結(jié)直腸癌綜述

1、結(jié)直腸癌綜述2014-06-27 17:50 來源：丁香園作者：張波 字體大小+本文是一篇關(guān)于結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展，于2014年4月26日由HermannBrenner發(fā)表 于柳葉刀雜志。結(jié)直腸癌是當(dāng)今最常見的疾病之一，每年全球有約120萬劃患者被確診為結(jié)直腸癌，而有 超過60萬需患者直接或間接死于結(jié)直腸癌。其在各地區(qū)的發(fā)病率有顯著差異，這與所謂西方式生活有密切聯(lián)系。男性結(jié)直腸癌的發(fā)病率高于女性。止匕外，結(jié)直腸癌的發(fā)病率會隨著年 齡的增大而增 加，比如發(fā)達(dá)國家的結(jié)直腸癌發(fā)病中位年齡為 70歲。雖然遺傳因素是結(jié)直腸癌的的危險因素，但大部分結(jié)直腸癌都是散發(fā)的，弁在幾年內(nèi)以腺瘤-腫瘤的形式發(fā)生。當(dāng)前結(jié)

2、直腸癌最主要的治療手段是外科手術(shù)、新輔助放射治療（患者是直腸癌）以及輔助化療（患者為III、IV期或高風(fēng)險的II期結(jié)腸癌）。在生存期方而，I期患者的5年生存率可達(dá)90蛆上，而IV期患者只有略大于10%勺生存率。內(nèi) 鏡或血液篩查已被證實(shí)能有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率， 但大部分國家仍未開始實(shí)施有組織 的篩查。1、流行病學(xué)分析發(fā)病率和死亡率結(jié)直腸癌是人類主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位于第三位和第四位。每年有 120萬 新確診的病例，弁且有超過60萬名患者死于結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌發(fā)病率在50歲以下年齡段較低， 但會隨著年齡的增大而增加。發(fā)達(dá)國家的結(jié)直腸癌發(fā)病中位年齡為70歲。該病在歐洲、北

3、美和大洋洲較為多發(fā)，而在南亞、中亞及非洲則比較少見。如圖 1所示，在2008年，按每百萬人標(biāo) 準(zhǔn)人口計算的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從（中非，男性）到（澳大利亞和新四蘭，男性）和（中非，女性）到33 （澳大利亞和新西蘭，女性）O圖年預(yù)汁男性結(jié)直腸癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率原來的一些低風(fēng)險國家，如西班牙、東歐及東亞的幾個國家， 被發(fā)現(xiàn)其國內(nèi)飛速增長的發(fā)病 率與所謂的西方 式生活有密切聯(lián)系。而包括美國的一些發(fā)達(dá)國家則隨著結(jié)宜腸鏡篩查及結(jié)直 腸息肉切除術(shù)的廣泛使用， 具結(jié) 直腸癌發(fā)病率正呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的態(tài)勢。2008年，按每百萬人標(biāo)準(zhǔn)人口計算的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率從（中非，男性）到（中歐和東歐，男性）和（中非，女性）至U

4、（中歐和東歐，女性）。自從二十世紀(jì)80年代以來，由于早期的發(fā)現(xiàn)與治療，一些發(fā)達(dá)國家的結(jié)直腸癌死亡率正在不斷下降。但在醫(yī)療條件不好的地區(qū)，如中美、南美和中國的農(nóng)村地區(qū)，結(jié)直腸癌的死亡率預(yù)后在過去的幾十年中，很多國家的結(jié)直腸癌生存率都有所提高。尤其是在一些高收入國家，如在美國、澳大利亞、加拿大及一些歐洲國家的結(jié)直腸癌 5年生存率已經(jīng)達(dá)到了 65%O但相對的，在一些低收入國家這個值還不到50%結(jié)直腸癌的預(yù)訃生存期會隨著發(fā)病年齡的增大而減少。而對于年輕人，女性的生存率高于男性。結(jié)直腸癌的疾病分期是最重要的預(yù)后因素。比如，2001年到2007年間，美國不同分期的 結(jié)直腸癌患者的5年生存率分別為$ （I期

5、）， （II期和III期）和 （IV期）。危險因素與預(yù)防風(fēng)險因素及預(yù)防與肺癌不同，大部分的結(jié)直腸癌不只有一個風(fēng)險因素。除了年齡和性別，還有很多的危險因素值得注意，如結(jié)直腸癌家族史、炎性腸病、吸煙、過量飲灑、食用大雖：的紅色的加工肉類（主要是指加工的四條腿的動物肉）、肥胖以及糖尿病等（具體見表1）。而這些風(fēng)險因素 中又以結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病與結(jié)直腸癌的關(guān)系最為密切。雖然其他的風(fēng)險因素在理論上可以避免，但現(xiàn)實(shí)生活中他們卻更常見，弁在結(jié)直腸癌發(fā)病史中扮演了極為重要的角色。表1.結(jié)直腸癌的危險因素回顧RiskSododcmograph ic factorsOlder ageTTTMale sexT

6、TTT TT r 仃) (T) llIIr(J)Medical factorsFamily historyInflammatory bowel diseaseDiabetesHelicobacter pylori infection Other infectionsLarge bowel endoscopyHormone replacement therapyAspirinStatinsLifestyle factors TOC o 1-5 h z SmokingrExcessive alcohol c on sumptionrObesityrPhysical activityiDiet fa

7、ctorsHigh con sum ption of red and processed meatT(n coFruit and vegetablesCereal fibre and whole gra inFishDairy products(J)T ? 1=very strong risk increase. T T=strong risk increase. T =moderate risk increase, i 1 =strong risk reduction. 1 =moderate risk reduction. Parenttieses show probable but no

8、t fully established associations.新的證據(jù)表明，感染幽門螺桿菌、梭桿菌屬細(xì)菌及英他的一些潛在傳染病原體可能與結(jié)直腸癌的發(fā)病有關(guān)。結(jié)直腸癌的預(yù)防方法包括體有鍛煉， 使用激素替代療法，服用阿司匹林以及使用內(nèi)鏡切除癌 前病變（腺瘤）。 另外，一些研究表明，飲食中加入豐富的水果、蔬菜、五谷雜糧和魚對結(jié)直腸癌有預(yù)防作用。對于高血脂人群,他汀類藥物的使用也有利于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病概率。最后，一些流行病學(xué)研究顯示人體內(nèi)維生素D的含量與結(jié)直腸癌發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。但其機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。結(jié)直腸癌的發(fā)病還與遺傳密切相關(guān)。 根據(jù)一項(xiàng)大型的雙生子研究結(jié)果，的結(jié)直腸癌風(fēng)險可 歸因于遺傳因素。

9、這個遺傳因素除了傳統(tǒng)意義上的結(jié)直腸癌家族史以外，還包括家族性腺瘤 性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（Lynch綜合征）。全基因組關(guān)聯(lián)研究卻發(fā)現(xiàn)越來越多的單核昔酸多態(tài)性 （SNP 結(jié)直腸癌的關(guān)聯(lián)弁不大。薈萃分析表明，與結(jié)直腸癌相關(guān)的SNPs只占結(jié)直腸癌風(fēng)險的很小比例，而且他們在與已知的環(huán)境風(fēng)險因素相互作用時弁不占 主導(dǎo)地位。2、病理分期結(jié)直腸癌是根據(jù)局部浸潤深度（T分期）、淋巴轉(zhuǎn)移情況 （N分期）和是否有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 （M分期）來進(jìn)行分期。并根據(jù)分期情況來決左治療。雖然根辨UICC的TNM期可以從整體上 指導(dǎo)規(guī)范化治療并評估預(yù)后，但具體到個人，這兩者都無法達(dá)到（在NCCN臺療指南與個體 化治療齊頭

10、并進(jìn)的背景下，這句話很值得玩味。）。 尤其是UICC分期為II期和III期的患者。事實(shí)上， 有相當(dāng)多的患者并沒有從化療中獲益。因此， 提高腫瘤的信息標(biāo)記可以幫助那些有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者從輔助治療中收益。分 子發(fā)病機(jī)制結(jié)直腸癌的分子發(fā)病機(jī)制是基因突變。最近二十年間的多項(xiàng)研究表明基因突變與結(jié)直腸癌的預(yù)后和治療方案關(guān)系密切，也因于此，很多靶向治療藥應(yīng)運(yùn)而生。腺瘤 -癌序列不典型增生性腺瘤是最常見的結(jié)直腸癌癌前病變，但它發(fā)展成結(jié)直腸癌往往需要10 年以 上。70%以上的腺瘤形成都伴有APC基因突變，這似乎預(yù)示著 APC基因突變與結(jié)直腸癌的 癌前病變關(guān)系密切。止匕外，腺瘤-癌的 進(jìn)展通常還伴隨著 KRAS

11、因的激活以及P53抑癌 基因的表達(dá)抑制。這些特性的基因突變往往伴隨著染色體 數(shù)目和結(jié)構(gòu)的變化。（如APC基因突變源于5號染色體上的5q21遺傳缺失，p53基因表達(dá)受到抑制則被認(rèn)為 是 17 號染 色體的遺傳缺失。）然而，散發(fā)性結(jié)直腸癌中15%以上是通過完全不同的分子發(fā)病機(jī)制發(fā)生的。比如說鋸齒狀病變，這是這種典型的癌前病變往往表現(xiàn)為 CpG位點(diǎn)的甲基化和BRA虐因的突變。這些 病變很不起眼，因此在結(jié)腸鏡篩查時往往難以識別。大部分老年人，特別是老年女性廣基鋸齒腺瘤所引起的結(jié)直腸癌均表現(xiàn)為高度的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（ high-level microsatellite instability. MSI-H

12、） 。遺傳方式大約3%-5%的結(jié)直腸癌來自遺傳。遺傳性結(jié)直腸癌是一種非常值得進(jìn)一步研究分子機(jī)制的腫瘤。從遺傳角度上看，腫瘤主要是由重要的抑癌基因和DNA修復(fù)基因表達(dá)失活以及野生型等位基因的突變所引起。遺傳性結(jié)直腸癌的最常見形式有兩種，分別為遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（林奇綜合征，估計等位基因頻率1:350 至 1:1700） 和家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病（估計等位基因頻率1:10000） 。這兩種結(jié)直腸癌都是常染色體遺傳疾病。錯配修復(fù)缺陷和MSI-H錯配修復(fù)基因缺陷型結(jié)直腸癌的特點(diǎn)是累積許多通過染色體微衛(wèi)星分布的基因缺失和插入錯誤。 MSI-H 腫瘤呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：定位在近端結(jié)腸：患者年齡小于50 歲（

13、遺傳型）或老年人（散發(fā)型）；同步發(fā)生其他腫瘤：局部病灶較大，且很少發(fā)生器官轉(zhuǎn)移。MSI-H 的組織病理學(xué)特點(diǎn)為較差或混合性分化（高分化）和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的密集浸潤。90%的 MSI-H 型腫瘤至少有一種DNA昔配修復(fù)蛋白的失表達(dá)。雖然DNA昔配修復(fù)基因的失活看起來更像是加速而非啟動結(jié)直腸癌，但在腫瘤發(fā)展中DNA昔配修復(fù)啟動的確切時間仍未可知。與 預(yù)后和治療有關(guān)的分子標(biāo)志物微衛(wèi)星不穩(wěn)定除了遺傳性結(jié)直腸癌，微衛(wèi)星不穩(wěn)泄檢測可以提供有效的預(yù)后信息和治療反應(yīng)。根據(jù)一個集合了 32 例研究（共有7642名結(jié)直腸癌患者）的系統(tǒng)評價顯示，有MSI-H的患者預(yù)后比 微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellites

14、tability, MSS的患者好（總生存期的危險比為）。此夕卜，MSI患者似乎不能從5-FU化療方案中獲益，故伊立替康是他們的基礎(chǔ)化療藥物。但這個結(jié)果目前還存有爭議。這些發(fā)現(xiàn)使得“是否該給那些接受輔助化療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行腫瘤分子學(xué)分析”的爭論一直存在。免疫系統(tǒng)細(xì)胞浸潤MSI-H表型與相關(guān)的高密度腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞關(guān)系密切。這種聯(lián)系可能來源于一個自身的抗腫瘤免疫應(yīng)答，這種免疫應(yīng)答可有助于改進(jìn) MSI-H結(jié)直腸癌的預(yù)后。局部免疫細(xì)胞浸潤已 被證明是一種有效的預(yù)后因素。結(jié)直腸癌患者（無論 UICC分期為幾期）病灶中心若顯示有CD45 R0陽性及CD3陽性淋巴細(xì)胞密集浸潤，可以有良好的預(yù)后。反之，低

15、淋巴細(xì)胞浸潤是獨(dú)立的不良預(yù)后的因素。所以，當(dāng)前各國都在努力開發(fā)一種新型的免疫學(xué)分類方法來進(jìn)行結(jié)直腸癌的預(yù)后分期。KRA序口其他作為預(yù)后指標(biāo)的基因突變分子標(biāo)記中最突出的例子是已經(jīng)進(jìn)入臨床常規(guī)檢測的對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行的KRAS基因檢測。KRAS8因突變的結(jié)直腸癌患者對抗 EGFR臺療效果很差，從而使得單藥治療的 有效率從20僻至0%而BRAFS因突 變與EGFR勺關(guān)系則尚需進(jìn)一步研究來確立。這種基于復(fù)雜的基因突變和表達(dá)模式的新型分類系統(tǒng)可以用于區(qū)分患者以制左個體化治療方案?？偠灾?，通過分子分型鑒左可以對不同類型的結(jié)直腸癌的預(yù)后進(jìn)行判斷? MSI-H的患者一 般預(yù)后較好，而 MS邰口 CpG

16、位點(diǎn)甲基化的患者一般預(yù)后極差。診 斷和分期結(jié)直腸癌主要是由內(nèi)鏡取出的組織學(xué)標(biāo)本來確診的。2%-4%勺患者在確診結(jié)直腸癌后會被強(qiáng)制性進(jìn)行完整的結(jié)腸鏡或CT結(jié)腸成像檢測來排除英他同步發(fā)生的腫瘤。如果根治性切除術(shù)術(shù)前無法做到，應(yīng)該在術(shù)后六個月內(nèi)行結(jié)腸可視化檢測。對于直腸癌，診斷時精確的局部分期是必須的，這也是新輔助治療的重要依據(jù)。除了到肛門口的準(zhǔn)確距離，腫瘤侵襲的范用也是很重要的。超聲內(nèi)鏡檢查作為一種非侵入性的檢查手段,可以區(qū)別腫瘤是否浸潤，從而判斷直腸癌的T分期。所以，超聲內(nèi)鏡是局部腫瘤分期的可選方法之一。當(dāng)然，最可靠的還是MRO但由于新輔助治療過程中輻射的影響，不管哪種方法檢查的結(jié)果都不是百分百

17、可靠。對于結(jié)直腸癌的診斷中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是很重要的一項(xiàng)指標(biāo)。約20%的患者在診斷出結(jié)直腸癌時就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的位置是肝臟。因此， 所有的結(jié)直腸癌患者均應(yīng)做一個肝臟影像學(xué)檢查以排除轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析結(jié)果表明，CT排除肝轉(zhuǎn)移的敏感性要略低于 MRI,特別是對于 那些直徑小于lcm的病灶。而腹部B 超的敏感度要遠(yuǎn)低于前兩者。不過，使用超聲造影可以大幅度增加敏感性，其效果可達(dá)到多層螺旋CT的的程度。在法國，有%的新診斷結(jié)直腸癌患者時就有肺部轉(zhuǎn)移。英中直腸癌患者比例大約是結(jié)腸癌的三倍。使用肺部CT的小范圍研究表明9-18%的直腸癌患者伴隨有肺轉(zhuǎn)移。雖然檢測結(jié)直腸癌患者肺部轉(zhuǎn)

18、移情況的臨床效果還 是未知的。但結(jié)直腸癌分期時常常推薦做一個 X光片。考慮到肺部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率， 對那些直腸癌局部晚期的 患者進(jìn)行肺部CT檢測也很有道理。 雖然結(jié)直腸癌還會轉(zhuǎn)移到其他部位，如計骼、腦等，但目前尚未有證據(jù) 支持常規(guī)檢查這些位 置。止匕外，數(shù)拯并不支持在沒有懷疑有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時進(jìn)行PET-CT篩查。調(diào)查顯示，雖然使用PET-CT （相比于使用CT篩查）更有可能發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移從而獲得手術(shù)機(jī)會（或減少為所謂的腹腔鏡手術(shù)），但這些都對生存期無任何影響。評 估與治療多學(xué)科小組的作用和其他腫瘤一樣，結(jié)直腸癌也應(yīng)該由多學(xué)科小組進(jìn)行評估。多學(xué)科小組應(yīng)包括外科、腫瘤科、消化科、放射科、病理科醫(yī)生以及放射治

19、療師。對于某些遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情況，肝膽外科或胸外科醫(yī)生也是必要的。那些發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者和局部切除前需要新輔助治療的直腸癌患者都需要在開始治療前進(jìn)行評估。對于那些沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的結(jié)腸癌患者，手術(shù)后的進(jìn)行輔助治療的評估也是足夠的?？偠灾鄬W(xué)科小組的評估可以減少直腸癌患者的過分切除，并增加結(jié)腸癌患者的輔助治療率和 IV 期患者的手術(shù)率。一項(xiàng)研究顯示，丹麥（所有醫(yī)院都有多學(xué)科小組）增加了患者M(jìn)RI的使用率和減少了圍手術(shù)期死亡率，但對生存期沒有影響。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的外科治療直腸癌的手術(shù)是全直腸系膜切除術(shù)，即切除直腸及直腸周國系膜。完整的切除直腸系膜很重要，因?yàn)檫@可以達(dá)到完全清掃直腸周用淋巴結(jié)的目的

20、。 已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明 清晰的側(cè)緣的重要性（即所謂的 環(huán)周切緣）。一個明顯的環(huán)周切緣通常被定義為腫瘤與切緣 的距離大于1mm如果距離小于等于1mm這將增 加患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。手術(shù) 中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散超過直腸系膜筋膜，那切除的范圍也需要擴(kuò)大。在結(jié)腸癌手術(shù)中，病灶與相應(yīng)的淋巴結(jié)也會被切除清掃。手術(shù)的程度是由腫瘤的位置以及供 給的血管所決立的。這個直腸癌直腸系膜切除術(shù)類似。一些專家提出結(jié)腸癌手術(shù)中進(jìn)行完整的結(jié)腸系膜切除術(shù)，這樣會導(dǎo)致更多的結(jié)腸系膜和淋巴結(jié)彼清掃。但這樣做的風(fēng)險和收益需要進(jìn)一步研究證實(shí)。開放性手術(shù)曾經(jīng)是結(jié)直腸癌患者唯一的選擇。然而，腹腔鏡切除術(shù)已經(jīng)迎頭趕上發(fā)展成為一個可供選

21、擇的方案。幾個薈萃分析表明，腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行直腸癌根治術(shù)達(dá)到的長期效果與開放性手術(shù)一致，且需要輸血的患者更少（: %）;腸道功能恢復(fù)更快（首次排便天數(shù) 天：天）：住院時間更短（天：天）。當(dāng)然，腹腔鏡切 除術(shù)所需要的時間更長 （208分鐘：167分鐘），操作成本也更高。一些證據(jù)還推薦使用機(jī)器人進(jìn)行直腸癌 切除術(shù)，但仍需進(jìn)一步數(shù) 據(jù)支持。新輔助治療自從有了全直腸系膜切除術(shù)，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率出現(xiàn)了大幅度的下降。van Gijn和他的同事已經(jīng)證明了結(jié)直腸癌患者新輔助放療后再進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)和新輔助治療可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率（整體上5% 11%, III 期9% 19%）,這顯示了新輔助治療的重

22、要 性?，F(xiàn)在的問題是對誰治療和怎么治療。I期患者除了手術(shù)外不需要接受任何額外的治療，因?yàn)樗麄兊木植繌?fù)發(fā)率很低（約3衿,進(jìn)行新輔助治療的收益非常小。III期忠者可以從新輔 助治療中獲益，而II期患者是否獲 益尚不清楚。目前被普遍接受的觀點(diǎn)是T4期和晚期T3期（腫瘤浸潤直腸系膜筋膜）患者可以從新輔助治療中獲益。但業(yè)界仍對于那些 T3腫瘤距 離直腸系膜筋膜1mmz上（無論N分期情況）的患者使用新輔助化療 的收益有所懷疑。當(dāng) 前有一個0CU啾驗(yàn)來論證。相比于泄時放療，新輔助治療的效果要優(yōu)于輔助治療，它同時能降低局部復(fù)發(fā)率和毒副作用。但是，問題的關(guān)鍵在于短程放療（5*5Gy）和長程放療（）聯(lián)合化療那個效

23、果更好。在美國和一些歐洲國家，長程放療是首選的；而另一些歐洲國家（如瑞典、挪威、荷蘭等）則主要使用短程放療。短程放療一般都是配合手術(shù)，很少出現(xiàn)延遲。因此，短程放療弁不能明顯的減小腫瘤。對于那些要減小腫瘤的T4或T3腫瘤浸潤直腸系膜筋膜的患者， 長程放療聯(lián)合化療是首選方 案。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，長程放療對 于環(huán)周切緣的實(shí)現(xiàn)率明顯低于短程放療 （4% 13%） oT3期腫瘤患者的理想治療方案目前尚不清楚。第一個隨機(jī)試驗(yàn)比較短程放療和長程放療聯(lián)合化療治療T3期直腸癌的結(jié)果表明，長程放療聯(lián)合化療的局部復(fù)發(fā)率低于短程放療，尤英 是對于病灶在遠(yuǎn)端直腸的患者，但差異沒有統(tǒng)訃學(xué)意義。英他數(shù)據(jù)也同樣表明，對于病灶

24、在遠(yuǎn)端直腸的T3期患者，長程放療聯(lián)合化療似乎是首選。但對于病灶在近端直腸的 T3期患者，如果腫瘤弁沒有浸潤直腸系膜筋膜，短程放療效果更優(yōu)。大多 數(shù)的此類研究都使用氟尿 喘嚨聯(lián)合放化療，其實(shí)卡培他濱也是一個不錯的選擇。 當(dāng)前，很多機(jī)構(gòu)都在研究化療聯(lián)合短程放療的時機(jī)和延遲手術(shù)的收益。大部分研究都未發(fā)現(xiàn) 使用放療可以改變遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率和總生存率的證據(jù)。新輔助治療在晚期結(jié)腸癌治療中的作用的數(shù)據(jù)仍不充足。 一項(xiàng)包含150名局部晚期接受放 射治療的患者的研 究顯示，術(shù)前化療時可行的。術(shù)前化療的毒性和國手術(shù)期弁發(fā)癥都是可接受的，而想者的R0切除率卻有顯著的提高（p=） o但是，下這個結(jié)論還需要更多的隨機(jī)試 驗(yàn)數(shù)

25、據(jù)。輔助治療III期結(jié)腸癌患者有15%-50$的復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以，III期結(jié)腸癌想者進(jìn)行根治性手術(shù)后， 若無明顯禁忌，都 被推薦使用輔助化療。含氟尿嚅唳的化療方案可以降低17%勺復(fù)發(fā)率，增加13$-15%的總生存率。止匕外，卡培他濱作為氟尿喘嚨的口服藥物，與靜脈藥物效果相 當(dāng)。為了提高無病生存期和總生存期，幾項(xiàng)大型的前瞻性研究正在嘗試奧沙利鉗配合氟尿喀嚨或卡培他濱（表2）o通過增加奧沙利鉗可以增加III期結(jié)腸癌患者%的5年無病生存期 和%的總生存期。表 2.奧沙利舍官輔助治療大腸癌效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)RegimenPatients（n） Stage （n）DFS rateOS rateMOSAIC

26、FU/LVvsF0LF0X4H4&II (8 的).111(1347)After 5 years :CKorall 674? 疔(HR ?0?0: 9 胖 ClO6&Q ? 93) ; L0OO3StA$oll 799M817* (HP 084. 95*0O62 ? M4): 0258Stage 111 58 9* v$ 6A 4% (HR 078.95% ClAftwGyears :OveraB760%u$78S% (HRO84.95% 0O7Hg) ; p*0O46父緲 II86 $ 第 M 8 69 鶴 100,95% Cl070141); p-0956Stage ill : 6S 7%

27、 vs 72 淪(HR G 80.35%. dxaoxA?FULVvs1886.in065493) : puOOJS069-0 97); p-0 023After 55ths : 62-5% w 687% (HP 050. Aft?57 months7:42% 對 77 ? 6 fflff(HR 0 87.NSABPGO7 tnXELOXFU/LV vs2409II (698) iiiWM)95% 0 0-69-0 9 J); p0005Afters yean :95* GO72 ? 2,O5); p-045Aftw5y?3n :FLOX6er 卻 64 2 雋 69 4 箔 SU9OII8O

28、1%V5321%Stage 111 57-8% vs 64 4%OveraHA 4% VS8O 2% Sugoll89 6*v?89J%Stage III 73 8% vs7 $5%DJS-disease-free sunrbal. OSomail survival. M OSA IC-Multkenter Intemationd Study of Oxaliplatm/SFU-W i n the Adjwant Treatment of ctoo Gow FIMiuorowaaLLV-ktxovon*n.folirik acivant ColonTreatment (X LdXA)tnni.

29、XElOX-apAitabmAoxalipbtin. NSA8PC-07-M4tionilSwgiol Adjust她 st and Bwd Prcj?t C - ?07 trial. PLO)(? flwxouradi.teK : v&fl YxahpUtw但是，該研究的亞研究表明，奧沙利鉗僅對年齡小于65或70歲的患者有利。另有研究表 明，對含有奧沙利鉗的方案中加入貝伐單抗或西妥昔單抗對無病生存期亳無作用。止匕外，使用伊立替康聯(lián)合氟尿喘嚨非但沒有獲益而且還會增加藥物毒性。II期結(jié)腸癌的無病生存期和總生存期都優(yōu)于III期結(jié)腸癌，輔助化療對生存期的收益似乎弁沒有那么大。因此，通常II期患者同時

30、伴有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素（如 T4期、有穿孔、手 術(shù)期間發(fā)生過腸梗阻、清掃的淋巴 結(jié)少于12個等）時才會被建議使用輔助化療。在Quasar試驗(yàn)中，II期患者根治性切除后行含氧尿喘嚨的方案化療會降低全因死亡率（相對危險性為）。換句話說，假設(shè)這些患者不化療的5年死亡率是20%.使用含氟尿喘嚨的方案化療可以增加%o 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的治療關(guān)于治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌的研究英實(shí)已經(jīng)超過了本文的范疇。一般來說，對于那些可切 除的肝臟或肺部轉(zhuǎn)移，優(yōu)先推薦手術(shù)切除。而對于不可切除的轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予姑息性化療。結(jié)直腸癌的化療方法已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞作用的藥物 （貝伐單抗和aflibercept ）.

31、抑制表皮生長因子的單克隆抗體 （西妥昔單抗和帕尼單抗）和蛋白激酶抑制劑（瑞戈菲尼）等。其中四妥甘單抗和帕尼單抗一般是作為聯(lián)合治療的一部分用于 RAS無突變（野生型）的病人。隨著聯(lián)合化療方案的進(jìn)步，一些研究表明，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的中位生存期已經(jīng)超過20個月。有些被診斷為無法切除的肝轉(zhuǎn)移想者在化療后變的可以進(jìn)行手術(shù)切除，其中有約30%ffl有長達(dá)5年的無病生存期?；煹姆桨负蛷?qiáng)度主要取決于患者的年齡、合弁癥以及腫瘤的 進(jìn)展程度。7、預(yù)防一級預(yù)防減少腫瘤的危險因素和增加腫瘤預(yù)防措施都屬于一級預(yù)防。其中危險因素包括吸煙、 飲灑、肥胖以及一些常見的慢性病等。盡管一些隨機(jī)試驗(yàn)表明某些藥物（如阿司匹林和激素替代治療）具有結(jié)直腸癌的化學(xué)預(yù)防作用，但它們的副 作用使得其無法用于結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群的預(yù)防治療。 一項(xiàng)觀察性研究表明維生素D有希望成為候選的化學(xué) 預(yù)防結(jié)直腸癌的藥物。但具體效果尚需更多的隨機(jī)試驗(yàn)來 證實(shí)。二級預(yù)防大部分結(jié)直腸癌都是發(fā)展緩幔的， 而且早期發(fā)現(xiàn)還可以進(jìn)行手術(shù)根治。 所以，結(jié)直腸癌的二 級預(yù)防觀點(diǎn)是早 期發(fā)現(xiàn)和早期切除。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明， 每年進(jìn)行大便隱血篩查 可以降低16%勺結(jié)直腸癌死亡率。 一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查能更大的的減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，但對于此研究 的隨機(jī)試驗(yàn)最近才開始，需要到二十一世紀(jì)二十年代中期才能得出確切結(jié)論。使用傳統(tǒng)化學(xué)方法的大