惡性淋巴瘤三軍大

1、 惡性( xng)淋巴瘤第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(yyun)腫瘤血液科孫貴銀共五十四頁(yè)概念(ginin)淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一種起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織(zzh)的惡性腫瘤，可分為何杰金氏?。℉odgkin disease，HD）和非何杰金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma， NHL）兩大類。腫瘤血液科共五十四頁(yè)發(fā)病率:我國(guó) A.男1.39/10萬(wàn), 女0.84/10萬(wàn) B.城市高于農(nóng)村, 上海 4.52/10萬(wàn) 歐美(u mi) 男16.6/10萬(wàn),女11.2/10萬(wàn)死亡率:1.5/10萬(wàn)，A.占所有惡性腫瘤死亡 數(shù)的第11-13位. B.男第9位,女第11位好

2、發(fā)年齡: 20-40歲(50%), 3m-82y共五十四頁(yè) HD / NHL構(gòu)成(guchng)比 我國(guó)HD(8%-11% )/NHL (89%-91%)國(guó)外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%共五十四頁(yè)我國(guó)淋巴瘤發(fā)生率與日本西方(xfng)的比較 類型 所占比例(bl) 我國(guó)(%) 日本(%) 西方(%)何杰金氏病 在淋巴瘤總數(shù)中 10.6 7.6 45 濾泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-45T細(xì)胞淋巴瘤 在NHL中 28.5 29.5-38.5 7-21首發(fā)在結(jié)外淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-25共五十四頁(yè)病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制不清楚病毒學(xué)說(shuō) E

3、pstein-Barr, EB 1976年從Burkitt淋巴瘤分離(fnl)出。EB B淋巴細(xì)胞 Burkitt淋巴瘤。 逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV I/II 70年代后期美國(guó)和日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤有關(guān)。共五十四頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制 免疫功能(gngnng) 宿主的免疫功能決定對(duì)淋巴 瘤的易感性 免疫缺陷 器官移植（免疫抑制劑） 干燥綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等共五十四頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制遺傳(ychun) HD與遺傳的關(guān)系較NHL更為密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,則其他同胞患本病的機(jī)會(huì)至少為無(wú)同樣家族史的59倍。 共五十四頁(yè)病理(bngl)與分類淋巴瘤的典

4、型淋巴結(jié)病理學(xué)特征: 正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴 細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞; 被膜周圍(zhuwi)組織同樣有上述大量細(xì) 胞浸潤(rùn); 被膜及被膜下竇被破壞共五十四頁(yè)何杰金氏病 表 何杰金氏病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議) 里-斯細(xì)胞 病理組織學(xué)特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)1.淋巴細(xì)胞 極少見(jiàn),淋巴和組 結(jié)節(jié)性浸潤(rùn),主要(zhyo)為中小淋巴 診斷時(shí)病變常局限 為主型 織細(xì)胞性變異型 細(xì)胞 預(yù)后好2.結(jié)節(jié)硬化 明顯可見(jiàn),呈腔隙 交織的膠原纖維索,將浸潤(rùn)細(xì) 年輕發(fā)病,診斷時(shí)多 型 型 胞分割成明顯結(jié)節(jié) I/II期,預(yù)后較好3.混合細(xì)胞 大量存在,較為典 纖維化伴局限壞死,浸潤(rùn)細(xì)胞 有播散傾向,預(yù)后差 型 型 明

5、顯多形性,伴血管增生和纖 維化4.淋巴細(xì)胞 數(shù)量不等,多形性 主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn),彌漫性 多為老年,診斷時(shí)病 耗竭型 纖維化及壞死 變已III/IV期,預(yù)后 極差共五十四頁(yè)非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport將NHL分為(fn wi)結(jié)節(jié)型(或?yàn)V泡型)和彌漫型兩大類. 我國(guó),彌漫型95%, 結(jié)節(jié)型5%.NHL常用的分類方法(見(jiàn)下表)共五十四頁(yè)NHL的國(guó)際(guj)工作分類(國(guó)際(guj)專家組,1982)低度惡性 1.小淋巴細(xì)胞型 2.濾泡性小裂細(xì)胞型 3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細(xì)胞型 5.彌漫性小裂細(xì)胞型 6.彌漫性大小細(xì)胞混合型 7.彌漫型大細(xì)胞型高度惡性 8

6、.免疫母細(xì)胞型 9. 淋巴母細(xì)胞型（曲折核與非曲折核） 10.小無(wú)裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其 它 毛細(xì)胞型、皮膚(p f)T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓 外漿細(xì)胞瘤、不能分類及其它 共五十四頁(yè)國(guó)際(guj)分類未列入的淋巴瘤類型邊緣帶淋巴瘤（marginal zone lymphoma） B細(xì)胞來(lái)源，屬惰性淋巴瘤范疇(fnchu) 黏膜相關(guān)淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT lymphoma）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma）共五十四頁(yè)國(guó)際分類(fn li)未列入的淋巴瘤

7、類型外套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell）血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤血管中心(zhngxn)性淋巴瘤小腸T細(xì)胞性淋巴瘤間變性大細(xì)胞型淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤共五十四頁(yè)NHL工作分類(fn li)方案（成都，1985） 低度惡性 中度惡性 高度惡性1.小淋巴細(xì)胞性2.淋巴漿細(xì)胞性3.濾泡型裂細(xì)胞(xbo)性 4.彌漫型裂細(xì)胞(xbo)性5.濾泡型裂-無(wú)裂細(xì)胞性 6.彌漫型裂-無(wú)裂細(xì)胞性 7.濾泡型無(wú)裂細(xì)胞性 8.彌漫型無(wú)裂細(xì)胞性 9.Burkitt淋巴瘤 10.原免疫細(xì)胞性11.髓外漿細(xì)胞瘤(分化好) 12.髓外

8、漿細(xì)胞瘤(分化差)13. 樣肉芽腫-Sezary綜合征 14.透明細(xì)胞性 15.多形細(xì)胞性 16.原淋巴細(xì)胞性 曲核 非曲核18.不能分類 17.組織細(xì)胞性共五十四頁(yè)新診斷(zhndun)分型方法許良中（上海醫(yī)科大學(xué)） 在1995年3月全國(guó)(qun u)第八屆淋巴瘤學(xué)術(shù)會(huì)議上提出“非何杰金淋巴瘤分類的建議”1994年4月修訂的歐洲-美國(guó)淋巴瘤分類( Harris分類 ) 美、英、法等9個(gè)國(guó)家和地區(qū)的19位病理學(xué)家共五十四頁(yè)臨床表現(xiàn)霍奇金病 青年 首見(jiàn)癥狀: 無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下 淋巴結(jié)腫大. 壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫 咳嗽、胸悶、 氣急(qj

9、)、上腔靜脈壓迫癥等 全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等 浸潤(rùn)癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質(zhì)破壞共五十四頁(yè)非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：特點(diǎn)咽淋巴(ln b)環(huán)縱隔肝與脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心臟、 胸壁消化道：食管、胃、小腸、大腸骨骼系統(tǒng)皮膚神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其它：骨髓、甲狀腺、乳腺、胸腺、腎上腺共五十四頁(yè)非霍杰金淋巴瘤全身表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降皮膚病變神經(jīng)系統(tǒng)貧血合并白血?。旱头只疦HL易合并白血病， 大多為急淋血液異常(ychng)免疫反應(yīng)共五十四頁(yè)非霍杰金淋巴瘤可見(jiàn)于各年齡組，男女發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向首見(jiàn)表現(xiàn): 頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無(wú)痛性)咽淋巴環(huán)(10

10、%-15%): 咽困難、鼻塞等全身表現(xiàn)節(jié)外器官受累 胃腸道 骨髓（1/32/3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 10% , 腦膜脊髓(j su) 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨 腎臟 33.5% 皮膚: 腫塊皮下結(jié)節(jié)潰瘍 肺門縱隔共五十四頁(yè)輔助(fzh)檢查霍奇金病血液骨髓：多為非特異性；里-斯細(xì)胞 因ML侵犯骨髓的局灶性，重復(fù)或多部位檢查能提高陽(yáng)性率?；顧z優(yōu)于骨穿。骨髓侵犯與否直接關(guān)系到ML的臨床分期，故骨髓檢查屬必做的分期檢查。其它(qt)：血清乳酸脫氫酶、血沉等共五十四頁(yè)血清堿性磷酸酶升高或血鈣增加，提示累及骨髓乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后(yhu)不良共五十四頁(yè)非霍奇金淋巴瘤血液和骨

11、髓：腫瘤細(xì)胞(xbo)侵犯骨髓和外周血，稱NHL白血?。∟HL白血病4/5為ALL，1/5為慢淋），約20%NHL患者在晚期并發(fā)ALL。病理學(xué)檢查（淋巴結(jié)穿刺與活檢）、免疫組化共五十四頁(yè)以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能性，及早(jzo)淋巴結(jié)活檢：無(wú)明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無(wú)效時(shí)；淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，總的趨向?yàn)檫M(jìn)展性；不明(b mn)原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大。共五十四頁(yè)取

12、淋巴結(jié)應(yīng)注意(zh y)的事項(xiàng)：應(yīng)選擇增大較快的、質(zhì)地堅(jiān)韌豐滿、符合惡性淋巴瘤特點(diǎn)的，部位(bwi)以頸部、腋下、滑車上較好；操作中應(yīng)盡量避免擠壓；取出后應(yīng)盡快固定；必要時(shí)可由不同部位采取幾個(gè)；如取腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)在淋巴X線造影前，因造影劑對(duì)淋巴結(jié)可有影響；一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)如有幾個(gè)淋巴結(jié)腫大應(yīng)選取較大的，但有時(shí)大的淋巴結(jié)常有中心壞死。共五十四頁(yè)胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查術(shù)染色體檢查：可見(jiàn)染色體易位和染色體數(shù)目(shm)異常。 t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色體7、3、12三體基因診斷：免疫球蛋白重

13、鏈（IgH）基因及T細(xì)胞受體基因（TCR）基因單克隆性重排共五十四頁(yè)診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)共五十四頁(yè)臨床分期(Ann Arbor會(huì)議,1970） I 期 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官(qgun)局限 II期 橫膈同一側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病 變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一 個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū) III期 膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時(shí)伴有脾累 及,或淋巴結(jié)以外某一器官局限受累,加上 膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。 期 一個(gè)或多個(gè)節(jié)外器官受到廣泛性或播散性 侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如累及肝、 骨髓，即使局限性也屬期 。 無(wú)全身癥狀A(yù)組; 有全身癥狀B組共五十四頁(yè)全身(qun

14、shn)癥狀體溫38度以上，連續(xù)(linx)3天以上，排除感染因素6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上盜汗共五十四頁(yè)診斷(zhndun)要點(diǎn)可靠病史(bn sh)臨床特點(diǎn)（主要癥狀和體征）輔助檢查（特別是病理）排除相關(guān)疾病共五十四頁(yè)鑒別(jinbi)診斷淋巴結(jié)核淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤其它腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明(b mn)、縱隔、良性，16cm長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病其它共五十四頁(yè)原則：根據(jù)全身狀況、病理分類、臨床分期、原發(fā)部位、支流發(fā)展趨向、有無(wú)巨塊等制訂一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、局部(jb)與全身、扶正與驅(qū)邪有機(jī)配合的綜合治療計(jì)劃。治療(zhlio)共

15、五十四頁(yè)制訂計(jì)劃應(yīng)考慮(kol)下列問(wèn)題：局部與全身治療的合理應(yīng)用驅(qū)邪(qxi)與扶正相結(jié)合誘導(dǎo)、鞏固與加強(qiáng)治療的序貫應(yīng)用個(gè)體化共五十四頁(yè)治療(zhlio)方法一般治療和支持(zhch)療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物治療共五十四頁(yè)放射治療放療是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結(jié)外惡性淋巴瘤的首選治療。放療在結(jié)內(nèi)惡性淋巴瘤的治療中占重要地位(dwi)。 aa期HD的經(jīng)典治療就是放療； bb期HD主張全淋巴區(qū)照射后化療；HD提倡在化療誘導(dǎo)后在輻以放療。有巨大包塊者局灶性復(fù)發(fā)病灶共五十四頁(yè)放射治療的方法(fngf)60Co、 直線(zhxin)加速器 4050Gy病變?cè)陔跎?斗篷式 鎖骨

16、上下、腋下、肺門、縱隔等。病變?cè)陔跸?倒“Y”式 膈下淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁、盆腔、 腹股溝淋巴結(jié)等。共五十四頁(yè)化學(xué)治療化療原則HD的綜合治療常包括放化療，傳統(tǒng)多用“三明治”方式，放療(fn lio)前后各用3療程化療。共五十四頁(yè)化學(xué)治療霍奇金病何杰金氏病60%80%可以治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上可以長(zhǎng)期緩解(hun ji)。 MOPP方案 HN2 4mg/m2 IV d1、d8 VCR 1-1. 4mg/m2 IV d1、d8 PCB 70mg/m2/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN） 共五十四頁(yè)ABVD方案（ mg

17、/m2 ）： ADM 25 IV d1、d15 BLM 10 IV d1、d15 VCR 6 IV d1、d15 DTIC 375 IV d1、d15本方案對(duì)HD的CR率70%， 對(duì)曾經(jīng)用過(guò)MOPP方案者CR率為62%。臨床上對(duì)MOPP方案治療失敗的患者(hunzh)首先換用ABVD，反之亦然。共五十四頁(yè)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案) CTX 650mg/， IV，d1 ADM 40 mg/， IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，頓服，d15 21天為一周期，2-3周期為一療程(liochng)。 一般用6個(gè)周期。共五十四頁(yè) COP方案 （老年、

18、體弱患者，或以米托蒽 醌替代(tdi)阿霉素） CTX 600 mg/，IV， d1、d8 VCR 1.4 mg/，IV， d1、d8 PDN 40 mg/，頓服，d114 21天為一周期，2-3周期為一療程共五十四頁(yè)CEOP方案(fng n) CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8 E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8 VCR 1mg/m2， IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，頓服，d15BACOP方案 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg， IV，d1、d5 P

19、DN 100 mg， 頓服，d15共五十四頁(yè)MACOP-B方案(fng n) MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h開(kāi)始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX 200 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2, IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75 mg, PO, d115 BLM 10 mg/m2, IV, d22、50、78共五十四頁(yè)大/超劑量(jling)化療HDHD 對(duì)50歲以下，一般情況較好的誘導(dǎo)(yudo)失敗

20、（初治耐藥）或復(fù)發(fā)者（CR2后、CR1后復(fù)發(fā)且CR1期短于1年）進(jìn)行自體骨髓移植移植或自體外周血干細(xì)胞移植。共五十四頁(yè)大/超劑量(jling)化療NHL：1、常規(guī)治療(zhlio)取得PR；2、復(fù)發(fā)者 3、高危NHL（有不良預(yù)后因素） CR1及早ABMT不良因素：1、瘤塊10cm; 2. LDH高于正常; 3.CR2; 4.耐藥高危NHL傳統(tǒng)治療5年存活率金26%, 故對(duì)60歲以下的高危者,首次即行ABMT.共五十四頁(yè)大/超劑量(jling)化療常用的方案(fng n) BEAM方案（卡氮芥、足葉乙甙、阿 糖胞苷、馬法蘭）美國(guó)最常用 CHOP方案 CBV方案（環(huán)磷酰胺、卡氮芥、足葉 乙甙） TBI+CTX; TBI+Mel; VP-16共五十四頁(yè)干細(xì)胞移植的動(dòng)員(dngyun)方案標(biāo)準(zhǔn)方案 G-CSF 10ug/kg，用藥5天開(kāi)始(kish)采集。干細(xì)胞數(shù)2.5106 CD34+細(xì)胞/kg。一般說(shuō)，大于60歲的老年患者不采用干細(xì)胞移植。共五十四頁(yè)預(yù)后(yhu)HD是可治愈的腫瘤之一組織類型(lixng)與預(yù)后的關(guān)系淋巴細(xì)胞為主型最好，5年生存率94.3%淋巴細(xì)胞消減型差，5年生存率為27.4%分期與預(yù)后的關(guān)系I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%共五十四頁(yè)預(yù)后(yhu)NHL彌漫型淋