失血性休克病人觀察以及護(hù)理

1、關(guān)于失血性休克病人觀察及護(hù)理第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概 述 1. 名詞解釋 休克是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。 第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 休克發(fā)病急、進(jìn)展快，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療、細(xì)胞損害廣泛擴(kuò)散時(shí)，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭，發(fā)展成為不可逆性休克引起死亡。第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 因此護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)，注意休克發(fā)展的直接后果是組織缺氧，配合醫(yī)師進(jìn)行積極救治，以恢復(fù)病人機(jī)體對(duì)組織的供氧，并

2、促進(jìn)其有效作用，重新建立氧的供需平衡和保持細(xì)胞功能。第四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.病因與分類(lèi) 休克的分類(lèi)方法很多，根據(jù)病因可分為 低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性 過(guò)敏性 其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最為常見(jiàn)。低血容量性休克包括：創(chuàng)傷性和失血性休克。第五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷性休克常見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折、擠壓綜合征等； 失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。 感染性休克主要是由于細(xì)菌及毒素作用所引起的，常見(jiàn)于嚴(yán)重的膽道感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、敗血癥等。 第六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于

3、2022年6月3.病理生理 各類(lèi)休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等。 有效循環(huán)血容量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細(xì)血管的血量）第七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保證有效循環(huán)血容量的三要素：1、心臟功能正常，有效的心排出量。2、充足的血容量。3、良好的周?chē)軓埩?。第八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微循環(huán)的變化！分為三個(gè)期。 （1）收縮期：當(dāng)人體有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，組織不足和細(xì)胞缺氧，機(jī)體會(huì)通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。

4、如刺激舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，釋放大量?jī)翰璺影罚剐奶涌?，心排出量增加，外周和?nèi)臟小學(xué)館、微血管平滑肌收縮，保證重要臟器的供氧，增加了回心血量。此期成為休克代償期。第九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）擴(kuò)張期：若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流繼續(xù)減少，組織因?yàn)閲?yán)重缺氧處于無(wú)氧代謝狀態(tài)，大量乳酸類(lèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血液粘稠度增加，回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要器官灌注不足。休克進(jìn)入抑制期。 （3）衰竭期：休克病程進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)內(nèi)血液濃縮，粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀

5、態(tài)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此期成為休克失代償期。第十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 休克時(shí)，內(nèi)臟器官細(xì)胞由于持續(xù)性處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。第十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 A.肺：休克病人出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后4872小時(shí)內(nèi)。第十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 B.腎：休克時(shí)隨著兒茶酚胺，抗利尿激素，醛固酮分泌

6、增加，腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球率過(guò)濾降低，水鈉潴留，尿量減少，腎內(nèi)內(nèi)血流重新分布，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿每日尿量400毫升或無(wú)尿每日尿量100ml第十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 C. 心：休克時(shí)由于心率過(guò)快舒張期過(guò)短或舒張壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量的80%來(lái)源于舒張期，冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭。第十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 D. 腦：休克晚期，持續(xù)性的血壓下降，使腦灌注壓和血流量下降，出現(xiàn)腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時(shí)，毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì)

7、細(xì)胞腫脹，血管壁通透性升高，血漿外滲，繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增加。第十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 E. 其他如胃腸道和肝，并發(fā)腸源性感染或毒血癥，出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。 第十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.臨床表現(xiàn) 根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程，將休克分為休克代償期和休克抑制期。 1.休克代償期： 此期由于機(jī)體的代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現(xiàn)為神志清楚，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓科升高，脈壓差減??；此時(shí)如處理得當(dāng)，休克科很快得到糾正，若處理不當(dāng)，休克將發(fā)展并進(jìn)入到抑制期。第十七張，P

8、PT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.休克抑制期： 病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速或摸不清，血壓下降，脈壓差縮??；尿量減少甚至無(wú)尿。 若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。 若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善者，當(dāng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 休克指數(shù)的計(jì)算 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，表示血容量 0.5為正常 =1為輕度休克，失血20%-30% 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% 2為重度休克，失

9、血50%第十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張興奮明顯開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓差小正常正常20%（80ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠。很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，

10、表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%（1600ml）第二十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.處理原則 治療休克的關(guān)鍵是盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。 （1）止血：盡快控制活動(dòng)出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時(shí)科使用抗休克褲。 （2）保持呼吸道通暢。吸氧：鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%的濃度，6-8L/min。 （3）采取休克體位。中凹位，頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量及減輕呼吸困難。注意給病人保暖，盡量減少搬動(dòng)。第二十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道2-3根

11、，補(bǔ)液按先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。 （5）糾正酸堿平衡失調(diào)。 （6）應(yīng)用血管活動(dòng)藥物及皮質(zhì)激素。去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。 （7）改善微循環(huán)。 第二十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、失血性休克病人的護(hù)理【輔助檢查】1.周?chē)獧z查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定4. 血漿電解質(zhì)測(cè)定5. DIC的檢測(cè)6.肺毛細(xì)血管楔壓7.心排血量和心臟指數(shù)第二十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8.中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.59-1.18KPA，（6-12cmH2O），低于5 cmH

12、2O表示血容量不足，高于15 cmH2O表示有心功能不全，高于20 cmH2O則提示充血性心力衰竭。 下圖有詳細(xì)的CVP和補(bǔ)液的關(guān)系。 第二十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多（急性左心衰）給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*第二十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 *補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液。若血壓不變而CVP升高3-5cmH

13、2O，測(cè)提示心功能不全，停液，用強(qiáng)心劑。第二十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【處理原則】 迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。 第二十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理評(píng)估】 1.健康史。了解引起休克的各種原因，如有無(wú)大量失血，失液，嚴(yán)重?zé)齻?，損傷等。2.身體狀況。評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。1)意識(shí)和表情2)皮膚色澤和溫度3)血壓與脈壓4)脈搏5)呼吸6) 體溫7)尿量及尿比重 第二十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 心理社會(huì)狀況。評(píng)估病人及家屬的情緒反應(yīng)，心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后的了解程度，休

14、克病人起病急，進(jìn)展快，加之搶救中使用的檢測(cè)治療儀器較多，易使病人及家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。第二十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理診斷】 1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出量減少 與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)第三十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低有關(guān)6.體溫過(guò)低 與周?chē)M織血流減少、大量輸入低溫庫(kù)存血有關(guān) 7.有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁

15、不安、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān) 第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理目標(biāo)】 1.病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。2.能維持正常的心排血量。3.組織灌注量等得到改善。4.呼吸道通暢，氣體交換正常。5. 增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。6.無(wú)感染表現(xiàn)。7.未發(fā)生意外損傷。 第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理措施】 （一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。1.專(zhuān)人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于ICU，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。2.建立靜脈通路 迅速建立1-2條靜脈輸液通道。如周?chē)芪s或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)檢測(cè)CVP。3.合理補(bǔ)液 先快速輸入晶體

16、液，如生理鹽水，平衡鹽溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血，血漿，白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。并可根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)情況調(diào)整輸液速度。第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.記錄出入量 輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)，數(shù)量，時(shí)間，速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5.嚴(yán)密觀察病情變化 沒(méi)15-30min測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。觀察意識(shí)表情，面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。 第三十四張，P

17、PT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）改善組織灌注1.休克體位 將病人頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流，減輕呼吸困難。2.抗休克褲的使用 抗休克褲充氣后再腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開(kāi)始緩慢放氣，每15秒測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。第三十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.血管活性藥物的應(yīng)用 為提升血壓，改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用過(guò)程中，以監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起

18、不良后果。 使用時(shí)從低濃度，慢速度開(kāi)始，每5-10分鐘測(cè)一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘測(cè)一次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴數(shù)。 嚴(yán)防藥物外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫，疼痛，應(yīng)立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。 血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。 第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）增強(qiáng)心肌功能對(duì)于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過(guò)程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。遵醫(yī)囑給予吸氧

19、。鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%的濃度，6-8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。 第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除，必要用-糜蛋白酶作氧霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。第三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 保持床單元清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每2小時(shí)翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以