妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

1、7/27/2022 1妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治猝死病例余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時(shí)急診入院入院后立即完善相關(guān)檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動(dòng)脈擴(kuò)張并肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征”產(chǎn)科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后ICU觀察，36小時(shí)后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護(hù)示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡死亡原因：

2、1、產(chǎn)科猝死；2、妊娠合并先天性心臟?。ㄊ议g膈巨大缺損，肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植2 產(chǎn)婦死亡危險(xiǎn)因素Khan and Idrees: Saudi guidelines for pulmonary hypertension 20143 定義. 肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點(diǎn)的臨床綜合征，最終導(dǎo)致心衰死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息是平均肺動(dòng)脈壓20mmHg運(yùn)動(dòng)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓25mmHg4 概 述.大約60%患者孕前伴有肺動(dòng)脈高壓，30%孕期時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為15/1，

3、000，000（法國(guó)）， 1.1/100,000（英國(guó)）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者 的死亡率仍高達(dá)30-50% 在美國(guó)，還沒(méi)有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南只有一些通過(guò)PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報(bào)告Lung (2012) 190:155160Cardiol Rev. 2013;21:167173Semin Perinatol.2014;38:289294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:102310305 NICE（2013）肺動(dòng)脈高壓分類(Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I,

4、 et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62 (suppl):D34D41.)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓家族性肺動(dòng)脈高壓藥毒物引起的相關(guān)疾病引起的PAH結(jié)締組織疾病HIV感染門(mén)脈高壓先天性心臟病血吸蟲(chóng)病肺靜脈閉塞性疾病和/或肺毛細(xì)血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓6 先天性心臟病左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓左心室收縮功能不全左室舒張功能不全心瓣膜病先天性/獲得性左心流入/流出疾病心肌病7 發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力

5、學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)： 壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓平均壓為（122）mmHg，收縮壓不超過(guò)25mmHg 阻力小：因肺血管短、管壁薄、擴(kuò)張度大； 流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短 容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力肺血流量左心房壓力8 9 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VRCO凝血功能氧耗右向左分流肺栓塞右室衰右室擴(kuò)張缺氧低血壓左心室充盈COPVR休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流分娩血容量酸中毒右室缺血International Journal of Clinical Practice, vol. 65, no.

6、172, pp. 614, 201110 病理改變Normal pulmonary arteryAbnormal pulmonary artery肺動(dòng)脈高壓由肺動(dòng)脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細(xì)胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因?yàn)檠苁湛s過(guò)強(qiáng)Circulation.2009;119:2250229411 肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:19120712 Diagnosis and EvaluationHistory and Physical Examination.chest

7、 pain, cough, and shortness of breath. With right heart failure patients may also have lower extremity swelling, dizziness, or syncope.Blood TestsBNP、 renal, liver, and neurological function will provide some information about the adequacy of cardiac function and tissue perfusion.Chest X-RayRight-si

8、ded heart Catheterization.the gold standard for the diagnosis of pulmonary hypertensionDoppler echocardiogramassess RV and LV and valvular structure and function13 14 15 肺動(dòng)脈高壓患者的肺功能級(jí)別評(píng)定I級(jí)：PH患者體力活動(dòng)不受限。一般體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥II級(jí)：PH患者體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)可引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥III級(jí)：PH患者體力動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，小于

9、平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀I(lǐng)V級(jí)：PH患者不能從事任何體力活動(dòng)。臨床表現(xiàn)為右心衰癥狀。休息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難和/或疲勞。體力活動(dòng)后加重Eur Heart J. 2011;32:3147319716 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估與隨訪妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案開(kāi)始LMWH-臥床休息或住院時(shí)若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開(kāi)始LMWH-臥床休息或住院時(shí)

10、優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開(kāi)始LMWH-臥床休息或住院時(shí)孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護(hù)17 治療流程PAH患者妊娠成功教育計(jì)劃生育專家治療PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床護(hù)理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護(hù)理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護(hù)早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）J Clin Pract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 61418 肺動(dòng)脈高壓患者的治療方

11、法藥物注意事項(xiàng)改變生活方式氧氣多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時(shí)側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時(shí)吸氧，使PaO270mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，減少出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑建議托塞米，呋塞米甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯禁用密切監(jiān)護(hù)，避免液體負(fù)荷過(guò)重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴(kuò)張藥物鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑只在血管擴(kuò)張劑實(shí)驗(yàn)為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級(jí)，伊洛前列素為C級(jí)西地那非叫安全但用藥經(jīng)驗(yàn)有限禁忌使用，易致畸形19

12、PH患者圍手術(shù)期處理兩條原則： 防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險(xiǎn)） 防止肺動(dòng)脈壓急性升高（右心衰風(fēng)險(xiǎn)） 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細(xì)制定的個(gè)體化治療方法20 肺動(dòng)脈高壓的患者的術(shù)前評(píng)估及處理1. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2. 評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)點(diǎn)3. 評(píng)估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實(shí)驗(yàn)多普勒超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時(shí)）4. 評(píng)估合并癥5. 盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6. 抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗

13、凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)用藥CHEST 2013; 144 ( 1 ): 329 34021 PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療-繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥物-控制液體平衡 避免血容量過(guò)多過(guò)過(guò)少 確保止疼足效-維持循環(huán)灌注壓 避免循環(huán)血管擴(kuò)張劑 維持竇性節(jié)律 必要時(shí)用升壓藥物-使右室后負(fù)荷增加降到最少 糾正低氧血癥及酸中毒 肺特異性血管擴(kuò)張藥-防止并積極治療右室缺血和右心衰插管-阿片類藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)-迅速插管避免呼吸性酸中毒-應(yīng)對(duì)好插管后低血壓誘導(dǎo)-阿片類藥物，利多卡因-肌松藥22 監(jiān)護(hù)-循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓

14、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)-中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓插管檢測(cè)-混合靜脈O2-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖麻醉時(shí)機(jī)械通氣-使用低流量通氣保護(hù)肺（6ml/kg，壓力60-65mmHg-維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血-積極治療缺氧-治療酸中毒 呼吸（維持PaCO235-45mmHg） 代謝（維持正常PH值）-防止低氧血癥和戰(zhàn)栗-防止AW pressure大幅波動(dòng)-肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增加-機(jī)械循環(huán)支持（超濾）-主動(dòng)脈球囊反搏-體外膜肺氧合24 25 26 分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間 孕34周左右計(jì)劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn) （Kiely DG, Condliffe R,

15、Webster V, et al. Im- proved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach. BJOG. 2010;117:565574.）. 依據(jù)個(gè)體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W） （ Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Preg- nancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28

16、:579591. ）陰道分娩不視為絕對(duì)禁忌 多數(shù)嚴(yán)重PH病例計(jì)劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇 手術(shù)時(shí)可采取側(cè)臥位27 經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以 在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下?lián)衿谶M(jìn)行處理緊急情況（產(chǎn)婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點(diǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，不可控制的引陰道出血和血流動(dòng)力學(xué)改變的不利影響麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)大28 PAH患者分娩方式(%)Cardiology in Review 2013;21:16717329 麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)于NYHAI-II級(jí)患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于NYHA-級(jí)患者全身麻醉通常是更好

17、的選擇盡可能的采用對(duì)血管擴(kuò)張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺） Chest. 2013;143:1330133630 硬膜外麻醉全麻優(yōu)點(diǎn)對(duì)心肌收縮力及肺血管阻力影響小出血風(fēng)險(xiǎn)減低缺點(diǎn)抗凝治療的患者禁忌交感神經(jīng)阻滯可能造成血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定全麻藥物抑制心肌收縮力插管及正壓通氣會(huì)增加肺血管阻力31 妊娠合并PAH的評(píng)估及治療由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)開(kāi)始肺動(dòng)脈高壓評(píng)估右心導(dǎo)管檢查孕32W開(kāi)始使用IV前列環(huán)素產(chǎn)后2個(gè)月開(kāi)始口服血管擴(kuò)張藥超聲心動(dòng)圖肺功能檢查胸部CT多導(dǎo)睡眠描記通氣-灌注檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV，硬皮病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肝功能斷奶后4-6

18、w開(kāi)始靜脈使用前列環(huán)素Lung (2012) 190:15516032 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的處理指南（ Saudi ，2014）處理意見(jiàn)推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別一般處理 所有PH患者均有母胎死亡高風(fēng)險(xiǎn)IC不能控制的PH患者應(yīng)避免懷孕或者早期終止妊娠IC可控制的PH患者應(yīng)由多科學(xué)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下妊娠IIaC診斷方法經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖為推薦篩查方法 IC右心漂浮導(dǎo)管檢查在中晚孕期較安全I(xiàn)IaC33 處理意見(jiàn)推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別孕期管理孕期一般處理IC抗凝（孕期低分子肝素鈉，分娩時(shí)未分級(jí)肝素肝素）IIaCPH患者繼續(xù)相關(guān)用藥IIaC前列腺素類藥物較安全I(xiàn)IaC西地那非孕期使用安全I(xiàn)IbC內(nèi)皮素受體拮抗劑孕期禁忌使用IC評(píng)

19、估是否有改變PH特異性治療方案的必要IIaC分娩時(shí)和分娩后應(yīng)考慮局麻IIaC建議擇期剖宮產(chǎn)IIaC避免/糾正PH發(fā)生IIaC繼續(xù)抗凝治療至少2-6個(gè)月（華法林）IIaC34 產(chǎn)后處理產(chǎn)后急性失代償最關(guān)鍵的時(shí)期, 嚴(yán)密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)因治療及補(bǔ)充血制品產(chǎn)后至少住院監(jiān)護(hù)1周抗凝藥使用LMWH ：尤其在特發(fā)型PH和慢性阻塞性PH心功能級(jí)以上不宜哺乳同時(shí)應(yīng)告知肺動(dòng)脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥 ，引起可增加栓塞的危險(xiǎn)35 36 預(yù)防策略PH患者避孕方法：口服避孕藥（聯(lián)合雌激素和孕激素）：增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，避孕失敗率1%每年只用孕激

20、素：與華法林及波生坦相互作用，避孕失敗率比聯(lián)合用藥高宮內(nèi)避孕器：血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)對(duì)PAH患者危險(xiǎn)避孕套：比其他方法安全，3%失敗率結(jié)扎：備選方法，需與患者商量37 患者，42歲，因“風(fēng)濕性心臟病12年，停經(jīng)15+周”就診?；颊吣軇偃渭覄?wù)勞動(dòng)，無(wú)心悸、氣促等不適。 既往5年前因妊娠38周，心功能行剖宮產(chǎn)手術(shù)。建議產(chǎn)后行心臟手術(shù)，未診治。 能否繼續(xù)妊娠，妊娠對(duì)母胎的風(fēng)險(xiǎn)？每天都可能遇到的38 每天都可能遇到的終止妊娠繼續(xù)妊娠 有無(wú)指征？ 風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率？有無(wú)繼續(xù)妊娠的條件孕期母體、胎兒風(fēng)險(xiǎn)？孕期監(jiān)測(cè)、評(píng)估及意外 事件處理的能力、費(fèi)用母胎結(jié)局判斷中的成本/受益分析39 - 首選，孕前 - 次選，孕早期 - 無(wú)法控制，隨時(shí)就診隨時(shí)評(píng)估 絕不能放過(guò)任何一次 提前干預(yù)、降低風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)評(píng)估的時(shí)間評(píng)估的推薦時(shí)間40 主觀指標(biāo)： NYHA心功能分級(jí)（） ，特點(diǎn) 客觀指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肌鈣蛋白、BNP等 聯(lián)合病史、手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生等情況評(píng)估的指標(biāo)41 客觀指標(biāo)： 超聲心動(dòng)圖：左心室射血分?jǐn)?shù)，心臟大小、各部比例變化、瓣膜及血管變化等，必要時(shí)負(fù)荷超聲、經(jīng)食道超聲等檢查 ECG和24hECG:心率、節(jié)律及異常情況 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 6 min 步行距離450m 為輕度心力衰竭42 客觀指標(biāo)： 生化指標(biāo)：NT