培訓(xùn)課程醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則(新版)處方規(guī)范要求.課件

1、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則與要求主講 鄧 暉南華大學(xué)附一醫(yī)院兒科第一章 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則與要求 一 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。 在一段時(shí)間內(nèi)需要定時(shí)進(jìn)行的醫(yī)護(hù)措施列在長(zhǎng)期醫(yī)囑。 臨時(shí)需要的檢查和治療列在臨時(shí)醫(yī)囑。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容： 1、護(hù)理要求：護(hù)理常規(guī)；分級(jí)護(hù)理，如：一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理；特殊護(hù)理，如紅臀護(hù)理、昏迷護(hù)理等。 2、膳食：按不同年齡疾病特點(diǎn)選擇流質(zhì)、半流質(zhì)、普食等。 3、病重或病危。 4、體位或活動(dòng)限制要求。 5、觀察和監(jiān)測(cè)要求：包括項(xiàng)目，如心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽合度，出入量等，以及間隔時(shí)間。 6、特殊治療措施：如吸氧、機(jī)械通氣、霧化吸入、吸痰等。 7、藥物治療：按靜脈

2、推注藥、靜脈滴注藥、口服藥的順序開(kāi)出，并注明藥名、劑量及用法，特殊藥物（如血管活性藥物等）持續(xù)靜脈滴注時(shí)，需要注明滴速。 （二）臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容： 臨時(shí)醫(yī)囑按照需要執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間順序分別列出。先列出檢查項(xiàng)目，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查、胃鏡、支氣管鏡檢查等。然后是臨時(shí)需要的治療措施，要列出藥名、劑量、用藥途徑、特殊情況需注明給藥時(shí)間及要求，如靜脈注射速度等。 二醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求 （一）、醫(yī)囑本應(yīng)由醫(yī)生書(shū)寫(xiě) 具體要求： 、用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě) 、中文字跡應(yīng)整潔、正確、不潦草 、英文字母應(yīng)逐個(gè)清楚，不能一筆帶過(guò) 、簽名要簽全名 （二）開(kāi)當(dāng)天醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)用紅筆寫(xiě)上時(shí)間，年、月、日一律以點(diǎn)相連，不能用分?jǐn)?shù)

3、式表示，如用98.6.3表示98年6月3日，不能用98.3/6。 （三）醫(yī)囑不能涂改，若要取消，應(yīng)用紅墨水鋼筆在第一行第二個(gè)字上寫(xiě)“取”，“取消”二字應(yīng)遮蓋整個(gè)醫(yī)囑，再簽上全名。如醫(yī)矚個(gè)別字寫(xiě)錯(cuò)需修改，則用藍(lán)、黑墨水鋼筆在錯(cuò)別字上劃二條斜杠，并簽名。 （四）醫(yī)囑藥品和制劑應(yīng)采用通用名稱(chēng)、劑量。 、不得隨意書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)稱(chēng)、化學(xué)符號(hào)、中西合稱(chēng)、漢語(yǔ)拼音等，如簡(jiǎn)稱(chēng)：氨芐、丁卡、低右等?；瘜W(xué)符號(hào)：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西結(jié)合：氨芐PNC。漢語(yǔ)拼音：qing mei su 。 、麻醉劇毒藥名一律不得簡(jiǎn)寫(xiě)。 、藥名的簡(jiǎn)寫(xiě)應(yīng)以國(guó)內(nèi)正式出版的藥物書(shū)籍上的簡(jiǎn)寫(xiě)為準(zhǔn)，除拉丁文、英文和中文外，不得濫用其它文字

4、或代號(hào)書(shū)寫(xiě) 、不合格處方，護(hù)士可以拒絕執(zhí)行，藥房可以拒絕發(fā)藥。 （五）需作皮試的藥物，醫(yī)師應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中單獨(dú)寫(xiě)出皮試，如：青霉素皮試（ ），不能用“A.S.T”代替。如系繼續(xù)用藥免作皮試者，應(yīng)寫(xiě)上“免試”二字。 （六）臨時(shí)醫(yī)矚在12-24小時(shí)內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。分為： 1、指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑：如Pyramidonco 1ml im st. 。胸片st 2、臨時(shí)備用醫(yī)囑：即必要時(shí)用，但僅在12小時(shí)內(nèi)有效。日間所開(kāi)備用醫(yī)囑只限白班執(zhí)行。晚、夜班所開(kāi)備用醫(yī)囑，只限晚、夜班執(zhí)行，如未執(zhí)行，交接班時(shí)失效。如：安定2、5毫克肌注sos 。晚、夜班所開(kāi)備用醫(yī)囑，只限晚、夜班執(zhí)行，如未執(zhí)行，交接班時(shí)失效。

5、如：安定2、5毫克肌注sos。某些需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，可按臨時(shí)醫(yī)囑處理，如：海俄辛0、3毫克靜推Q1h6次。 （七）原則上醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑電話(huà)醫(yī)囑。在搶救情況下可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需重誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)藥物后方可執(zhí)行，且藥瓶應(yīng)保留，事后醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 （八）日常醫(yī)囑應(yīng)在上午上班后兩小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況可隨時(shí)開(kāi)出，但時(shí)間要準(zhǔn)確，要寫(xiě)明小時(shí)、分鐘。 （九）一次開(kāi)出多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師只需在醫(yī)囑最后一行簽上全名。 （十）注明有效期及次數(shù)的醫(yī)囑，日期不能過(guò)長(zhǎng)，一般以3天為限，化療可開(kāi)一周。 （十一）醫(yī)囑應(yīng)依次列出，不留空行。醫(yī)矚本頁(yè)上若剩余幾行不能利用，須在下一頁(yè)開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)用藍(lán)鋼筆在該處劃一條線(xiàn)

6、，以示作廢。 （十二）各班醫(yī)師需寫(xiě)醫(yī)囑，應(yīng)整齊一致，從左邊空一格開(kāi)始，排列整齊，不能參差不齊。 （十三）一次開(kāi)出多項(xiàng)臨時(shí)同用醫(yī)囑，其末尾用直線(xiàn)概括。如： 10%葡萄糖 200mlVITB6 0.1 靜脈滴注qd每分鐘20滴ATP 20mgCo-A 100u 醫(yī)療處方規(guī)笵與要求第 二 章 醫(yī)療處方規(guī)范與要求 一、處方類(lèi)型與規(guī)格 (一) 處方類(lèi)型 醫(yī)療處方分為： 1 、普通處方-白色 2、 兒科處方- 淡綠色 3、急癥處方-淡黃色 4、麻醉藥品處方-淡紅色 （二）處方規(guī)格：分前記、正文、后記三項(xiàng)：門(mén)診號(hào)、科別、病室、床號(hào)、處方曰期。 1、前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名

7、、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別、或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等，并可添列專(zhuān)科要求的項(xiàng)目。 2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名。 二、處方內(nèi)容 （一）處方前記內(nèi)容須填寫(xiě)齊全。 1、年齡須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰兒須寫(xiě)至月份，新生兒須寫(xiě)天數(shù)，不能以“成”替代，必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。 2、曰期記公歷。 3、用阿拉佰數(shù)字填寫(xiě)。 三、處方書(shū)寫(xiě)必須符合下列規(guī)則： （一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整， 并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏?/p>

8、只限于一名患者的用藥。 （三）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名或用代號(hào)。書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 （五）西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。 （六）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫(xiě)出。 （七）

9、藥品劑型書(shū)寫(xiě)要求： 1、中文藥品劑型寫(xiě)在中文藥品名的前或后面。如：爐甘石洗劑。 2、外文藥品的劑型用外文寫(xiě)在外文藥品的前面。如：Tab、SMZ Co。 3、一種藥品名稱(chēng)和劑型的中外文不能混用。如：Tab復(fù)方新諾明 。 （八）藥品劑量要準(zhǔn)確： 1、使用劑量應(yīng)從中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、?。ㄊ校┬l(wèi)生廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn) ，或按照藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用。 2、醫(yī)療需超劑量的，醫(yī)生需注明原因并在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。如：魯米那片30毫克 100片。一般只開(kāi)三天。 （九）藥品名稱(chēng)以中華人民共和國(guó)藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國(guó)藥品通用名稱(chēng)或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)

10、寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱(chēng)一致。 （十）藥品規(guī)格、數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確、清楚。 1、藥品劑量、數(shù)量一定用阿拉伯?dāng)?shù)字碼書(shū)寫(xiě)。 2、藥品劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克(g)、納克（ng)為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（iu）、單位（u）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量（如：青霉素注射劑40萬(wàn)u6支）；飲片以劑或付為單位。 3、以克為單位的“g”可省略不寫(xiě)，劑量小數(shù)點(diǎn)前如無(wú)整數(shù)，須加零，如丁胺卡那0、2。整數(shù)后

11、無(wú)小數(shù)，也須加小數(shù)點(diǎn)為零，如先鋒鉍1、0。 4、數(shù)量寫(xiě)在藥品的規(guī)格后。 5、普通藥品處方最多不超過(guò)一周量。急診處方一般不得超過(guò)三日用量；麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┝坎怀^(guò)二曰常用量。對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。 （十一）、用法應(yīng)準(zhǔn)確 1、藥品下行用“Sig”標(biāo)明用法，處方必須標(biāo)明用藥具體方法。如：口服、肌注、靜脈注射、外用藥等和用藥時(shí)間。 2、須經(jīng)患者自巳二次調(diào)配藥品，應(yīng)注明用量，禁用不確切詞，如：ORS。 （十二）醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具普

12、通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。（十三）為便于藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十四）開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線(xiàn)，以示處方完畢。（十五）處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章必須與在藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。（十六）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處

13、方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（十七）處方為開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。 三 處方權(quán)限 1、處方只能由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具，并簽全名。特殊處方須經(jīng)有特殊處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具并簽全名。 2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開(kāi)具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。

14、醫(yī)師須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專(zhuān)用簽章備案后方可開(kāi)具處方。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)后，其處方權(quán)即被取消。 3、藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告之處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對(duì)于不規(guī)則處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)配。對(duì)差錯(cuò)處方，藥劑科要進(jìn)行登記，定期報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并向有關(guān)科室通報(bào)有關(guān)情況。 4、無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師，須在有處方權(quán)的帶教老師指導(dǎo)下開(kāi)處方，并經(jīng)審核再加帶教老師簽全名后方可生效。 四、用藥合理、配伍正確。 1、藥的配伍應(yīng)無(wú)禁忌或拮抗，不準(zhǔn)濫用抗生素。 2、禁止開(kāi)“大處方”，不濫用滋補(bǔ)藥品。 3、醫(yī)務(wù)人員不得為自己開(kāi)具所需藥品。 五、有關(guān)注意事項(xiàng)： 1、自費(fèi)、外購(gòu)藥品需注明。 2、規(guī)定做皮試藥品，需注