中腸分化為總膽管開口以下的小腸以及盲腸、闌尾、升結(jié)腸和右2/3橫結(jié)腸。后腸分化為左1/3橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管上段在胎齡15周時(shí)，腸道的長(zhǎng)度已經(jīng)達(dá)到足月兒的平均長(zhǎng)度約275cm左右胎齡16周時(shí)，微絨毛已經(jīng)覆蓋小腸粘膜上皮，小腸表面的吸收面積迅速增大到約2.0105cm2,相當(dāng)于網(wǎng)球場(chǎng)的大小早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動(dòng)發(fā)育不完善 單發(fā)

6、吞咽動(dòng)作在胚胎發(fā)育的第11周就已經(jīng)出現(xiàn)胎齡20周的胎兒已出現(xiàn)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮動(dòng)作有節(jié)律的吞咽直到胚胎發(fā)育的晚期才建立胎兒的吞咽主要以“活動(dòng)靜息”方式進(jìn)行，在活動(dòng)階段吞咽相關(guān)肌肉的收縮頻率達(dá)到24次/s，使食物進(jìn)入食管；在靜息階段，主要是食管中、下段肌肉的收縮，使食物進(jìn)入胃腔小于32周的小早產(chǎn)兒，與34周以上的早產(chǎn)兒或足月兒相比吸吮力弱，吞咽不協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動(dòng)發(fā)育不完善早產(chǎn)兒的食管括約肌的傳導(dǎo)速度比足月兒要慢，食管下段括約肌壓力也是比較低的，表現(xiàn)為非蠕動(dòng)性的食管運(yùn)動(dòng)，不能有效地將食物推進(jìn)早產(chǎn)兒食管下段括約肌的靜止壓力只有4mmhg, 足月兒是18mmhg, 增加腹壓，易發(fā)生胃食道返流（GER），

7、反射性引起呼吸暫停早產(chǎn)兒胃排空延遲。人胎兒胃的蠕動(dòng)在發(fā)育到2025周開始出現(xiàn)，到3031周開始有胃的排空，早產(chǎn)兒胃的排空速度與足月兒相比要慢許多，容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物的潴留胃的排空一方面與胃腸動(dòng)力關(guān)系密切，另一方面也與胃內(nèi)液體的滲透壓、濃度有關(guān)早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動(dòng)發(fā)育不完善發(fā)育到第11周時(shí)就已經(jīng)開始小腸的收縮，有效的腸蠕動(dòng)開始于胚胎發(fā)育中期胎齡28周以前小腸的蠕動(dòng)是非常緩慢地，2730周胎齡時(shí)蠕動(dòng)是無(wú)序的混亂的胎齡3334周代表胃腸運(yùn)動(dòng)功能逐漸成熟的消化間期移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC）出現(xiàn)隨著胎齡的增大，小腸運(yùn)動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，出現(xiàn)向前推進(jìn)的活動(dòng)足月時(shí)才可測(cè)得清晰的、時(shí)相的移動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)復(fù)合波,

8、標(biāo)志著胃腸運(yùn)動(dòng)功能逐漸成熟早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善 壁細(xì)胞出現(xiàn)于第11周的胚胎鹽酸的分泌直到32周末才開始小于32周的早產(chǎn)兒胃酸的分泌是非常有限的，生后2448h 胃內(nèi)的PH 大概是5.57.0，（而足月兒胃內(nèi)的PH是 2.03.0）早產(chǎn)兒生后從第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被認(rèn)為是胃腸道防御微生物侵害的第一道防線 早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善胃腺主細(xì)胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原樣物質(zhì)，早在胚胎第89周胃壁內(nèi)的主細(xì)胞就能分泌這兩種物質(zhì)，而且發(fā)現(xiàn)粘膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞也能夠分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶原分泌后必須等待鹽酸的活化才能發(fā)揮分解蛋白質(zhì)的作用蛋白質(zhì)在胃的酸性環(huán)

9、境中開始水解，通過遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的不同的蛋白酶進(jìn)一步分解代謝與胃酸的分泌是非常相似的，胎齡24周已經(jīng)可以檢測(cè)到腸激酶，但是活性僅相當(dāng)于足月兒的25%，由此限制了蛋白質(zhì)的消化早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善早產(chǎn)兒開始進(jìn)食后，食物刺激小腸粘膜上皮分泌腸激酶，腸激酶進(jìn)一步催化無(wú)活性的胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為有活性的胰蛋白酶，經(jīng)過腸腔內(nèi)的消化，小分子多肽和氨基酸通過微絨毛毛細(xì)血管吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，蛋白酶通常在胎齡24周就已出現(xiàn)，且具有完整的功能Mihatsch 等應(yīng)用早產(chǎn)兒水解蛋白配方奶和早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)配方奶進(jìn)行臨床試驗(yàn)表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明顯縮短達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生 早

10、產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒，由于肝內(nèi)膽汁酸的合成和回腸內(nèi)膽汁酸的再吸收都很低，十二指腸內(nèi)的膽汁酸濃度也是很低的，影響脂肪的吸收給予極低出生體重兒少量的腸內(nèi)喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，脂肪酸攝入不足，尤其是多不飽和脂肪酸攝入不足，在神經(jīng)組織的形成、炎癥反應(yīng)方面往往造成潛在的嚴(yán)重后果早產(chǎn)兒體內(nèi)的蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶的活性已經(jīng)接近足月兒，而乳糖酶的活性在生后2440周迅速升高，接受早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生后10天、28天，乳糖酶的活性分別提高60%和100%早產(chǎn)兒胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)發(fā)生始于胎齡4周許89周時(shí)已經(jīng)形成了肌層神經(jīng)叢，23周后形成粘膜下神經(jīng)叢，

11、到胎齡1214周時(shí)直腸內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)育完成大多數(shù)的腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素如5-TH、胰高血糖素、胰島素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素、胃動(dòng)素、血管活性腸肽等至胎齡24周時(shí)已經(jīng)能夠檢測(cè)到胎齡25周時(shí)才能檢測(cè)到胃腸運(yùn)動(dòng)的信號(hào)腸內(nèi)神經(jīng)與效應(yīng)器的聯(lián)系到26周時(shí)完成隨后腸內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化直至2歲時(shí)完成調(diào)節(jié)其他激素釋放消化腺的分泌和消化道運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)作用胃腸激素由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，與神經(jīng)系統(tǒng)一起共同調(diào)節(jié)消化道的運(yùn)動(dòng)、分泌、和吸收。兩種常見胃腸激素的研究進(jìn)展血管活性腸肽（VIP）的研究進(jìn)展胃動(dòng)素（MOT）的研究進(jìn)展1972年，由Said和Mutt首先將其從豬小腸中分離出來 1967年，Said等首先發(fā)現(xiàn)豬肺的提取物含有很強(qiáng)

12、的血管活性物質(zhì)VIP 的發(fā)現(xiàn)和分離VIP在體內(nèi)分布VIP在體內(nèi)分布極其廣泛，分布于胃、腸、胰、呼吸道、肺、腎上腺、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)但以神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道濃度最高。 胃 底十二指腸食 管胰 腺少量分布空 腸回 腸直 腸大量分布主要活性成分為V7-28，是一種代謝不穩(wěn)定多肽與垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）結(jié)構(gòu)很相似 VIP及其受體的cDNA基因已經(jīng)被克隆并表達(dá) VIP受體（VIP-R）是一種與G蛋白偶聯(lián)7次的跨膜糖蛋白 4123VIP活性結(jié)構(gòu)和受體國(guó)際藥理學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)VIP的受體進(jìn)行了同一命名，分別VPAC1、VPAC2、PAC1。VIP與VPAC1和VPAC2的親和力

13、較高，而與PAC1則沒有明顯的親和力 VIP分泌機(jī)制及其調(diào)節(jié) VIP分泌機(jī)制及其調(diào)節(jié)結(jié)腸直腸肌間神經(jīng)細(xì)胞分泌VIP高滲氯化鈉 食物的機(jī)械性刺激 副交感神經(jīng)使靜脈血中VIP水平和頜下腺分泌液中VIP含量升高 血管活性腸肽在消化道的生理作用4.促進(jìn)胰液素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素釋放5.胚胎期促進(jìn)消化道上皮生長(zhǎng)，腸管淋巴組織的發(fā)育和成熟。1.降低食管下端括約肌壓力；2.抑制胃收縮 促進(jìn)胃的受容性擴(kuò)張3.抑制水和氨基酸的吸收，調(diào)節(jié)腸道粘膜的滲透性抑制直腸平滑肌的緊張性收縮VIP 有營(yíng)養(yǎng)腸道 的作用VIP血管活性腸肽的產(chǎn)生VIP開始出現(xiàn)于第10周的人的胚胎 VIP的分泌最早是在肌間神經(jīng)叢妊娠第2530周時(shí)

14、則主要由粘膜下神經(jīng)叢分泌，此時(shí)分泌的激素可能調(diào)節(jié)位于粘膜下層腺細(xì)胞的分泌在以后的發(fā)育過程中逐漸升高，出生時(shí)已達(dá)成人水平。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)小腸粘膜內(nèi)VIP受體數(shù)量與場(chǎng)內(nèi)攝入奶量呈正相關(guān)VIPVIP喂養(yǎng)不耐受與血管活性腸肽的關(guān)系？喂養(yǎng)不耐受的動(dòng)物模型早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究胃動(dòng)素（MOT）的發(fā)現(xiàn)和分離胃動(dòng)素首次由J.C.Brown 于1970年在狗的十二指腸提取液中發(fā)現(xiàn)。胃動(dòng)素結(jié)構(gòu)是在Victor Mutt 實(shí)驗(yàn)室在純化一段豬小腸中的膽囊收縮索（CCK）的時(shí)候確定。 由小腸上皮內(nèi)的是細(xì)胞嗜鉻產(chǎn)生的，由22個(gè)氨基酸殘基組成。研究發(fā)現(xiàn)8-11周的小胎兒已經(jīng)可以檢測(cè)到胃動(dòng)素細(xì)胞，12-15周胎齡的胎兒胃動(dòng)素的

15、分布與成人是相似的。胃動(dòng)素受體在十二指腸和胃中的腸內(nèi)神經(jīng)、平滑肌、消化道迷走神經(jīng)末端均有較高的濃度。胃 動(dòng) 素（MOT）胃動(dòng)素的分泌機(jī)制及其調(diào)節(jié) 胃動(dòng)素是唯一的一個(gè)在消化間期周期性釋放的胃腸激素在空腹?fàn)顟B(tài)下，胃動(dòng)素每80120分鐘周期性分泌，介導(dǎo)從胃到小腸的移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)第三期進(jìn)餐后經(jīng)28小時(shí)（由進(jìn)食的量和性質(zhì)決定）其分泌高峰逐漸降為正常，同時(shí)消化道轉(zhuǎn)為進(jìn)餐后運(yùn)動(dòng)模式胃動(dòng)素細(xì)胞根據(jù)生物鐘的信號(hào)特點(diǎn)周期性的釋放胃動(dòng)素多肽進(jìn)入機(jī)體循環(huán)中。 胃動(dòng)素的生理作用促進(jìn)胃蛋白酶和胰液的分泌作為中樞神經(jīng)遞質(zhì)參與長(zhǎng)期的能量調(diào)節(jié)增加直腸的順應(yīng)性增加直腸內(nèi)容積誘導(dǎo)LES的局部緊張性收縮誘導(dǎo)MMC，促進(jìn)胃十二指腸排空誘

16、導(dǎo)膽囊的排空MOT胃動(dòng)素細(xì)胞出現(xiàn)在胎齡1215周的胎兒小腸上皮內(nèi)，分布與成人相似隨著胎齡的增大，血漿MOT水平逐漸升高M(jìn)OT啟動(dòng)MMC，其鋒濃度與MMC同時(shí)出現(xiàn)MOT水平反映胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育水平早產(chǎn)兒血漿MOT水平與胃腸道發(fā)育成熟的關(guān)系早產(chǎn)兒血漿VIP、MOT水平與喂養(yǎng)不耐受的臨床研究1了解早產(chǎn)兒生后14天內(nèi)VIP、MOT水平變化趨勢(shì)2探討VIP、MOT水平變化與喂養(yǎng)不耐受的關(guān)系3探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素研究對(duì)象和方法納入標(biāo)準(zhǔn)1.2008.10-2009.4我院和順德區(qū)婦幼保健院出生的（胎齡37周）早產(chǎn)兒； 2.符合喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頻繁嘔吐 3次/d,奶量不增或

17、減少3d ,胃潴留量1/3前次奶量（中華兒科雜志，2000,邵肖梅） ；3.生后12h入院，住院時(shí)間14天。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.先天消化道畸形；2.確診的NEC患兒；研究對(duì)象和方法試驗(yàn)分組：根據(jù)喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為 ： 喂養(yǎng)不耐受組（FI）53例和喂養(yǎng)耐受組（FT）59例每組根據(jù)胎齡個(gè)分為三個(gè)亞組即： GA32W（a亞組） FIa：23例，F(xiàn)Ta：11例 32WGA34W（b亞組）FIb：20例，F(xiàn)Tb:21例 34WGA37W(c亞組）FIc：10例，F(xiàn)Tc:27例收集臨床病例的一般情況分組GA32W32WGA34W34WGA37W喂養(yǎng)不耐受組232010喂養(yǎng)耐受組112127合計(jì)344147

18、喂養(yǎng)不耐受的 發(fā)生率67.6%48.8%37.0%產(chǎn)前因素：其中窒息32例，產(chǎn)前使用GCs 54例，母體異常 14例，胎膜早破44例，羊水異常18例，臍帶異常28例，剖 腹產(chǎn)66例；生后因素:高膽47例，圍生期感染47例，貧血66例 RDS27例，使用PS34例，機(jī)械通氣16例標(biāo)本采集及處理112例早產(chǎn)兒均于出生后12h內(nèi)入院，喂奶前，空腹條件下抽取靜脈血2ml，注入預(yù)冷的含有7.5%草酸鈉（EDTA-Na2）30l和抑肽酶40l的試管中，混勻，4.03000rpm離心10min，分離血漿1ml，在80.0保存。全部標(biāo)本收齊后，提取后測(cè)定：取血漿1ml,緩慢加入4.0預(yù)冷的丙酮2ml混勻，4.

19、03000rpm離心15min，將上清液倒入西林瓶中，置于空調(diào)下吹干。測(cè)定前用緩沖液0.5ml溶解。應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血漿VIP、MOT水平。（試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供）40技術(shù)路線新生兒空腹靜脈血放射免疫法測(cè)定血漿VIP、MOT水平 研究對(duì)象和方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法組間對(duì)比應(yīng)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，多組均數(shù)間的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，計(jì)量資料比較用均值標(biāo)準(zhǔn)差（xs） ，率的比較采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，以=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。研究結(jié)果FT組和FI組生后14天血漿VIP水平變化趨勢(shì)的比較(xs)測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.77

20、，P=0.000）測(cè)量時(shí)間與血漿VIP水平之間交互效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)（F=13.89， P=0.000）VIP水平在生后14天內(nèi)呈線性變化（F=23.54，P=0.000）兩組間血漿VIP水平不同，F(xiàn)I組低于FT組（F=71.21，P=0.000） 分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59197.363.2194.830.7204.634.1202.247.6FI組53128.645.5143.532.4165.830.5198.440.8研究結(jié)果生后14天血漿VIP水平變化趨勢(shì)的比較 d14d7d4d1測(cè)量時(shí)間200180160140120 VIP （pg/ml）FTFIFT組和FI組生后14天內(nèi)呈

21、線性變化，但變化的幅度和趨勢(shì)不一樣，F(xiàn)I組在每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的血漿VIP水平均低于FT組。 研究結(jié)果FT組和FI組生后14天血漿MOT水平變化趨勢(shì)的比較 (xs)測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=541.77，P=0.000）測(cè)量時(shí)間與血漿MOT水平變化趨勢(shì)之間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（F=2.14， P=0.095）MOT水平在生后14天內(nèi)呈線性變化（F=819.97，P=0.000）兩組間血漿MOT水平不同，F(xiàn)I組低于FT組（F=43.84，P=0.000） 分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59208.552.2268.062.0337.864.3202.247.6FI組53142.350.1173.4

22、46.3267.880.5365.2109.9研究結(jié)果生后14天血漿MOT水平變化趨勢(shì)的比較 d14d7d4d1測(cè)量時(shí)間400300200100 MOT ( pg/ml)FT組FI組 FT組和FI組在生后14天內(nèi)均呈線性增加，變化的趨勢(shì)相同，但每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的血漿MOT水平FI組均低于FT組。 研究結(jié)果不同胎齡早產(chǎn)兒出生第一天血漿VIP、MOT水平比較（ XS pg/ml） 胎齡例數(shù)VIPMOTGA32W 34117.725.0143.658.532WGA34W 41135.030.8169.532.934WGA37W 37241.047.9221.052.3各個(gè)胎齡組間的VIP水平差別（F=

23、125.95, P0.05）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的SNK檢驗(yàn)（=0.05水準(zhǔn)），3個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿VIP水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明早產(chǎn)兒血漿VIP水平隨胎齡的增大而升高。各個(gè)胎齡組間的空腹血漿MOT水平差別（F=24.25, P0.05）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的SNK檢驗(yàn)（=0.05水準(zhǔn)），3個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿MOT水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血漿MOT水平隨胎齡的增大而升高。 研究結(jié)果不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的持續(xù)時(shí)間 (xs d)胎齡（GA） 例數(shù)喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間 GA32W 2320.113.3 32WGA34W 205.63.

24、7 34WGA37W 104.82.2 研究結(jié)果喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒出生第1天血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性 210.00180.00150.00120.0090.0060.00血漿VIP水平（pg/ml） 403020100 確定系數(shù)（R） = 0.638喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（d）r=-0.799，P =0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí)血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系直線回歸方程為：Y=33.560.180 x，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。研究結(jié)果喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒出生第1天血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性200.00150.00100.0050.0030

25、2520151050確定相關(guān)系數(shù)（R） = 0.834血漿MOT水平（pg/ml)喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（d） r=0.913，P =0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí) 血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系 直線回歸方程為：Y=36.310.191X，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。研究結(jié)果不同日齡兒早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿VIP水平的相關(guān)性分析 日齡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量ml/kg .dVIP (pg/ml) r Pd118.611.5163.965.50.670.000d455.834.6169.940.60.450.000d7100.341.6185.741.50.200.035d14154.44

26、4.6200.344.30.180.057 不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-7天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨VIP水平增加而增大且呈直線趨勢(shì)。（Person相關(guān)系數(shù)r0, P0.05）認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與VIP水平呈正的直線相關(guān)。7-14天VIP水平則與腸內(nèi)喂養(yǎng)量呈負(fù)相關(guān)（r=0.181,P 0.05）,尚不能認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究結(jié)果不同日齡早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿MOT水平的相關(guān)性分析日齡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量ml/kg.dMOT (pg/ml) r Pd118.611.5176.360.80.490.000d455.834.6222.072.40.470.000d7100.341.6303.580.70.450.00

27、0d14154.444.6407.4111.80.450.000不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-14天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨MOT水平增加而增大且呈直線趨勢(shì)。(Person相關(guān)系數(shù)r0, P0.05）,認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與胃腸激素MOT水平呈正的直線相關(guān)。認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 胎齡 出生體重 產(chǎn)前是用糖皮質(zhì)激素早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受10個(gè)可能的危險(xiǎn)因素 RDS 使用呼吸機(jī) 宮內(nèi)窘迫 胎盤異常 母體異常喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn) 因素喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素研究結(jié)果圍產(chǎn)期感染1分鐘Apgar評(píng)分研究結(jié)果早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析影響因素 OR POR 95%CI胎齡0.30 0.0030.1380.654

28、產(chǎn)前用激素0.15 0.0020.0450.514宮內(nèi)窘迫7.42 0.0012.17525.29胎盤異常6.86 0.0031.90324.75圍產(chǎn)期感染5.19 0.0021.84514.61 持續(xù)微量胃內(nèi)滴注 微量經(jīng)幽門腸內(nèi)滴注 調(diào)節(jié)喂養(yǎng)間隔改變喂養(yǎng)方式胃動(dòng)力藥物微生態(tài)制劑肽類激素藥物胃內(nèi)饑餓激素（ghrelin)胰島素胃動(dòng)素激動(dòng)劑紅霉素等普瑞博思 嗎叮啉金雙歧媽咪愛等腸道益生菌目前常用的改善喂養(yǎng)不耐受的策略喂養(yǎng)不耐受的治療方法非藥物治療：促進(jìn)胃腸功能、減少胃腸功能紊亂藥物治療：促動(dòng)力藥物通過加快胃排空和增加小腸動(dòng)力克服這種功能上的不成熟。 非藥物治療母乳喂養(yǎng)情況允許時(shí)盡早開奶微量喂養(yǎng)非

29、營(yíng)養(yǎng)性吸吮刺激排便撫觸紅霉素小劑量（3mg/kg）的紅霉素能夠觸發(fā)新生兒腸道移行整合運(yùn)動(dòng)的開始大劑量紅霉素（10-12.5mg/kg）能夠刺激新生兒胃竇收縮紅霉素隨機(jī)雙盲對(duì)照研究對(duì)象:極低出生體重兒（91例）方法：實(shí)驗(yàn)組給予大劑量紅霉素（12.5mg/kg,口服q6h*14天）。結(jié)果：治療組較短達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間（26：38天）及腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（23：33天）。減少了腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的病例數(shù)（18：37例）。較少發(fā)生遲發(fā)型敗血癥，安全性方面如QT 間期、糞便菌群無(wú)差異。 紅霉素Nuntnarumit在喂養(yǎng)量的50% 給予紅霉素10mg/kg，q6h，2天，然后4mg/kg，q6h，5天。結(jié)論：治療組嬰兒明顯縮短達(dá)足量喂養(yǎng)的時(shí)間（7：13天），很少禁食（1：9），縮短了腸外營(yíng)養(yǎng)的天數(shù)，兩組病死率及幽門狹窄發(fā)生率無(wú)差異。 META分析結(jié)論紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低膽汁淤積的發(fā)生率，對(duì)于較快恢復(fù)出生體重和減少靜脈營(yíng)養(yǎng)天數(shù)結(jié)果還是不能肯定。使用小劑量或大劑量紅霉素均有效果，使用大劑量紅霉素的文獻(xiàn)相對(duì)較少，用藥的安全性尚有待研究。目前建議小劑量?jī)?yōu)于