支氣管哮喘見習(xí)課件

1、支氣管哮喘見習(xí)音樂家貝多芬17701827年一代 歌 后 鄧 麗 君19531995年定 義支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的慢性氣道變應(yīng)性炎癥使易感者具有氣道高反應(yīng)性及可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘的定義 慢性氣道變應(yīng)性炎癥 （chronic airway allergic inflammation, CAAI) 氣道高反應(yīng)性 (airway hyperresponsiveness,AHR) 可逆性的氣

2、流受限 （reversible airflow limitation) 氣道重構(gòu) （airway remodeling)流 行 病 學(xué) 教 學(xué) 內(nèi) 容病 因 宿主因素（遺傳因素）支氣管哮喘環(huán) 境因 素病 因 變 應(yīng) 原 接 觸感 染 因 素 幻燈22藥物、食物攝入 幻燈23氣候變化、運動 幻燈24環(huán)境因素精神、內(nèi)分泌因素發(fā) 病 機 制 胃 食 管 反 流經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原塵螨灰塵主要混有塵螨 其中屋塵螨是最重要的過敏原每1g屋塵中含有數(shù)百到 2000只螨影響塵螨生存的主要條件 是溫度和濕度電鏡下的塵螨經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原花粉引起支氣管哮喘的花粉目前已達數(shù)百種。較為重要的包括豚草花粉、六月草等

3、。經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原霉菌通常引起致敏的霉菌種類可達100余種主要致病菌種包括交鏈孢菌、毛菌、曲菌等。特別是交鏈孢菌是多數(shù)地區(qū)空氣中傳播量最大、致敏性最強的霉菌毛霉菌孢子經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原動物毛屑等病 因?qū)櫸铮ㄘ埞罚┢ば迹ū砥ぶ旅粼┠芤?型變態(tài)反應(yīng)昆蟲排泄物油煙被動吸入香水職業(yè)性吸入物感 染 因 素 病 因病原體主要有病毒、細菌、支原體、衣原體、寄生蟲等藥物和食物 病 因藥物：阿司匹林、受體阻滯劑等食物：魚、蝦、牛奶、蛋類等 運動誘發(fā)哮喘 病 因美國跳水王子 洛加尼斯連獲奧運跳水金牌4枚美國田徑皇后 喬伊娜發(fā) 病 機 制神經(jīng)機制免疫學(xué)機制 氣道炎癥幻燈片 28 氣道高反應(yīng)氣道狹窄和氣道重

4、塑發(fā)病機制（pathogenesis） 環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境因素遺 傳 個 體炎細胞和細胞因子的作用支氣管平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性 癥狀性哮喘發(fā)病機制示意圖病 理病 理可逆性氣流受限、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥 病 理 早期改變 支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等病 理 后期改變 氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生病理過程氣流不可逆受限 可逆性氣流受限 氣道慢性炎癥 易感者接觸病因氣 道 重 塑臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 病 史長期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限

5、性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運動、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義臨床表現(xiàn)病史(Medical History)-診斷哮喘的重要依據(jù)A 癥狀(Symptoms)發(fā)作性 呼氣性呼吸困難，伴胸悶、咳嗽、咯痰B 體征(Physical Sign)哮喘發(fā)作時：雙肺滿布哮鳴音 嚴重者：氣流和通氣嚴重下降，哮鳴音反而消失，伴HR或，發(fā)紺、奇脈等，甚至呼吸、循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)癥狀 咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼氣性呼吸困難（Shortness of Breath） 胸悶（Chest Tightness） 痰液產(chǎn)生（Sputum Producti

6、on）臨床表現(xiàn) 雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音 呼吸頻數(shù) 嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈 晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重 心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴重哮喘病情危篤表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救體征特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘咳嗽性哮喘(cough type asthma)，又稱咳嗽變異性哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。在支氣管哮喘開始發(fā)病時，大約有5%6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。運動性哮喘（exerc

7、ise-induced asthma）。運動性哮喘是指有一定運動量引起的一過性支氣管痙攣和氣道阻力增高的病理狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計有70%90%的哮喘患者患有不同程度的運動性哮喘實驗室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸粒細胞增多（10） 合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰檢 嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 3.血氣分析 早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 實驗室和其他檢查4.肺功能測定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的

8、FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（46AM最低、46PM最高） PEFR晝夜波動率20%實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗 FEV1 或 PEFR改善率12% 絕對值増加 200ml支氣管激發(fā)試驗 FEV1 占預(yù)計值70%者方可進行 FEV1下降20%為陽性實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常并發(fā)感染肺紋理增多及炎性浸潤影 并發(fā)癥： 肺不張、氣胸、縱隔氣腫6.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）實驗室和其他檢查診斷診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸

9、困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計值支氣管舒張試驗陽性PEFR日變率20%支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平

10、支氣管哮喘分期臨床緩解期哮喘病情評估鑒別診斷不同年齡組中，需要與哮喘鑒別的疾病是不同的兒童，成人，老年支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰 起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因 嬰幼兒時期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動圖 呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴大、奔馬律心臟雜音脫離過敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物可有一過性肺型P波心律失?；蚍渴覕U大正常心臟解剖學(xué)上

11、異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIE），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治 療一、環(huán)境控制：脫離變應(yīng)原為治療哮喘最有效的方法。二、藥物治療：主要分為兩類：緩解哮喘發(fā)作、控制哮喘復(fù)發(fā)目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：2激動劑（首選）、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥： 糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類 白三烯調(diào)節(jié)藥物治療2受體激動劑吸入2受體激動劑的分類 起效時間作用維持時間短 效46h長 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得4.5/80治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維