臨床病理生理學(xué)限選課課件總結(jié)

1、第十一章全身炎癥反響綜合征與多器官功能障礙SIRS and MODS慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性局部炎癥痊愈Injury第一節(jié) SIRS的概述一、SIRS敗血癥sepsis指由感染引起的全身炎癥反響綜合征。敗血性休克septic shock)：伴隨有低血壓的敗血癥。SepsisSeptic shockSIRS: systemic inflammatory response syndrome全身炎癥反響綜合征：是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反響綜合征。 一、SIRS的定義SepsisSeptic shock一、SIRSSepsisSeptic shock1991年A

2、CCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn) (+ acute onset）體溫38 或90次/min呼吸20次/min或高通氣使PaCO2 12,000/mm或10%二、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年的標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格。有操作困難的可能。3過度的炎癥反響 耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等 高心輸出量低外周血管阻力 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放 1持續(xù)高代謝2高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)三、SIRS的主要臨床特征：四、 SIRS的分期(2) 有限性全身炎癥反響階段(3) SIRS/CARS失衡階段 殺死細(xì)菌，中和毒素，去除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織恢復(fù) 促炎和抗炎兩種力量根

3、本持平，促炎稍占上風(fēng) (1) 局限性炎癥反響階段代償性抗炎反響綜合征compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低，及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反響綜合征。第二節(jié) 全身炎癥反響綜合征的發(fā)生和機(jī)制一、病因 感染性因素 非感染性因素細(xì)菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS二 、始動(dòng)環(huán)節(jié)內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2.器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3. 腸屏障功能受損及腸

4、細(xì)菌移位一炎癥細(xì)胞過度活化 (activation of inflammatory cells )三、發(fā)病機(jī)制中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)粘附分子二 炎癥介質(zhì)泛濫入血 來(lái)源于細(xì)胞和血漿 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì) 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 有潛在的致?lián)p傷能力 炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反響的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO(1) 細(xì)胞因

5、子泛濫 細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 特點(diǎn) 細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì) 主要由免疫細(xì)胞分泌 通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用細(xì)胞因子按其功能分類 腫瘤壞死因子 白細(xì)胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 家族 趨化因子 Tumor Necrosis Factor- , TNF- 細(xì)胞來(lái)源: 各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等生物學(xué)效應(yīng)： 啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反響 參與組織細(xì)胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng) 參與創(chuàng)傷后的高代謝 導(dǎo)致發(fā)熱、血管擴(kuò)張和血管通透性增加 白介素1interleukin 1, IL-1

6、) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 引起發(fā)熱 激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反響 干擾素(interferon, IFN) 1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可 干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 單核細(xì)胞分泌 IFN 成纖維細(xì)胞分泌 IFN 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型) 其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來(lái)源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞 趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化

7、學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞 HMGB-1花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂類(二十烷類）炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子； 增加血管的通透性。 內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（3）粘附分子類表達(dá)增多4氧自由基與NO次黃嘌呤

8、 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶 廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙SIRS請(qǐng)注意:與DIC的關(guān)系5血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化三促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無(wú)活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋

9、放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反響全身過度反響炎癥控制炎性細(xì)胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARS失衡Bone 提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)導(dǎo)致MODS一、多器官功能障礙綜合征的定義 multiple organ dysfunction syndrome, MODS 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無(wú)功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。SIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局，MODS 發(fā)生的本質(zhì)是SIRS

10、。第三節(jié) 多器官功能障礙二、分型1. 單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克迅速 2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn) MODS患者發(fā)病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。 從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。 MODS病情開展迅速，死亡率高。 除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能 完全恢復(fù)。三、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%

11、3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系一肺功能不全(respiratory insufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )進(jìn)行性呼吸困難和紫紺 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上二肝功能不全(hepatic insufficiency) 原因：各種病因引起肝血流量減少肝庫(kù)普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì) 血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L三腎功能不全 (renal insuffi

12、ciency)原因：腎血液灌注減少循環(huán)中毒素的損傷作用發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血600ml/24h四胃腸道功能不全五心功能不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)2L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反響六凝血系統(tǒng)功能障礙血小板50109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原200mg/dl血中出現(xiàn)FDP七免疫系統(tǒng)功能障礙MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活 MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡組織氧債增大 機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測(cè)氧耗量之差稱為氧債。 組織攝取氧障礙 組織利用氧障礙八代謝障礙九中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多。四、