成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策講解

1、成都市基本醫(yī)療政策(zhngc) 解讀溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)管理局共六十一頁(yè)1234主 要 內(nèi) 容成都市城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)政策：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法：成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法：共六十一頁(yè) 單位、職工、個(gè)體人員繳納基本醫(yī)療費(fèi)： 1.單位以全部職工工資總和 7.5%（其中1，為大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)）, 職工本人以上月工資收入 2%： 2.個(gè)體參保人員可在自愿的基礎(chǔ)上選擇以下的繳費(fèi)比例： （1）可自愿選擇按上一年成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式

2、（其中1，為大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)） ，建立個(gè)人帳戶，享受住院報(bào)銷； （2）也可選擇按上一年成都市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式，不建個(gè)人賬戶，享受住院報(bào)銷； 醫(yī)療制度改革后，參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(diy)分兩個(gè)方面： 一個(gè)是門診醫(yī)療侍遇；由個(gè)人帳戶支付費(fèi)用。 一個(gè)是住院醫(yī)療待遇；由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。 共六十一頁(yè) （一）基本醫(yī)療個(gè)人賬戶：1.個(gè)人賬戶概念：是指用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照一定的比例和職工個(gè)人繳納 的醫(yī)療 費(fèi)一并劃入個(gè)人名下（來源），用于保障職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)療和定點(diǎn)藥店(yo din)購(gòu)藥需要的專項(xiàng)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)（用途）。2.個(gè)人賬戶的

3、具體用途：（1）參保人員支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品和有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用： （除食品、日常生活用品、化妝品） （2）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)由個(gè)人自付的住院費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用； 3.個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)和公式： （1）個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：?jiǎn)挝宦毠€(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：?jiǎn)挝宦毠さ挠?jì)算基數(shù)是以職工的醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資。個(gè)體人員個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：個(gè)體人員的計(jì)算是以個(gè)體人員醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)。共六十一頁(yè)不滿(bmn)50歲的職工滿50歲59歲的職工(zhgng)退休人員（2）個(gè)人賬戶的計(jì)算公式：共六十一頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2% + 醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資0.01% 本人實(shí)足年齡

4、 舉例：職工李某，30歲，醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2000元，請(qǐng)計(jì)算(j sun)李某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.01% 30 = 40 + 6 = 46元共六十一頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2% + 醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資0.025% 本人實(shí)足年齡 舉例：職工(zhgng)王某，55歲，醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2000元，請(qǐng)計(jì)算王某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.025% 55 = 40 + 27.5 = 67.5元共六十一頁(yè)本市上年職工平均月工資2% + 本市上年職工平均月工資0.025本人實(shí)足年齡； 如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實(shí)際月退

5、休養(yǎng)老金為計(jì)算基數(shù)。 舉例：退休職工張某，60歲，月退休金2000元（當(dāng)年本市月平均工資(pn jn n z)2543元），請(qǐng)計(jì)算張某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2543 2% + 2543 0.025% 60 = 50.86 + 38.15 = 89.01元 舉例：職工趙某，60歲，月工資收入3000元，（當(dāng)年本市月平均工資2543元）， 請(qǐng)計(jì)算趙某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 3000 2% + 3000 0.025% 60 = 60 + 45 = 105元共六十一頁(yè)參加(cnji)基本醫(yī)療住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇支付起始時(shí)間：（生效期）1.初次參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或

6、欠費(fèi)4個(gè)月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌疬B續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月以后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院發(fā)生(fshng)的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶金從繳費(fèi)當(dāng)月起劃撥。2.個(gè)人初次參?；騾⒈ＩШ笾袛?個(gè)月以上者，須繳費(fèi)滿12個(gè)月以后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金才能報(bào)銷。共六十一頁(yè)患者住院(zh yun)時(shí)怎樣辦理入院手續(xù)（1）在社保定點(diǎn)醫(yī)院、參保人員住院可持入院證、身份證和社?？ㄖ苯愚k理(bnl)入院手續(xù)；實(shí)行計(jì)賬式住院。（所謂計(jì)賬式住院；是指屬于醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用記帳，屬于自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由入院時(shí)，向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自費(fèi)預(yù)付金支付）（2）特殊情況、外傷住

7、院可以全額墊付現(xiàn)金，出院后到參保地醫(yī)保局基本醫(yī)療處報(bào)銷。共六十一頁(yè)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)住院費(fèi)用報(bào)銷的政策規(guī)定基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷公式報(bào)銷時(shí)應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用有起付標(biāo)準(zhǔn)按一個(gè)自然年度內(nèi)住院次數(shù)計(jì)算以下病種一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定12345共六十一頁(yè)基本醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷公式：（ 一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額 報(bào)銷時(shí)應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)(chngdn)的費(fèi)用） 報(bào)銷比例共六十一頁(yè)（一）起付標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的政策規(guī)定：1.起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別(jbi)的定點(diǎn)醫(yī)院確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

8、心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為160元（符合條件并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）；.一級(jí)醫(yī)院為200元；.二級(jí)醫(yī)院為400元；.三級(jí)醫(yī)院為800元；.市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元：共六十一頁(yè)起付標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)按一個(gè)自然年度內(nèi)住院次數(shù)計(jì)算：.在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元。最低不能低于160元。.參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；.年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；共六十一頁(yè)以下病種一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤( x

9、ng zhng li)手術(shù)及放化療冶療；腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)；肝、腎、骨髓病移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血??；重型再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；共六十一頁(yè)參保人員住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定：由低級(jí)別轉(zhuǎn)到高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院，或由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)住綜合(zngh)醫(yī)院，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。只補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。 由高級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)住同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)住符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)再按

10、規(guī)定另行計(jì)算。共六十一頁(yè)（二）“特殊診療項(xiàng)目(xingm)”費(fèi)用20%： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄是指：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備，醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目目錄。它分為不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷、治療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)。 不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目： 即沒有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄支付范圍的項(xiàng)目。 特殊診療項(xiàng)目：即部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目： 由參保人員按規(guī)定的項(xiàng)目比例自付20%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定的個(gè)人比例報(bào)銷。共六十一頁(yè)（三）“乙類目錄”藥品費(fèi)用10 %： 四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷

11、范圍的依據(jù)(yj)。它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。“甲類目錄”的藥物是指：全國(guó)基本統(tǒng)一的，能保證臨床治療需要的（基本）藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，并按住院報(bào)銷比例支付費(fèi)用?！耙翌惸夸洝钡乃幬锸侵福夯踞t(yī)療保險(xiǎn)基金有能力部分支付費(fèi)用的藥物。這類藥物先由參保人員自付10%的費(fèi)用后，余下的費(fèi)用按住院報(bào)銷比例支付費(fèi)用。（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用100%基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷依據(jù)三個(gè)目錄： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用即自費(fèi)。自費(fèi)費(fèi)用則完全由個(gè)人承擔(dān)，基本醫(yī)療基金不予報(bào)銷。共六十一頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)報(bào)銷比

12、例的規(guī)定：（1）統(tǒng)籌(tngchu)基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付： 定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心： 95% 、一級(jí)醫(yī)院： 92% 、二級(jí)醫(yī)院： 90% 、三級(jí)醫(yī)院： 85% （2）在不同級(jí)別的醫(yī)院按不同的百分比的基礎(chǔ)上、再按不同的年齡段增加百分比報(bào)銷； 年滿50周歲的增加2%；年滿60周歲的增加4%：年滿70周歲的增加6%：年滿80周歲的增加8%：年滿90周歲的增加10%： 根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過100%： 年滿100周歲及以上的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用報(bào)銷比例為100%。共六十一頁(yè)一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療住院費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是成都市上年職工平均工資的六倍

13、。住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷下有“起付線”，上有“封頂線”。舉例：職工王某60歲，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住三級(jí)醫(yī)院，產(chǎn)生一次性住院費(fèi)50000元，其中“乙類目錄”藥品費(fèi)30000元，“特殊診療費(fèi)”3000元，不屬于基本醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用7000元。請(qǐng)根據(jù)以上條件測(cè)算王某應(yīng)報(bào)多少(dusho)費(fèi)用？（50000 800 30000 10% 300020% 7000） （854）= 386000.89 = 34354元。 根據(jù)以上分析，職工王某基本醫(yī)療報(bào)銷后個(gè)人仍然要承擔(dān)5000034354 = 15646元。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策(zhngc)規(guī)定：共六十一頁(yè)成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin

14、)政策參保范圍(fnwi)參保方式繳費(fèi)資料繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)時(shí)間共六十一頁(yè)參保范圍：成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：1.在蓉各類學(xué)校在冊(cè)學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或父母一方具有長(zhǎng)期居住證的新生嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)(r xu)的少年兒童；2.具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；3.具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。共六十一頁(yè)參保方式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按屬地原則進(jìn)行征繳。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性征繳，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，不記繳費(fèi)

15、年限。1.在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位組織參保并代收保險(xiǎn)費(fèi)；2.散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險(xiǎn)費(fèi)；3.其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；4.除以上所列對(duì)象外的城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員(rnyun)和農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；5.除以上所列對(duì)象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會(huì)組織參保。共六十一頁(yè)繳費(fèi)所需資料：1.城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成

16、都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）和居住證的原件。2.城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人、計(jì)生“三結(jié)合”幫扶(bn f)戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。共六十一頁(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1.2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)： （1）學(xué)生(xu sheng)兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。 （2）大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年40元。 （3）成年人個(gè)人每人每年120元。 2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2012年為每人每年260元。共六十

17、一頁(yè)繳費(fèi)時(shí)間：1.學(xué)生和兒童繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。2.新生嬰兒，在出生后60日內(nèi)，憑本市入戶手續(xù)，可申請(qǐng)(shnqng)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，逾期不予辦理。3.參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過期不辦補(bǔ)繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理參保手續(xù)。4. 成人繳費(fèi)時(shí)間為每年12月20日至次年2月20日，逾期不予辦理。（每年看具體通知）共六十一頁(yè)待遇享受有效期限：1.參保的成年人和中小學(xué)生、兒童(r tng)門診、住院待遇享受期限，繳費(fèi)后從每年的1月1日零時(shí)起至12月31日24：00時(shí)止。新生嬰兒在出生后6

18、0日內(nèi)參保，保險(xiǎn)有效期從出生之日起，至當(dāng)年12月31日24：00時(shí)止。2.參保的大學(xué)生門診、住院待遇享受期限從繳費(fèi)當(dāng)年9月1日零時(shí)起，次年8月31日24：00時(shí)止；超過籌資期限入學(xué)的參保學(xué)生門診待遇享受期限，從參保之日起至次年的8月31日24：00時(shí)止。共六十一頁(yè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理入院(r yun)和出院費(fèi)用結(jié)賬程序：辦理(bnl)入院手續(xù)（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向每個(gè)參保人員發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)卡，參保人員可在我市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑入院證、身份證、社會(huì)保險(xiǎn)卡刷卡住院，（2）入院時(shí)參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，用于支付住院過程中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，預(yù)付金額多少，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病

19、情確定。出院費(fèi)用結(jié)賬（1）出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，入院繳納的自費(fèi)預(yù)付金多退少補(bǔ)。（個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷完成）（2）屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（3）參保人員住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的檢查和手術(shù)費(fèi)用，與該次住院費(fèi)用合并計(jì)算。共六十一頁(yè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、生育定額補(bǔ)償、住院(zh yun)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇：1.門診統(tǒng)籌待遇： 我市醫(yī)療保險(xiǎn)在保大病、保住院的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧門診保障。 2011年7月1日正式在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中施行需方“可選擇”門診統(tǒng)籌制度。（1）參保人

20、員(rnyun)可自由選擇任意一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)：（2）門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例提高到60%：一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付門診費(fèi)不超過200元。（3）參保大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（成辦發(fā)200933號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行 。 一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)由校醫(yī)院或指定醫(yī)院發(fā)生符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60 報(bào)銷、個(gè)人負(fù)擔(dān)40。一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付門診費(fèi)不超過500元。 大學(xué)生發(fā)生外傷符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用50元以上的部分按90報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)大學(xué)生發(fā)生外傷符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)最高支付不超過800元。共六十一頁(yè)（4）門診

21、統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項(xiàng)目和基本藥物兩大類： 診療項(xiàng)目包括：診查費(fèi)、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費(fèi)、血液分析（血常規(guī)檢查）、血液分析（尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項(xiàng)檢測(cè)、胸片、常規(guī)心電圖、黑白B超、普通針刺療琺費(fèi)用共20類。 基本藥物的支付范圍為符合成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌藥品目錄內(nèi)的481種藥品費(fèi)用。 參保人員持本人社?？ň驮\，符合以上費(fèi)用直接在門診統(tǒng)籌醫(yī)院刷卡報(bào)銷。（5）門診特殊疾病待遇：和住院報(bào)銷比例一樣（6）犬傷門診：傷口(shngku)處置和注射人用狂犬疫苗不超過200元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。共六十一頁(yè)2.城鄉(xiāng)居民生育補(bǔ)助待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)

22、；（1）妊娠期間(qjin)門診常規(guī)檢查費(fèi)用和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用： 妊娠期間門診常規(guī)檢查費(fèi)用按每人400元定額支付； 在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。 參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護(hù)理費(fèi)用，按每個(gè)胎兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付共六十一頁(yè)（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同(b tn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和住不同(b tn)級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例： 按60元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級(jí)醫(yī)院85%： 二級(jí)醫(yī)院75%： 三級(jí)醫(yī)院50%。按120元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)

23、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級(jí)醫(yī)院87%： 二級(jí)醫(yī)院82%： 三級(jí)醫(yī)院65%。中小學(xué)生、兒童報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級(jí)醫(yī)院85%： 二級(jí)醫(yī)院75%： 三級(jí)醫(yī)院50%。大學(xué)生報(bào)銷比例； 校醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級(jí)醫(yī)院85%， 二級(jí)醫(yī)院75%， 三級(jí)醫(yī)院50%。共六十一頁(yè)（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍： 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為參保人員(rnyun)支付下列符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用： 1.住院醫(yī)療費(fèi)； 2.門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)； 3.住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)；（十）一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基

24、本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 ： 一個(gè)保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額上年度成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。 2011年為： 2083336125000元共六十一頁(yè)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊(tsh)疾病管理辦法1.門診特殊疾病按病種分為(fn wi)三類2.門診特殊疾病辦理程序3.門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算4.審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案5.嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量6.門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用7.門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的規(guī)定8.門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定9.門診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付1

25、0.門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例共六十一頁(yè)門診特殊疾病指；患病后需要長(zhǎng)期冶療，在病情穩(wěn)定情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。 門診特殊疾病分為三類疾?。阂活悾?.精神類疾病 ：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。二類：1.惡性腫瘤2.慢性腎功能不全3.腎病綜合癥4.器官移植術(shù)后的抗排斥治療5.慢性白血病6.再生障礙性貧血7.骨髓( su)增生異常綜合癥及骨髓( su)增生性疾病8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡9.血友病（限學(xué)生兒童）三類：1.慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化2.甲狀腺功能亢進(jìn)或低下3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4.高血壓5.肺結(jié)

26、核6.心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?.糖尿病8.帕金森氏癥9.腦血管意外后遺癥10.精神疾?。航箲]癥、強(qiáng)迫癥 11.地中海貧血12.血友?。ǔ扇耍?3.干燥綜合癥14.硬皮?。ㄈ?jí)醫(yī)院出院證明書；門診診斷證明書）（成人社辦發(fā)）【2011】510號(hào)新增病種） 提示；如有與以上疾病直接相關(guān)的并發(fā)癥，須提供并發(fā)癥的相關(guān)資料。共六十一頁(yè)門診特殊疾病辦理程序：1.患者初次辦理門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明。2. 具備病情證明和檢查報(bào)告后，由患者任意選擇一家，能滿足病情治療和藥品需要的定點(diǎn)醫(yī)院，在看門診時(shí)，出示病情證明和檢

27、查報(bào)告，提出辦理特殊疾病門診申請(qǐng)，一次申辦病種不能超過五種病種。 3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請(qǐng)后，由醫(yī)院提供、醫(yī)生按要求填寫門診特殊疾病申請(qǐng)表。根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療(zhnlio)項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。4.憑患者的病情證明和檢查報(bào)告和醫(yī)生填寫的醫(yī)院蓋章的特殊疾病門診申請(qǐng)表，身份證、社?？?。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)院通過網(wǎng)上、未授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)院通過醫(yī)保辦工作人員到申請(qǐng)人參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時(shí)間后生效。特殊疾病門診開藥不能超過15日、精神疾病開藥不能超過30日

28、，因病情變化，需要更改用藥，需填寫更改用藥審批表，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才能更改用藥和劑量。5.由醫(yī)保局審批之日起，病人在所選醫(yī)院門診產(chǎn)生的費(fèi)用，滿三個(gè)月（精神疾病6月）。（含大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷）后由醫(yī)院和申清人結(jié)算報(bào)銷一次。共六十一頁(yè)（6）門診特殊疾病審垓期滿報(bào)銷后，如需繼續(xù)治療，可在原醫(yī)院、也可以重新選擇醫(yī)院申請(qǐng)辦理，再次申請(qǐng)辦理不再(b zi)提供，病情證明和檢查報(bào)告。直接填寫門診特殊疾病申請(qǐng)表，申請(qǐng)辦理醫(yī)院到醫(yī)保局審批便可，以此循環(huán)往復(fù)。（7） 一個(gè)審核期內(nèi)門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：（一個(gè)審核期內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)總額應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用）（住不同

29、級(jí)別醫(yī)院的百分比不同的年齡段增加的百分比） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：（一個(gè)審核期內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)總額應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用）住不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例共六十一頁(yè)（8）門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算： A.一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心：160元；（與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議） B.一個(gè)自然年度內(nèi)，二類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。 C.一類病種和年滿100周歲(zhu su)以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)

30、計(jì)算： A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。 B.一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)； C.一個(gè)自然年度內(nèi)，二、三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)；不再逐次降低。共六十一頁(yè)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算：（1）刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料： 參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算

31、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，須提供以下資料；（一）清算申請(qǐng)單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申清匯總表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制(jinzh)的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。共六十一頁(yè)未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料（2）未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料 參保人員未刷卡辦理的，由參保人員由個(gè)人與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

32、機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，須提供以下資料：（一）門診特殊疾病申請(qǐng)表（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療(ylio)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申清匯總表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；（九）社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；（十）成都市范圍內(nèi)中國(guó)銀行或者郵政儲(chǔ)蓄的存折復(fù)印

33、件。共六十一頁(yè)（3）辦理了異地安置手續(xù)的人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病費(fèi)用，須提供(tgng)以下資料：（一）二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明；（二）門診特殊疾病申請(qǐng)表；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表（須加蓋單位公章）；（五）、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；（八）安置地衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及定點(diǎn)證明；（九

34、）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；（十）社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；（十一）成都市范圍內(nèi)中國(guó)銀行或者郵政儲(chǔ)蓄的存折復(fù)印件。共六十一頁(yè)審核期限內(nèi)，參保人員因病情(bngqng)變化需更換治療和用藥方案應(yīng)由申請(qǐng)時(shí)所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并確定更改時(shí)間。（1）刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)；（2）未刷卡辦理的由參保人員個(gè)人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)。更改時(shí)間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。共六十一頁(yè)嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)處方管理辦法規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處

35、方，處方用量最長(zhǎng)不得超過15日。 核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨(dú)開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價(jià)格。 對(duì)某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)(xinggun)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量。一次性開藥量最多為3個(gè)月。共六十一頁(yè)門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因所申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制(xinzh)需到上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，分管院長(zhǎng)簽字同意，方可外檢。符合規(guī)定的外檢費(fèi)用并入本次門診特殊疾病費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。共六十

36、一頁(yè)門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的規(guī)定：參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無所審核的藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，可憑其醫(yī)保部門監(jiān)章的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)用并入本次(bn c)門診特殊疾病費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。共六十一頁(yè)門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定： 審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期限內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額(qun )墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。 住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。共六十一頁(yè)門

37、診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：（1）不在審核期限內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；（2）不在所審核的門診特殊疾病定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）超出審核范圍、審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；4）審核期滿后，超過3個(gè)月（特殊情況超過12個(gè)月）未到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。共六十一頁(yè)門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例分別按照成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。 起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)(

38、hzhn)的審核期限開始時(shí)間計(jì)算；最高支付限額按審核期限結(jié)束時(shí)間計(jì)算。結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以核準(zhǔn)的審核期開始的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 共六十一頁(yè)成都市大病醫(yī)療互助(hzh)補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法(一）參保范圍(fnwi)（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三）報(bào)銷范圍（四）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（五）特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷規(guī)定（六）最高支付限額費(fèi)用結(jié)算超過基本醫(yī)療最高封頂線后醫(yī)方費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定（十一）新老政策銜接共六十一頁(yè)（一）參保范圍： 成都市范圍內(nèi)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民； （二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 1.以統(tǒng)賬結(jié)合方式(fngsh

39、)參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、企業(yè)（有雇工的個(gè)體工商戶），按職工工資總額的1%繳費(fèi)，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。 2.以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%。由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳，不需另外再購(gòu)買。 3.個(gè)體參保人員按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的（含破產(chǎn)企業(yè)買斷工齡的下崗職工），以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%。在籌資期內(nèi)憑身份證（戶口籍）、社保卡在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由個(gè)人按年度購(gòu)買共六十一頁(yè)4.參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

40、療保險(xiǎn)的人員，籌資期內(nèi)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地辦理，由個(gè)人按年度繳納(jion)。 2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中增加一個(gè)繳費(fèi)檔次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的，可自愿在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)檔次中任選一個(gè)繳納大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。將更多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入了覆蓋范圍。 （1）上一年度成都市職工平均工資801244元 （2）上一年度成都市職工平均工資800.5122元共六十一頁(yè)5.已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)

41、。（1）成都市行政區(qū)域內(nèi)的享受統(tǒng)帳結(jié)合的退休人員不繳費(fèi)，直接享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。（2）退休后繼續(xù)9.5繳納統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。本人不再繳費(fèi)購(gòu)買，直接享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。（3） 退休后繼續(xù)按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，憑身份證（戶口籍）、社?？ㄔ诨踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)購(gòu)買。6.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)30資助參保。（三）初次購(gòu)買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)享受待遇起始時(shí)間： 初次購(gòu)買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)6個(gè)

42、月后發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。 連續(xù)(linx)購(gòu)買連續(xù)(linx)生效，無等待期。如中斷4個(gè)月后再購(gòu)買，仍需6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。共六十一頁(yè)定能力(nngl)鑒定（四）報(bào)銷范圍： 住院費(fèi)用(fi yong)、門診特殊疾病費(fèi)用(fi yong)、門診搶救無效死亡、家庭病床產(chǎn)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)以及超過最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)納入報(bào)銷。（五）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)： 1.城鎮(zhèn)職工：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支

43、付額77%； 2.城鄉(xiāng)居民兩檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)： （1）按1標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的公式：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額77%； （2）按0.5標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的公式：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額38.5%； 3.未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額77%。共六十一頁(yè)特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷(boxio)規(guī)定： 使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以下的，個(gè)人首先自付部分的納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付。 使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分的50%納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付。 基本醫(yī)療關(guān)于植入人體材料和人工器官(qgun)等特殊材料報(bào)銷規(guī)定： 單價(jià)在100 至 1000元 （含1000元） 的按 80% 計(jì)算基數(shù)； 單價(jià)在1000 至 5000元 （含5000元） 的按 70% 計(jì)算基數(shù)； 單價(jià)在5000 至 10000元 （含10000元） 的按 60% 計(jì)算基數(shù)；