休克的病因和發(fā)病機(jī)制

1、休克的病因和發(fā)病機(jī)制1 一、 概 述 二、休克的病因 三、休克的發(fā)展過(guò)程與發(fā)病機(jī)制2 各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體，有多種體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。 臨床上表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無(wú)尿，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和/或血壓降低。一、休克的概念3 休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克4 二、休克的病因5 一、低血容量性休克(hypovolemic shock)1、低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失(內(nèi)出血或外出血)、失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻、胃腸道瘺管、

2、糖尿病酸中毒等)、失血漿(如大面積燒傷、腹膜炎、創(chuàng)傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低，外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。2、出血性休克、創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克。6 二、心源性休克(cardiogenic shock)1、廣義上心源性休克包括急性心肌炎、大塊肺梗塞、乳頭肌或腱索斷裂、瓣葉穿孔、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)過(guò)速、急性心包填塞、張力性氣胸、心房粘液瘤、嚴(yán)重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)過(guò)速、心室率持續(xù)過(guò)速等所致的休克。2、狹義上心源性休克是指發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階段。急性心肌梗塞時(shí)，臨床上如同時(shí)伴有血壓降低、皮膚灌

3、注不足、腎血流減少、中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而又能排除藥物(如鎮(zhèn)痛劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑)、進(jìn)食少、體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低血壓，即可考慮心源性休克的診斷。7 三、感染性休克(septic shock)1、感染性休克亦稱(chēng)中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征。2、病因主要見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染(如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等)、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類(lèi)部分釋放入血液有關(guān)。在體弱、老年、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的

4、患者中，尤易發(fā)生。8 四、過(guò)敏性休克(anaphylactic shock) 1、過(guò)敏性休克是休克的一種較少見(jiàn)的類(lèi)型，系人體對(duì)某些生物制品、藥物或動(dòng)物性和植物性致敏原發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。2、致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周?chē)軘U(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，血漿滲出，血容量相對(duì)不足。3、患者常伴有有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。9 三、休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件10 休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制缺血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期11 （一）微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié) 直捷通路 動(dòng)靜脈短

5、路 迂回通路 (真毛細(xì)血管通路)12 Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性 1、Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)13 （二）休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制14 一、缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)15 1. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制16 2.缺血缺氧期微循環(huán)變化 毛細(xì)血管前阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細(xì)血管 增多 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈17 3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響18 4.微循環(huán)缺

6、血期的主要臨床表現(xiàn)19 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力BP ()脈搏細(xì)速脈壓差腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率心肌收縮力20 (二) 淤血缺氧期(Stagnant hypoxic stage)21 酸中毒 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積 內(nèi)毒素的作用 2. 微循環(huán)淤血的機(jī)制22 失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等激肽系統(tǒng)激肽血管擴(kuò)張，通透性23 3.微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響 有效循環(huán)血量 外周阻力(1) BP進(jìn)行性(2) 重要器官供血、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量24 4.微循環(huán)淤血期的主要臨床表現(xiàn)25 微循環(huán)淤血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、