全髖關(guān)節(jié)置換常見(jiàn)并發(fā)癥

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效近期療效確切 能有效緩解疼痛 重建關(guān)節(jié)功能 接近正常關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效也令人滿意 262例330個(gè)關(guān)節(jié)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪最短30年，各種原因需要翻修的為112 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手術(shù) 假體安裝位置更為精確微創(chuàng)手術(shù) 損傷組織更少，恢復(fù)更快假體材料和設(shè)計(jì)的改進(jìn) 陶瓷碎裂率顯著下降 金屬金屬 再度興起 表面置換 無(wú)柄及短柄關(guān)節(jié)等3 導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的常見(jiàn)問(wèn)題術(shù)后關(guān)節(jié)脫位假體周圍感染假體松動(dòng)下沉假體周圍骨折神經(jīng)、血管損傷4 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位5 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率 隨著技術(shù)水平的提高，逐漸下降 首次置換 010

2、翻修手術(shù) 320% 90左右為后脫位4070發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)30首次脫位后發(fā)生再脫位2/3無(wú)需手術(shù)治療1需要翻修6 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位病人 肉體、精神、經(jīng)濟(jì)醫(yī)生 精神痛苦7 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因1.假體安裝的位置不良 理想的位置是： 臼杯 外展 45度 前傾1020度 股骨柄 前傾15度 外展角 50度 前傾角 40度 股骨假體前傾角過(guò)大8 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因2.假體設(shè)計(jì) 頭頸比率 -頭大，頸細(xì) 高邊內(nèi)襯9 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位3.軟組織松弛 高齡 術(shù)中軟組織切除太多， 假體頸太短4.軟組織平衡失調(diào) 帕金森氏病、小兒麻痹、腦癱等10 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因5.假體

3、撞擊 臼杯后下緣撞擊 伸髖外旋時(shí) 臼杯前上緣撞擊 屈髖內(nèi)旋時(shí)11 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因6.骨性撞擊 骨贅沒(méi)有清除 坐骨結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)子間區(qū) 伸髖外旋 大粗隆和髂骨 屈髖內(nèi)旋7.術(shù)后護(hù)理 體位和功能鍛煉不當(dāng)8.術(shù)前教育 交代注意事項(xiàng) 功能鍛煉、日?；顒?dòng)12 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防預(yù)防勝于治療提高認(rèn)識(shí)和技術(shù)水平 針對(duì)引起脫位的原因和防范認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備 患者教育 關(guān)節(jié)功能評(píng)估 股骨近段和髖臼畸形，股骨偏距（offset） 假體準(zhǔn)備 選擇大頭13 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)中注意事項(xiàng) 體位 穩(wěn)定可靠 入路選擇 后入路易發(fā)生后脫位 盡量保留和修復(fù)關(guān)節(jié)囊和軟組織 正確安裝假體 定位、試模測(cè)試 清除

4、髖臼周邊和股骨近段的骨贅 軟組織平衡 內(nèi)收肌切斷、大粗隆推進(jìn)14 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)后注意 體位避免下肢內(nèi)收內(nèi)旋 正確功能鍛煉15 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療保守治療 6070可獲得成功 麻醉、肌松下?tīng)恳蚴址◤?fù)位 術(shù)后下肢牽引46周 髖關(guān)節(jié)外展支具切開(kāi)復(fù)位及翻修 牽引復(fù)位失敗 反復(fù)脫位16 全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療認(rèn)真術(shù)前評(píng)估 查找脫位原因-手術(shù)成功的關(guān)鍵 軟組織張力 假體位置 影像學(xué)針對(duì)脫位原因進(jìn)行處理 骨性撞擊 清除骨贅，延長(zhǎng)股骨頸 增大股骨偏距 假體撞擊 矯正假體位置 更換大直徑股骨頭 軟組織松弛 關(guān)節(jié)囊緊縮，大粗隆推進(jìn) 軟組織失衡 采用限制性髖臼假體17 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體

5、周圍骨折18 常見(jiàn)并發(fā)癥，不斷上升，處理困難生物固定型假體的使用高齡患者微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展翻修術(shù)增多，難度不斷增加兩種類型，處理不同術(shù)中骨折術(shù)后骨折19 術(shù)中股骨假體周圍骨折術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥 骨水泥型假體 0.11.8 非骨水泥型假體 328 初次置換術(shù) 2.5% 翻修手術(shù) 7.2%原因復(fù)雜 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常（先天性、醫(yī)源性） 操作失誤20 術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素Berend et al. J Arthroplasty 2006 3089例初次全髖關(guān)節(jié)置換平均年齡67歲56.3為女性術(shù)后平均隨訪14年21 術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素與骨折相關(guān)的因素非骨水泥型假體前外側(cè)入路女性病人疾

6、病種類 骨關(guān)節(jié)炎患者較低的骨折率無(wú)明顯關(guān)系的因素年齡體重指數(shù)22 術(shù)中骨折多出現(xiàn)在下列情況：A 取內(nèi)固定物所遺留的骨缺損B 取骨水泥時(shí)發(fā)生骨折C 假體松動(dòng)，骨缺損處應(yīng)力集中D 骨骼畸形E 軟組織嚴(yán)重?cái)伩sF 插入過(guò)大的假體銼或假體G 骨質(zhì)疏松致骨質(zhì)強(qiáng)度下降23 骨折常見(jiàn)類型Archibeck MJ et al, Clin Orthop 2004851例THA股骨頸劈裂 35例（4.1）股骨干骨折 11例（1.3）轉(zhuǎn)子部骨折 9例 （1.1）股骨干穿孔 7例 （0.8）24 術(shù)中骨折的處理預(yù)防勝于治療 術(shù)前評(píng)估 關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨質(zhì)狀況等 假體選擇 假體類型 生物型假體 假體的形狀與髓腔匹配 骨水泥型

7、假體 術(shù)中良好的顯露 軟組織松解及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中處理 必要時(shí)術(shù)中照片恢復(fù)假體的穩(wěn)定至關(guān)重要 旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定是骨折愈合假體生存的關(guān)鍵25 26 A 轉(zhuǎn)子間連線近端的骨折，重新截骨B 縱向或螺旋形骨質(zhì)劈裂，骨折線未達(dá)小轉(zhuǎn) 子遠(yuǎn)端，不處理；超過(guò)小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，鋼絲 捆綁C 大轉(zhuǎn)子骨折，鋼絲（纜）固定D 股骨干螺旋形（長(zhǎng)段），多發(fā)骨折，鋼絲 （纜）固定，長(zhǎng)柄。必要時(shí)植骨或異體骨板術(shù)中骨折的處理27 28 29 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折已成為THA 術(shù)后返修的第二大原因發(fā)生率.Mayo Clinic 萬(wàn)例THA初次.，翻修不同類型假體發(fā)生時(shí)間不同生物固定型假體術(shù)后半年骨水泥型假體術(shù)后年多為低能量損傷在家摔倒66，

8、戶外摔倒18，自發(fā)骨折8，較大外傷830 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型Vancouver 分型A型 假體近端骨折 AG大粗隆骨折AL小粗隆骨折B型假體周圍或柄尖部骨折B1假體穩(wěn)定，固定牢固B2假體松動(dòng)，無(wú)骨量丟失B3 假體松動(dòng)，骨量丟失嚴(yán)重C型柄尖部以遠(yuǎn)骨折31 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型AB1B2B3C32 A型骨折33 B型骨折B1B2B334 C型骨折35 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理治療方法的選擇骨折部位、假體的穩(wěn)定性、骨的質(zhì)量非手術(shù)治療指征：骨折無(wú)明顯移位，假體無(wú)松動(dòng)，無(wú)骨溶解，骨折前無(wú)明顯癥狀避免負(fù)重周手術(shù)治療絕大多數(shù)需手術(shù)治療36 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理手

9、術(shù)治療的原則利用骨折處取出松動(dòng)假體用常柄假體越過(guò)骨折處固定骨折使之穩(wěn)定假體達(dá)到穩(wěn)定盡量減少對(duì)股骨血運(yùn)的破壞37 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理 型骨折的處理 假體穩(wěn)定復(fù)位，固定，必要時(shí)植骨38 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理A型骨折的處理假體不穩(wěn)定更換假體，骨折復(fù)位固定39 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B1型骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘 單皮質(zhì)螺釘、鋼纜有骨缺損時(shí) 植骨40 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折的處理取出假體長(zhǎng)柄假體 骨折端下2個(gè)骨干直徑近段鋼纜必要時(shí) 鋼板植骨41 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折42 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折43 THA術(shù)后

10、股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折44 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B3型骨折的處理長(zhǎng)柄翻修假體自體同種異體松質(zhì)骨打壓植骨同種異體皮質(zhì)骨板鋼纜捆扎必要時(shí)鋼板45 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B346 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理C型骨折的處理假體穩(wěn)定的柄尖部以下部位骨折時(shí)，遵循AO原則采用鋼板和髁鋼板有很好的療效鋼板的近端用單側(cè)皮質(zhì)骨螺釘固定要使接骨板或長(zhǎng)柄假體充分越過(guò)骨折部以保證應(yīng)力傳導(dǎo) 47 48 全髖置換術(shù)后假體周圍感染49 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治發(fā)病率 30年來(lái)從9下降至1以下 手術(shù)室空氣層流技術(shù) 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 特制的手術(shù)制服 患者潛在感染因素的處理致病微生物

11、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌為主 革蘭氏陰性菌有增高50 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治感染原因 細(xì)菌的侵入 外源性、內(nèi)源性 抵抗力低下 全身、局部感染的診斷 臨床表現(xiàn) 患髖休息痛和滲液 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 血沉、C反應(yīng)蛋白 關(guān)節(jié)穿刺抽液 培養(yǎng) 51 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治術(shù)中冰凍切片關(guān)節(jié)鏡組織活檢影像學(xué)檢查 X線平片、骨掃描52 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治血沉 術(shù)后36個(gè)月升高 關(guān)節(jié)感染：平均 57mm/hr 非感染： 平均 27mm/hr 當(dāng)ESR30mm/hr時(shí)，應(yīng)考慮感染的診斷 敏感性為80，特異性62.5 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 47.1，陰性預(yù)測(cè)值為88.253

12、全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治CRP（C反應(yīng)蛋白） 急性炎癥時(shí)升高 術(shù)后3周后恢復(fù)正常 預(yù)測(cè)術(shù)后感染的敏感性和特異性和血沉相當(dāng)54 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng) 特異性高 敏感性低 6070 術(shù)中冰凍切片 特異性96 敏感性 90 準(zhǔn)確率9555 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、組織活檢X線平片 假體周圍的透光線、局限性溶骨性破壞 骨膜成骨等骨掃描 特異性65，敏感性60 用銦和鎵可提高陽(yáng)性率56 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防改善手術(shù)室環(huán)境 層流手術(shù)間、紫外線等術(shù)中照射抗生素的應(yīng)用 全身使用抗生素 原則：廣譜、術(shù)中、術(shù)后24小時(shí) 有牙周疾病、消化性潰瘍

13、、泌尿系感染 者可延長(zhǎng)使用時(shí)間 骨水泥內(nèi)加用抗生素57 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防骨水泥中添加抗生素 指征：免疫功能抑制的患者 全身性疾病 有感染潛在因素 翻修手術(shù) 用法：慶大霉素0.5-1.0/40克骨水泥 萬(wàn)古霉素0.5-1.0/40克骨水泥 妥布霉素600mg/40克骨水泥58 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療感染分型（Estrada分型） A型：術(shù)中組織標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性。 靜脈使用抗生素6周 B型：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染。清創(chuàng)，更換聚乙烯 內(nèi)襯，保留假體，抗生素4周 C型：術(shù)后1個(gè)月以上發(fā)病。擴(kuò)創(chuàng)，取出假體，抗 生素，一期或二期再置換 D型：急性血源性感染，術(shù)后一度正常的髖關(guān)節(jié) 突然發(fā)病，

14、能否保留假體，視假體穩(wěn)定性59 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療保留假體 （1）病史短 34周 （2）關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為革蘭氏陽(yáng)性菌，對(duì)抗生素敏感； （3）無(wú)假體松動(dòng)的臨床和X線表現(xiàn) （4）原手術(shù)區(qū)疤痕組織不多 成功率在7060 全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療更換假體 一期更換或 二期更換: 擴(kuò)創(chuàng)、取出假體、 含抗生素充填物。（1）致病菌對(duì)抗生素的敏感程度；（2）骨與軟組織的條件；（3）病人是否為“高危”感染者；（4）病人能否耐受長(zhǎng)期臥床或再次手術(shù)。一期更換的成功率為 82二期更換的成功率為91% 61 全髖置換術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)62 全髖置換術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗、翻修的主要原因影響人

15、工關(guān)節(jié)使用范圍和壽命的主要因素是人工關(guān)節(jié)假體不斷發(fā)展的主要?jiǎng)恿Πl(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸升高發(fā)生原因 假體磨損顆粒激活局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨吸收 界面應(yīng)力63 假體無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率64 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防減少假體的磨損 假體的正確安裝 使用耐磨材料改善假體與骨的固定 生物固定 表面處理 壓配技術(shù) 骨水泥固定 第三代骨水泥技術(shù)減少接觸應(yīng)力 材料的彈性模量藥物預(yù)防 抗骨質(zhì)疏松的藥物 65 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防假體設(shè)計(jì) 股骨假體 與股骨近段髓腔更加匹配 直柄、解剖柄、 計(jì)算機(jī)輔助個(gè)性化假體材料改進(jìn) 鈦合金 組織相容性好，彈性模量與骨相當(dāng) 耐磨性差 。假體柄和臼杯 氮化處理增強(qiáng)表面強(qiáng)度66 假體無(wú)菌

16、性松動(dòng)的預(yù)防鈷鉻鉬合金 強(qiáng)度大，耐磨性好，彈性模量大 股骨頭 高分子聚乙烯 其強(qiáng)度、耐磨性取決于 分子量、加工工藝和鏈接處理陶瓷 強(qiáng)度大，耐磨 脆性大，易破裂67 陶瓷材料的特點(diǎn)68 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防假體固定方式 骨水泥固定和生物固定 人工關(guān)節(jié)發(fā)展的兩大陣營(yíng) 兩者療效相當(dāng) 各有優(yōu)缺點(diǎn) 骨水泥固定 近期穩(wěn)定性好骨質(zhì)疏松患者 翻修時(shí)骨水泥取出困難 生物固定 適合于骨質(zhì)條件好的年輕患者 術(shù)后大腿痛發(fā)生率高 其療效均取決于假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)69 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防骨水泥固定 第三代骨水泥技術(shù)（1）髓腔脈沖沖洗（2）骨水泥真空攪拌（3）骨水泥槍（4）遠(yuǎn)端髓腔塞，近端加壓器（5）假體髓腔中置器等70

17、 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防生物固定 假體的表面處理 處理方式 微孔處理 珍珠面 鈦絲面 羥基磷灰石噴涂 處理范圍 近段和全假體71 假體無(wú)菌性松動(dòng)的預(yù)防股骨假體近段微孔和全假體處理的優(yōu)劣評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）術(shù)后大腿痛（2）應(yīng)力遮擋1015 3 12 372 羥基磷灰石噴涂假體和微孔表面假體的比較 HA具有成骨傳導(dǎo)作用，能加速骨的長(zhǎng)入73 74 75 神經(jīng)、血管損傷76 周圍神經(jīng)損傷 臨床：0.6-1.3% 坐骨神經(jīng)伴有股神經(jīng)損傷0.1-0.4% 坐骨神經(jīng)損傷病人50%為腓總神經(jīng) 亞臨床（EMG）：70%77 損傷原因a.先前手術(shù)：翻修手術(shù)神經(jīng)損傷3.2-7.5% 髖臼骨折瘢痕粘連是前置因素b.肢體延長(zhǎng)：

18、 神經(jīng)延伸6%可產(chǎn)生永久性損害 延長(zhǎng)超過(guò)2-4cm可引起神經(jīng)損傷 Shanghnessy報(bào)道100例CDH 肢體延長(zhǎng)4cm神經(jīng)麻痹28%（13/46例） 肢體延長(zhǎng)4cm無(wú)神經(jīng)麻痹78 c 解剖變異： CDH神經(jīng)麻痹達(dá)5.2-13% 骨盆截骨增加神經(jīng)損傷d 手術(shù)入路e 直接損傷f 血腫形成 臀肌間隙血腫致坐骨神經(jīng)損傷 髖臼內(nèi)側(cè)壁破壞，髂肌血腫致股神經(jīng)損傷79 g 女性比男性高 Weber報(bào)道14例神經(jīng)損傷中12例是女性 手術(shù)病人女性占52% Johanson報(bào)道79%為女性 肌肉組織小 血管解剖變異 個(gè)矮，6%延長(zhǎng)減少80 h.遲發(fā)性麻痹 體位性 內(nèi)置物移位 骨水泥刺激或假體刺激 脫位81 神經(jīng)損傷的預(yù)防A 外科操作技術(shù)在暴露、牽引、假體置 入時(shí)避免損傷神經(jīng)B 肢體