急性胰腺炎病例分析課件

1、急性胰腺炎病例分析胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶2酶原無活性，胰管排入十二指腸 胰腺自身消化 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。3診斷根據(jù)急性胰腺炎診治指南（2014）診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)。即可診斷為急性胰腺炎。1）與AP相符合的腹痛；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變

2、。輕癥急性胰腺炎 MAP） 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；中重癥急性胰腺炎 MSAP）伴有一過性（48h）的器官功能障礙；重癥急性胰腺炎 SAP) 伴有持續(xù)（48h）的器官功能衰竭；臨床分型1 AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)2小結(jié)3病史匯報(bào)61病史匯報(bào)7基本情況：男，45歲，BMI:27.88(Kg/m2) 主訴：上腹脹痛伴肛門排氣排便停止一天；現(xiàn)病史：患者進(jìn)食油膩食物及飲酒后，于2月15日早晨出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，部位主要集中在中上腹及左側(cè)腹部，進(jìn)食后腹脹痛加重。肛門排便排氣減少。8既往史： 高血壓病史10余年，血壓最高170/120mmHg，自服降壓藥（具體用藥不詳），血壓控制未

3、監(jiān)測(cè)； 個(gè)人史：飲酒史，約白酒半斤/天*10余年；吸煙史10支/天*10余年；無藥物依賴史過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史9患者表現(xiàn)： 急性發(fā)作，上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后腹脹痛加重輔助檢查（入院當(dāng)日）： 尿淀粉酶：1597U/L正常值（0-450U/L）3倍。 上腹部CT：彌散性脂肪肝，胰腺飽滿，鄰近胰腺腸系膜水腫； -急性胰腺炎10入院診斷1. 監(jiān)護(hù) ： 生命體征、動(dòng)態(tài)腹部檢查 動(dòng)態(tài)血常規(guī)、生化、血?dú)狻⒌矸勖?必要時(shí)B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2. 補(bǔ)液擴(kuò)容： 維持水、電解質(zhì)平衡 早期擴(kuò)容，維持有效血容量3. 抗菌藥物： 重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染ITUTI20110901031

4、14. 減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓： 減少胃酸與食物刺激 減輕嘔吐和腹脹2）PPI(泮托拉唑） ： 抑制胃酸分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍3）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌5、抑制胰酶活性 ：加貝酯ITUTI201109010312132016-02-16血常規(guī)示W(wǎng)BC12.7*109/L，N%78.5%；2016-02-16胰腺功能示：血淀粉酶:60U/L，尿淀粉酶:1597U/L（復(fù)查1568U/L）；2016-02-16腎功能示葡萄糖7.47mmol/L肝功能、大小便常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物基本正常；（C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶因標(biāo)本重度乳糜血，結(jié)果僅供參考）2016-02-18血脂分析：總膽固醇

5、10.90mmol/L.甘油三脂6.74mmol/L；2016-02-18 胰腺功能示：血淀粉酶:47U/L，尿淀粉酶:213U/L2016-02-21胃鏡提示：賁門潰瘍 膽汁反流性胃炎檢查日期檢查項(xiàng)檢查結(jié)果02.16腹部平片胸片、腹部平片未見明顯異常02.16上腹部CT彌散性脂肪肝，胰腺飽滿，鄰近胰腺腸系膜水腫02.18腹部B超脂肪肝 膽囊膽固醇結(jié)晶 前列腺增生伴鈣化02.18腹部CT(復(fù)查)脂肪肝 胰腺稍飽滿 伴周圍脂肪間隙模糊 14急性胰腺炎高脂血癥 高血壓賁門潰瘍膽汁返流性胃炎15出院診斷1 AP治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2病史匯報(bào)16糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥主要治

6、療藥物作用 藥物用量用法開始-結(jié)束日期使用天數(shù)抑酶加貝酯 0.3g qd ivgtt2016.02.16-02.183生長抑素6mg 靜脈泵入2016.02.16-02.172泮托拉唑60mg qd ivgtt2016.02.16-02.249抗炎喜炎平250mg qd ivgtt2016.02.16-02.228血必凈50ml qd ivgtt2016.02.16-02.194補(bǔ)液5%GS +門冬氨酸鉀鎂+脂溶2.0g qd ivgtt2016.02.16-02.183轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)500ml qd ivgtt2016.02.16-02.183鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml qd ivgtt2

7、016.02.16-02.183抗感染頭孢他啶2.25g bid ivgtt2.25g bid ivgtt8調(diào)脂辛伐他丁滴丸20mg qd po2016.02.19-02.246保肝還原性谷胱甘肽1.8g qd ivgtt2016.02.16-02.2491、禁食、胃腸減壓2、補(bǔ)液3、抑酶、抑酸治療4、抗感染-2014年中國急性胰腺炎診治指南19何時(shí)開放飲食？補(bǔ)液原則？聯(lián)合方案評(píng)價(jià)抗生素選擇？治療要點(diǎn)目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進(jìn)一步消化。執(zhí)行日期：2月16日-2月17日問題1：何時(shí)開放飲食？（血淀粉酶？）20 腹痛緩解腹痛情況腹痛 開放飲食 患者教育禁食、胃腸減壓21指南：1）不以

8、血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。 22補(bǔ)液過多加重液體潴留、心肺超負(fù)荷致ARDS、急性心功能衰竭補(bǔ)液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，而緩激肽增多又會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復(fù)蘇，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護(hù)。？問題2: 補(bǔ)液的平衡點(diǎn)？目前建議， SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 （early goal-directed therapy， EGDT）

9、 心率80110次/min、 尿量0.5 mL/ （kgh）、 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg、 紅細(xì)胞比容 （HCT） 30%、 中心靜脈血氧飽合度 （ScvO2 ） 70%、 中 心 靜 脈 壓（CVP）812mmHg 23逐步開放飲食逐步停液診療過程：24開始日期藥物名稱及用量用法結(jié)束日期02.16轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mlqd ivgtt02.1802.165%GS250nl+維生素2.0g+門冬氨酸鉀鎂2.0gqd ivgtt02.1802.16鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mlqd ivgtt02.18251.液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于全身炎癥反

10、應(yīng)綜合征引起毛細(xì)血管滲漏綜合征， 導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。2.根據(jù)中國急性胰腺炎診療指南(2013 上海)，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性的液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液首選乳酸林格氏液。3.輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。對(duì)于需要快速復(fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑。藥物適應(yīng)癥主要成分不良反應(yīng)注意事項(xiàng)/禁忌轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療葡萄糖25g;果糖25g;氯化鈉0.73g;氯化鉀0.93g;氯化鎂0.143g;磷酸二氫鈉0375g;乳酸鈉1.40g;快速輸注可能導(dǎo)致乳酸中毒和高尿酸

11、血癥。長期單純使用可引起電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、嚴(yán)重腎功能衰竭以及存在鉀潴留情況者慎用乳酸鈉林格氏液調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水病例乳酸鈉1.55g;氯化鈉3.00g;氯化鉀0.15g;氯化鈣0.10g;逾量時(shí)出現(xiàn)堿中毒乳酸性酸中毒已顯著時(shí)；嚴(yán)重腎功能衰竭有少尿或無尿鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液電解質(zhì) (鈉、鉀、鎂、鈣離子)補(bǔ)充劑。用于補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡氯化鈉 6.372g，氯化鉀 0.30g，氯化鎂0.204g，醋酸鈉 2.052g，枸櫞酸鈉0.588g,葡萄糖酸鈣 0.672g，葡萄糖l0g主要為心電圖ST段降低，心律不齊。大量或快速輸液時(shí)，可引起腦水

12、腫、肺水腫、末梢水腫。本品不以補(bǔ)充能量為目的，如患者循環(huán)達(dá)穩(wěn)態(tài)，應(yīng)停止輸注本品。腎功能、心功能不全者慎用1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。3、H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。27聯(lián)合給藥3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用1.生長抑素（思他寧） 一種人工合成的十四肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用。該藥具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同時(shí)抑制胃酸分泌以及胃

13、蛋白酶、胃泌素的釋放，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。 由于半衰期很短，臨床多推薦盡早使用，給予劑量250ug/h24小時(shí)持續(xù)泵入對(duì)癥治療。 目前臨床上由奧曲肽 善寧（八肽環(huán)狀化合物）代替。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：少數(shù)患者使用生長抑素后會(huì)產(chǎn)生惡心、惡心、腹痛、腹瀉及脂肪便等反應(yīng)。在治療初期會(huì)引起血糖下降，建議護(hù)士加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)血糖。2.加貝酯作為一種非肽類蛋白酶的抑制劑，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥的發(fā)生?？捎糜诩毙猿鲅獕乃佬鸵认傺椎妮o助治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：加貝酯要求點(diǎn)滴速度不宜過快，應(yīng)控制1mg/kg/h以內(nèi)，不宜超過2.5mg/kg/

14、h。提醒護(hù)士注意滴速。一般情況下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，屬無菌性炎癥，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，推薦使用。遵循三大原則： 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強(qiáng)等。推薦的一線用藥： 碳?xì)涿瓜╊悾磺嗝顾?內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。 -2013年中國急性胰腺炎診治指南304.抗感染何時(shí)調(diào)整？ 抗菌藥物療程714天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。藥物選擇？ 無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類 患者入院血常規(guī)示W(wǎng)B

15、C12.7*109/L，N%78.5% 提示有繼發(fā)感染可能，這里應(yīng)用抗菌藥物有適應(yīng)癥。 頭孢他啶 bid ivgtt 2.25g 315.抗炎1.胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、 白細(xì)胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用.2.這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，使炎癥逐級(jí)放大，會(huì)引起多臟器炎癥損傷和功能障礙損害，為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。 -陸再英 鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2008血必凈主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物

16、，主要成分為紅花黃色素A等可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)(TNF)失控釋放，臨床上可用于腹腔內(nèi)感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.在治療由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征時(shí)，在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上使用，配合抗生素及液體支持等治療措施。2.本品與其他注射劑同時(shí)使用時(shí)，要用50ml生理鹽水間隔。 血必凈能抑制血小板活化因子(PAF)、TNF和白細(xì)胞介素等多種細(xì)胞因子，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)與組織灌注，抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維組織重吸收、膠原纖維的降解及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，能抑制炎性介質(zhì)的過度釋放，從而有效地減少損傷因子對(duì)肌體的損傷.參考文獻(xiàn)：胡崗,文放桃,蔣啟梅,等血必凈注射液綜合治療重癥急性胰腺炎療效觀察中國藥房,2010,21(31):2949董改英,黃曉靜血必凈注射液治療急性胰腺炎的Meta分析.天津藥學(xué).2011,23(4):30-33喜炎平主要成份:穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物解熱消炎:對(duì)多種內(nèi)毒素、肺炎球菌、溶血性鏈球菌的發(fā)熱有解熱作用。抗菌:對(duì)革蘭氏陽性及陰性