我如何進行肺復(fù)張

1、我如何進行肺復(fù)張1 病例摘要64歲男性SLE發(fā)熱1年, ANA 1:320 (+)突發(fā)喘憋, 呼吸困難氣管插管機械通氣2 呼吸機條件呼吸機模式PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0氧合SpO2 94%3 進行肺復(fù)張的原因ARDS診斷明確氧合較差無法預(yù)測患者對肺復(fù)張的反應(yīng)早期反應(yīng)較好肺外源性反應(yīng)較好反應(yīng)并非全或無4 肺復(fù)張操作(1)肺復(fù)張模式選擇: PSV參數(shù)設(shè)置: 開放壓50 cmH2OPS 25, PEEP 25持續(xù)時間: 1 min反應(yīng)氧合: SpO2 94% 100%5 肺復(fù)張操作說明(1)肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)操作鎮(zhèn)靜和(或)肌松模式PCVPC恒定為15或20 cmH2O初始P

2、EEP設(shè)定為30 cmH2O6 肺復(fù)張操作說明(2)為何未使用PCV部分患者無法耐受高PEEP: 嗆咳, 煩躁開放壓為何選擇50 cmH2O對患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的評價PEEP為何設(shè)定為25 cmH2OTaema Horus 4持續(xù)時間為何選擇1 min對患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的評價7 肺復(fù)張操作(2)FiO2SpO21.0100%0.7100%0.596%8 肺復(fù)張操作說明(3)肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)操作FiO2維持1.0判斷肺開放標(biāo)準(zhǔn)(塌陷肺泡 400PaO2/FiO2 300PaO2 + PaCO2 4009 肺復(fù)張操作說明(4)為何要降低FiO2?按照標(biāo)準(zhǔn)操作要求, 需要頻繁檢查血氣以確定肺開放降低Fi

3、O2后, 可以通過SpO2的變化判斷肺復(fù)張操作的效果可能無法達(dá)到肺完全開放的標(biāo)準(zhǔn)10 肺復(fù)張操作(3)開放壓PSPEEPSpO250252596%55302597 98%60352599%60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80PS 20, PEEP 16, SpO2 95%11 肺復(fù)張操作說明(5)PCV和CPAP進行肺復(fù)張時開放壓不同初始PEEP為30 cmH2O開放壓相差15 20 cmH2O開放壓力有無上限?開放壓力 60 cmH2O的安全性肺復(fù)張操作對循環(huán)的影響開放壓力越高, 持續(xù)時間越短12 肺復(fù)張所需的壓力正常潮氣量通氣也能使肺組織復(fù)張但是, 大部分肺組織可能仍未

4、充分復(fù)張在有限的吸氣時間內(nèi)在目標(biāo)氣道峰壓水平由于塌陷肺泡表面液體的粘滯性這些肺單位較高的表面張力間質(zhì)組織的限制塌陷的肺組織需要較高的氣道壓力和較長的時間才能復(fù)張13 健康肺需要多少開放壓及時間跨肺壓30 cmH2O可以使不張的健康肺泡開放Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰壓40 cmH2O持續(xù)7 15 sec使肺泡開放by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998肺復(fù)張開放壓力為40 cmH2O時, 消除肺不張需要的時間常數(shù)為2.6 secRothen et al Br J Anaesth 19991

5、4 健康肺需要多少開放壓及時間因此,對于既往健康的患者大多數(shù)肺不張可以在7 8 sec內(nèi)復(fù)張15 動物肺需要多少開放壓及時間豬的ARDS模型中, 氣道峰壓55 cmH2O持續(xù)5 10 min, 可使塌陷的肺泡開放Sjosrand et al ICM 1995鹽水灌洗的綿羊肺損傷模型中, 為最大限度地使肺泡復(fù)張PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutesFujino et al AJRCCM 199916 動物肺需要多少開放壓及時間采用CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec仍無法完全復(fù)張為

6、使肺泡完全復(fù)張需要多次(2 5)肺復(fù)張操作甚至需要峰壓60 cmH2O 17 患者肺需要多少開放壓及時間ARDS患者需要氣道峰壓46 cmH2O以使塌陷的肺泡復(fù)張Gattinoni et al AJRCCM 1986CPAP 35 40 cmH2O持續(xù)30 40 sec在開始肺保護性通氣策略之前脫離呼吸機時 Amato et al NEJM 199818 患者肺需要多少開放壓及時間一名感染性ARDS患者最初CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec未能成功PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm持續(xù)2 min得以使肺泡完全復(fù)張Medoff

7、et al CCM 200019 患者肺需要多少開放壓及時間上述病例中CPAP失敗, 而PCV獲得成功的事實說明了肺復(fù)張操作時壓力和時間的關(guān)系Fujino et al AJRCCM 1999Medoff et al CCM 2000壓力和時間兩個參數(shù)間的關(guān)系尚待闡明獲得最佳效果確保安全性20 肺復(fù)張操作(4)PS 35, PEEP 25 x 90 sec, SpO2 99%Decremental PEEPPSPEEPSpO2182098%181897 96%181695 94%21 肺復(fù)張操作說明(6)等待多長時間才能降低PEEP?改變PEEP后氧合穩(wěn)定需要20 30 min增加PEEP而非降低PEEP在降低PEEP時通常等待時間較短3 5 min?22 肺復(fù)張操作(5)肺復(fù)張PS 35, PEEP 25 x 2 min肺復(fù)張后呼吸機設(shè)置PS 18, PEEP 20生命體征HR 10