國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀課件

1、國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義二、診斷三、治療2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義1.膿毒癥：膿毒癥是因感染而引起的宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。每年有數(shù)百萬(wàn)人患病，而死亡人數(shù)超過(guò)患病人數(shù)的四分之一。2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義2.膿毒性休克：膿毒癥的一種形式，膿毒癥患者盡管經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)低血壓，需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率。2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷 膿毒癥=感染+SOFA=2分2016國(guó)際

2、膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療（三）其他支持治療2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.1膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）1.2對(duì)膿毒癥導(dǎo)致灌注不足者在第一個(gè)3h內(nèi)給予30ml/kg晶體液靜脈輸入（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）1.3早期液體復(fù)蘇后應(yīng)通過(guò)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)指導(dǎo)后續(xù)液體復(fù)蘇（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始

3、液體復(fù)蘇與感染控制1.4與靜態(tài)指標(biāo)相比，推薦使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）1.5對(duì)需要血管活性藥物治療的患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)65mmHg（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）1.6可以將乳酸水平作為組織低灌注的指標(biāo)，推薦以血乳酸水平正?；癁槟繕?biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.7推薦在抗生素應(yīng)用前恰當(dāng)留取病原學(xué)培養(yǎng)，但不能延誤抗生素治療（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）1.8推薦在識(shí)別膿毒癥及膿毒癥休克1h內(nèi)盡快應(yīng)用抗生素 （強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1

4、.9推薦對(duì)膿毒癥及膿毒癥休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種廣譜抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療，以覆蓋所有可能的病原體（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）1.10推薦一旦確定病原體及藥敏結(jié)果或臨床癥狀充分改善，需將經(jīng)驗(yàn)性抗生素改為窄譜針對(duì)性治療（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.11不推薦對(duì)非感染原因所致嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)（如重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）1.12推薦優(yōu)化抗菌藥物給藥策略需基于公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)原理及每種藥物的特性（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇

5、與感染控制1.13推薦膿毒性休克患者早期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）1.14對(duì)于其他多數(shù)類(lèi)型嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不推薦常規(guī)持續(xù)聯(lián)合用藥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）1.15不推薦持續(xù)聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥常規(guī)治療（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.16推薦膿毒性休克患者臨床癥狀有所改善或感染癥狀有所緩解時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）1.17推薦大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-10天（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、

6、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.18對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無(wú)法清除、金葡菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長(zhǎng)治療療程（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）1.19推薦監(jiān)測(cè)PCT水平，以縮短膿毒癥患者的抗生素治療療程（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復(fù)蘇與感染控制1.20推薦盡快明確或排除需緊急控制的具體解剖部位的感染源，并盡早采取措施（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）1.21推薦在新的血管通路建立后，盡快拔除可疑引起膿毒癥的血管內(nèi)植入物（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）201

7、6國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療2.1推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分級(jí)）2.2推薦在初始復(fù)蘇及隨后擴(kuò)容治療中選用晶體液（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量分級(jí)）2.3對(duì)需大量晶體液治療者，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白（弱推薦，低質(zhì)量分級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療2.4不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.5在液體復(fù)蘇階段，與明膠相比，更推薦使用晶體液（弱推薦，低質(zhì)量分級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療2.6推薦去甲腎上腺素作為

8、首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2.7推薦在去甲基礎(chǔ)上加用血管加壓素（劑量上限0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或腎上腺素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）中的任意一種以達(dá)標(biāo)MAP，或加用血管加壓素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）以降低去甲的用量。2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療2.8推薦僅對(duì)特定患者（如快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低、絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者）使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2.9不推薦使用小劑量多巴胺以保護(hù)腎功能（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.10推薦充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物后，仍存在持續(xù)低灌注者，可使用多巴酚丁胺（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

9、2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療2.11在條件允許下，推薦所有應(yīng)用升壓藥物者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.12如果充分液體復(fù)蘇及升壓藥后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，推薦靜脈使用氫化可的松200mg/d ,好轉(zhuǎn)后逐漸減停，避免突然停藥（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.1推薦除以下情況外：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白7.0g/dl時(shí)才輸紅細(xì)胞（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3.2不推薦使用促紅素用于膿毒癥有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀

10、三、治療（三）其他支持治療3.3推薦無(wú)明顯出血時(shí)血小板10X109/L，有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板 50X109/L （弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.4不推薦對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.5不推薦對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）3.6推薦對(duì)ICU的膿毒癥患者，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平10 mmol/L時(shí)開(kāi)始使用胰島素，血糖控制目標(biāo)為10mmol/L，而非6.1mmol/L （強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3.7推薦1-2h測(cè)一次血糖，直到血糖水平基本穩(wěn)定后改為4h一次（強(qiáng)推薦，無(wú)證據(jù)分

11、級(jí)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.8推薦對(duì)伴有急性腎損傷的膿毒癥患者予以腎臟替代治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3.9對(duì)因低灌注導(dǎo)致乳酸血癥，且PH7.15者，不推薦使用碳酸氫鈉（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）3.10無(wú)禁忌時(shí)，推薦使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.11推薦可行情況下，藥物+機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，藥物應(yīng)用禁忌時(shí)，推薦機(jī)械預(yù)防（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.12推薦對(duì)胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑均可（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.13對(duì)于能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，不推薦早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，而是早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）3.14如果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，在前7天推薦使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不推薦早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)， （強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性