房顫心衰心律失常中西醫(yī)藥物治療指南課件

1、 房顫心衰心律失常中西醫(yī)藥物治療指南相處時(shí)需要包容，相戀時(shí)需要真心，爭(zhēng)吵時(shí)需要溝通，孤獨(dú)時(shí)需要人陪，難過時(shí)需要安慰，生氣時(shí)需要冷靜，快樂時(shí)需要分享。 甜言慰語三冬暖，惡語傷人六月寒。喜時(shí)之言多失信，怒時(shí)之言多失禮。知者不博，博者不說，妙語精言，不多為貴！真的英雄，何必氣短，善始善終，方為不敗。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪強(qiáng)，忍天下難忍之事，不做性情中人，成常人難成之事。時(shí)間是世界上一切成就的土壤。時(shí)間給空想者痛苦，給創(chuàng)造者幸福。麥金西醉眼看花花也醉，冷眼觀世世亦冷，你笑世界笑，快樂源于心樂，你的態(tài)度決定了你的境遇，萬念皆心生，心浮則氣躁，心靜則氣平

2、。淡淡地對(duì)待一切，那一切自然就風(fēng)輕云淡了。從不浪費(fèi)時(shí)間的人，沒有工夫抱怨時(shí)間不夠。_杰弗遜人生不是一種享樂，而是一樁十分沉重的工作。 列夫托爾斯泰房顫心衰心律失常中西醫(yī)藥物治療指南 房顫心衰心律失常中西醫(yī)藥物治療指南相處時(shí)需要包容，相戀時(shí)需要真心，爭(zhēng)吵時(shí)需要溝通，孤獨(dú)時(shí)需要人陪，難過時(shí)需要安慰，生氣時(shí)需要冷靜，快樂時(shí)需要分享。 甜言慰語三冬暖，惡語傷人六月寒。喜時(shí)之言多失信，怒時(shí)之言多失禮。知者不博，博者不說，妙語精言，不多為貴！真的英雄，何必氣短，善始善終，方為不敗。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪強(qiáng)，忍天下難忍之事，不做性情中人，成常人難成之事。時(shí)

3、間是世界上一切成就的土壤。時(shí)間給空想者痛苦，給創(chuàng)造者幸福。麥金西醉眼看花花也醉，冷眼觀世世亦冷，你笑世界笑，快樂源于心樂，你的態(tài)度決定了你的境遇，萬念皆心生，心浮則氣躁，心靜則氣平。淡淡地對(duì)待一切，那一切自然就風(fēng)輕云淡了。從不浪費(fèi)時(shí)間的人，沒有工夫抱怨時(shí)間不夠。_杰弗遜人生不是一種享樂，而是一樁十分沉重的工作。 列夫托爾斯泰 房顫的定義和流行病學(xué) 心房顫動(dòng)是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心動(dòng)過速性心律失常。 ACC、AHA、ESC心房顫動(dòng)治療指南 2019年修訂版 中譯本 中國環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P5在中國13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查：房顫患病率標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%

4、，以13億人口計(jì)算，目前中國房顫患者接近800萬例。 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2019，35（7）：684-6852 房顫的心電圖特征1.P波消失代之以不規(guī)則的f波，頻率350-600bpm；2.心室律極不規(guī)則，R-R間隔極度不齊；3兼有不完全性房室傳導(dǎo)阻滯； 最長(zhǎng)R-R間隔1.50秒， 出現(xiàn)交界性或室性逸搏，其周期在1.5秒以上；4.兼有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢勻齊，頻率在40-60bpm。3房顫的主要危害1.增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中的發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。2.房顫使心排出量下降，長(zhǎng)期房顫伴快速心室反應(yīng)可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病。

5、4 房 顫 的 分 類 常用的房顫分類方法分類特性病因?qū)W 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性癥狀 癥狀性房顫 無癥狀房顫心室率 快速 控制的 緩慢體表心電圖 粗顫 細(xì)顫當(dāng)時(shí)的方式 陣發(fā)性 持續(xù)性 永久性觸發(fā)方式 迷走性 長(zhǎng)間歇依賴 交感性電生理特征 有序的 無序的局灶性房顫 局灶性 非局灶性消融的反應(yīng)5 最新、國際統(tǒng)一的房顫的臨床分類方法歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和生理學(xué)學(xué)會(huì)（NASPE）聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組。研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫，并將房顫的一次發(fā)作事件定義為持續(xù)時(shí)間30s。61初發(fā)房顫（initial e

6、vent）首次發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)作，不論其有無癥狀，也不論其是否為自限性。若患者有兩次或以上的發(fā)作即稱之為復(fù)發(fā)。2陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時(shí)間7天的房顫，常7天的房顫。持續(xù)性房顫可以是心律失常的首次發(fā)現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)成功率較低，需電轉(zhuǎn)復(fù)。74永久性房顫（permanent AF）轉(zhuǎn)復(fù)失敗的或轉(zhuǎn)復(fù)后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。可以是非自限性心律失常的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的自限性房顫發(fā)展而來。對(duì)于持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間、不適合轉(zhuǎn)復(fù)或患者不愿意轉(zhuǎn)復(fù)的房顫也歸于此類。這種形式的房顫命名為可接受的永久性房顫。8 2019年ACC、AHA、

7、ESC修訂的 心房顫動(dòng)治療指南 I 類: 指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用 和有效的操作和治療；II類：指那些有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不 同觀點(diǎn)的操作和治療； IIa類 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用（或） 有效 IIb類 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有 用和（或）有效III類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和無 效，并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。9證據(jù)水平證據(jù)水平A：數(shù)據(jù)得自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈 萃分析。證據(jù)水平B：數(shù)據(jù)得自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或 非隨機(jī)研究。證據(jù)水平C：僅僅是專家意見共識(shí)，病例分析 或監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 10 房顫治療主要策略 1.恢復(fù)并維持竇性心律； 2.控制

8、心室率； 3.預(yù)防血栓栓塞。11 房顫的短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo)持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)首先給予抗凝治療并控制心室率，而長(zhǎng)期目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。不需要長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，擬行復(fù)律治療而心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不明或48h時(shí)，短期抗凝治療有一定的臨床益處。如果心率控制不能明顯緩解癥狀，則恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長(zhǎng)期治療目標(biāo)。如果心房顫動(dòng)導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化，則恢復(fù)并維持竇性心律將是該患者的短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo)。相反，在老年心房顫動(dòng)患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。 ACC、AHA、ESC心房顫動(dòng)治療指南 2019年修訂版 中譯本 中國環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P4412

9、2019年ACC/AHA/ESC的房顫指南與2019年版本比較：（1）將控制心室率定為房顫治療的基礎(chǔ)地位；（2）強(qiáng)調(diào)血栓預(yù)防的重要性；（3）對(duì)房顫導(dǎo)管消融給予客觀的評(píng)價(jià)，并暗示射 頻消融治療房顫有可能上升到I類推薦的趨勢(shì)；（4）對(duì)房顫不同階段、不同層面的具體治療方案有 若干細(xì)致的更新。 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2019，35（7）：684-68513 節(jié)律控制的藥物治療和非藥物治療節(jié)律控制首選藥物治療，左心房導(dǎo)管消融是二線治療手段，特別是有癥狀孤立性心房顫動(dòng)患者，更應(yīng)該首選藥物治療。 ACC、AHA、ESC心房顫動(dòng)治療指南 2019年修訂版 中譯本 中國環(huán)境科學(xué)出版社 北

10、京：P4214 一、房顫復(fù)律 (1)（一）藥物復(fù)律 類建議 房顫的藥物復(fù)律建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。（A） 15 房顫治療主要策略 1.恢復(fù)并維持竇性心律； 2.控制心室率； 3.預(yù)防血栓栓塞。11 房顫的短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo)持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)首先給予抗凝治療并控制心室率，而長(zhǎng)期目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。不需要長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，擬行復(fù)律治療而心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不明或48h時(shí)，短期抗凝治療有一定的臨床益處。如果心率控制不能明顯緩解癥狀，則恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長(zhǎng)期治療目標(biāo)。如果心房顫動(dòng)導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化，則恢復(fù)并維持竇性心律將是該患者的短期和長(zhǎng)期

11、治療目標(biāo)。相反，在老年心房顫動(dòng)患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。 ACC、AHA、ESC心房顫動(dòng)治療指南 2019年修訂版 中譯本 中國環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P44122019年ACC/AHA/ESC的房顫指南與2019年版本比較：（1）將控制心室率定為房顫治療的基礎(chǔ)地位；（2）強(qiáng)調(diào)血栓預(yù)防的重要性；（3）對(duì)房顫導(dǎo)管消融給予客觀的評(píng)價(jià)，并暗示射 頻消融治療房顫有可能上升到I類推薦的趨勢(shì)；（4）對(duì)房顫不同階段、不同層面的具體治療方案有 若干細(xì)致的更新。 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2019，35（7）：684-68513 節(jié)律控制的藥物治療和非藥物治療節(jié)律控制

12、首選藥物治療，左心房導(dǎo)管消融是二線治療手段，特別是有癥狀孤立性心房顫動(dòng)患者，更應(yīng)該首選藥物治療。 ACC、AHA、ESC心房顫動(dòng)治療指南 2019年修訂版 中譯本 中國環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P4214 一、房顫復(fù)律 (1)（一）藥物復(fù)律 類建議 房顫的藥物復(fù)律建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。（A） 15 房顫復(fù)律(2) a類建議 1.胺碘酮是藥物復(fù)律的合理選擇。（A） 2.可以采用單次口服負(fù)荷劑量的普羅帕酮或氟卡尼來終止院外發(fā)作的持續(xù)性房顫，前提是住院期間已經(jīng)證明了這些藥物的安全性，并且這些患者沒有下列情況：竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征或結(jié)

13、構(gòu)性心臟疾病。（C）3進(jìn)行藥物復(fù)律前，應(yīng)給予受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，預(yù)防房撲發(fā)作時(shí)的快速房室傳導(dǎo)。（C）4陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，如果不急于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可選用胺碘酮在門診進(jìn)行治療。（C） 16 房顫復(fù)律(3)b類建議 可試用奎尼丁或普魯卡因胺進(jìn)行藥物復(fù)律，但 這些藥物的有效性證據(jù)不足。（C） 類建議 1當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是 有害的，不建議使用。（A） 2不建議使用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外開始心律轉(zhuǎn)復(fù)。（B） 17 房顫復(fù)律(4)（二）導(dǎo)管射頻消融治療（三）直流電復(fù)律治療房顫和房撲18 二、藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 I類建議 1持續(xù)性或永久性房顫

14、患者，測(cè)量靜息狀態(tài)和服藥后的心室率（受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑）（B） 2如果患者沒有預(yù)激，緊急情況下建議靜脈應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以減慢心室率，注意觀察患者有無低血壓或心力衰竭（B）。 3沒有旁道的房顫合并心力衰竭患者，建議靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 194活動(dòng)時(shí)有房顫癥狀的患者，應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適，調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍。（C） 5口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者。（C） 20 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 IIa類建議 1地高辛與受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者

15、的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩。（B）2藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí)，可以考慮房室結(jié)或旁道射頻消融治療以控制心室率。（B） 213當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率。（B）4對(duì)于有旁道的房顫患者電復(fù)律不是必須的，靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特是合理的替代選擇。（B） 22 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 IIb類建議 1. 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛，單用或聯(lián)合應(yīng)用，均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率時(shí)，建議口服胺碘酮。（C） 2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道傳導(dǎo)的房顫患者，可以考慮靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、丙吡胺、伊布利特或

16、胺碘酮。（B）3.當(dāng)藥物不能控制心室率或懷疑心動(dòng)過速性心肌病時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（C） 23 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率III類建議 1.不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率。（B） 2.未經(jīng)藥物治療的患者不考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（C） 3.失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不建議使用。（C） 4.房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加速房室傳導(dǎo)，不建議使用。（C） 24 三、預(yù)防血栓栓塞在中國13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查結(jié)果顯示： 97%的房顫患者從不服用抗凝藥物，住院患者的抗凝治療不到10%

17、。 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2019，35（7）：68425對(duì)房顫治療最根本、最首要的目標(biāo)就是如何預(yù)防、減少房顫患者的腦卒中，因?yàn)槟X卒中對(duì)患者的危害是最大的，不管采用節(jié)律控制或是室率控制，對(duì)有發(fā)生腦卒中的潛在高危險(xiǎn)性的患者，應(yīng)該把抗凝治療放在首位，這是對(duì)房顫治療認(rèn)識(shí)方面的一個(gè)進(jìn)步。全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2019，35（7）：68426 心房顫動(dòng)者的抗凝治療 風(fēng) 險(xiǎn) 類 型 推 薦 治 療 無危險(xiǎn)因素 阿斯匹林， 81325mg/d_ 一個(gè)中度危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，81325mg/d 或華法林 （INR2.03.0，目標(biāo)值2.5）_ 任何高度危險(xiǎn)因素或

18、多于1個(gè) 華法林（INR2.03.0，目標(biāo)值2.5）* 中度危險(xiǎn)因素_ 注 INR： 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 * 如果是機(jī)械瓣，INR2.5 危險(xiǎn)因素等級(jí)評(píng)價(jià) 需要進(jìn)一步驗(yàn)證、或低危因素 中危因素 高危因素 _ 女性 年齡75歲 中風(fēng)、TIA或栓塞病史 年齡6574歲 高血壓 二尖瓣狹窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分?jǐn)?shù)35% 糖尿病 27 心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方（1） 患者特征 抗凝治療 建議級(jí)別_年齡60歲，沒有心臟病 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治療 1（孤立性心房顫動(dòng)）年齡60歲，有心臟病但沒有危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年齡60-74歲之間，

19、沒有危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年齡60-74歲之間，有糖尿病 口服抗凝治療 INR2.03.0 1年齡75歲或以上，女性 口服抗凝治療 INR2.03.0 1年齡75歲或以上，男性 口服抗凝治療 INR2.03.0 或阿斯匹林 1 沒有其他危險(xiǎn)因素 （81-325mg/d） 28心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方（2） 患者特征 抗凝治療 建議級(jí)別年齡在60歲或以上，心衰 口服抗凝治療 INR2.03 1LV射血分?jǐn)?shù)35%，或縮短分?jǐn)?shù)25%，有高血壓 口服抗凝治療 INR2.03.0 1風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄） 口服抗凝治療 INR2.03.0 1人工瓣膜 口服抗凝治

20、療 INR2.03.0 1血栓栓塞病史 口服抗凝治療 INR2.03.0 或更高 1經(jīng)食道超聲持續(xù)發(fā)現(xiàn)左心房 口服抗凝治療 INR2.03.0或更 a有血栓存在29 使用華法林方法的參考華法林口服開始劑量 國外5mg/d，國內(nèi)3mg/d，45天后，INR可2.0。華法林治療開始時(shí)，應(yīng)每天測(cè)INR，直至 INR 連續(xù)2天在治療范圍內(nèi)，以后每周檢測(cè)2 3次、持續(xù)1 2周；然后可進(jìn)一步減少檢測(cè)次數(shù)。INR穩(wěn)定時(shí)可每4周檢測(cè)一次。如需調(diào)整劑量，應(yīng)重新開始檢測(cè)。INR5.0出血明顯增多， INR2.0血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。降低INR的方法：（1）停用華法林，（2）使用維生素K11 2.5mg，（3）輸新鮮血

21、漿或凝血酶原濃縮物。 楊躍進(jìn) 華偉 阜外心血管內(nèi)科手冊(cè) 人民衛(wèi)生出版社 2019年 北京：311 31230 預(yù)防血栓栓塞 （類建議）1除了孤立性房顫或有禁忌證外，所有房顫患者均建議抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞。（A ） 2抗栓藥物的選擇應(yīng)考慮腦卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)及具體患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益。（A） 3非機(jī)械性瓣膜置換的腦卒中高?；颊?，建議長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑使INR維持在2.0-3.0，除非存在禁忌證。房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（腦卒中、TIA或體循環(huán)系統(tǒng)血栓栓塞）和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。（A） 31 預(yù)防血栓栓塞（類建議） 4.具有1項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議使用維生素K

22、拮抗劑抗凝。這類患者包括：年齡75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能不全（LVEF35%或縮短分?jǐn)?shù)25%）及糖尿病。（A） 5.監(jiān)測(cè)INR的頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。（A） 6.低?；颊呋蛴芯S生素K拮抗劑禁忌的患者，建議使用阿司匹林81-325mg替代治療。（A） 7.房顫伴人工機(jī)械瓣膜置換的患者，抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類，INR至少要維持在2.5。（B） 8.房撲患者的抗凝治療同房顫患者。（C） 32 預(yù)防血栓栓塞 (a類建議 )1.非瓣膜病房顫患者的一級(jí)預(yù)防，如果僅具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（包括：年齡75歲特別是女性、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能不全及糖尿?。鶕?jù)出

23、血危險(xiǎn)、是否能安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療以及患者的意愿，可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種。（A） 2.非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素（年齡65-74歲、女性或冠心?。鶕?jù)出血危險(xiǎn)、是否能安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療以及患者的意愿，可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種。（B） 33 預(yù)防血栓栓塞 (a類建議 )3.陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者的抗栓治療藥物選擇采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。（A）4.非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可以停用抗凝藥物1周而無須肝素替代。（B） 5.可以定期對(duì)患者抗凝治療的必要性進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。（C）34 預(yù)防血栓栓塞 (b類建議 ) 1

24、年齡75歲，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但沒有口服抗凝治療的絕對(duì)禁忌；具有中等程度血栓栓塞危險(xiǎn)因素，但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療（INR2-3）時(shí)，可以考慮降低抗凝治療的強(qiáng)度（INR 1.6-2.5）用于缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防。（C） 2因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過1周以上的高?；颊撸ㄗh給予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治療，雖然這些方法的療效還不確定。（C） 3冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或外科血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給予小劑量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是這種方法還沒有經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（C） 35 預(yù)防血栓栓塞 (

25、b類建議 )4進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后因該盡早恢復(fù)維生素K拮抗劑治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。中斷抗凝治療期間，可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林，但長(zhǎng)期維持治療除阿司匹林外，還應(yīng)包括氯吡格雷（每天75mg）和華法林（INR2.0-3.0）。聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量避免出血危險(xiǎn)。（C） 5年齡60歲，而且沒有心臟病和血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（如孤立性房顫），血栓栓塞危險(xiǎn)低，阿司匹林作為腦卒中一級(jí)預(yù)防藥物相對(duì)于出血危險(xiǎn)的效益尚不明確。（C）6房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）過程中仍發(fā)生缺血性腦卒中或體循環(huán)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度（INR 3.0-3.5）

26、，而不是加用抗血小板藥物。（C） 36 預(yù)防血栓栓塞 （類建議） 年齡60歲，沒有心臟疾病及任何血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，無需長(zhǎng)期服用維生素K拮抗劑來預(yù)防腦卒中。（C） 37心衰合并心律失常治療選自慢性心力衰竭診斷治療指南中華心血管病雜志，（）：38心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高,心衰合并心臟性猝死約占總死亡的4050%，其中除由快速室性心律失常引起外，少數(shù)可能與缺血事件有關(guān)。 受體阻滯劑、ICD可降低猝死率，并使總死亡率降低； 胺碘酮 是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥，對(duì)生存終點(diǎn)呈中 性作用?？捎糜谛乃グ槭倚院桶榘Y狀性快速室性心律失常。 A、C和 有負(fù)性肌力和促心律失常作用（尤多見心衰

27、時(shí)），對(duì) 生存終點(diǎn)有不利影響。39 心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn)（1）受體阻滯劑用于心衰可降低心臟猝死率（類A級(jí)）,單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常(a類,C級(jí))?？剐穆墒СＫ幬飪H適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（b類,B級(jí)）。無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑 以外的抗心律失常藥物（包括胺碘酮）治療（類，B級(jí)）40 心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn)（2）類抗心律失常藥可促進(jìn)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（類，B級(jí)）。胺碘酮可用于安置ICD患者，以減少器械放電（a類,C級(jí)）。41 心衰合并房顫慢性心衰

28、患者中10%30%可并發(fā)房顫，后者使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果，使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%。目前控制心室律及預(yù)防血栓栓塞合并癥是心衰伴房顫患者治療的主要目標(biāo)。不論何種干預(yù)方法，都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)時(shí)為8090次/min以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)為100130次/min以下。42地高辛與受體阻滯劑 普遍用于房顫心室率控制：地高辛對(duì)休息狀態(tài)的心室率控制更有效，并在癥狀性心衰患者中首選；受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用。胺碘酮 用于受體阻滯劑無效或禁忌時(shí)降低心 室率。藥物治療無效也可考慮房室結(jié)消融治療。43 心衰合并房顫治療要點(diǎn)（1）心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確

29、（b類,C級(jí)）。因而，目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（類，C級(jí)）。受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，A級(jí)）。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的（a類,A級(jí)）。44 心衰合并房顫治療要點(diǎn)（2）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（類，C級(jí)），如有條件也可用多非力特（a類,B級(jí)）心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（類，A級(jí)）。45 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南中華心血管病雜志8，6（9）：76977746胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼

30、具、類抗心律失常藥物的電生理作用。就整體電生理而言，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（室速）。因?yàn)榘返馔徽T發(fā)后除極電位，不增加負(fù)極離散。 47Ion channels and APINa0ITo1ICa.L2IKrIKsINa-CaIK1IK13448胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg），主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄15%，診斷可確定。 62 胺碘酮的藥物不良反應(yīng)（2）消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)，癥狀通常可以緩解。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗(yàn)異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理。 甲狀腺機(jī)能減退（甲減）的發(fā)生可能比較隱