左脛腓骨陳舊性骨折

1、姓名 性別 年齡 婚姻 民族林貴蓮 女性 52歲 已婚 黎族職業(yè)：無籍貫：XX省XX市入院記錄單位：無住址：XX市XX區(qū)XX路102號入院時間：2016-12-5 15： 30記錄時間：2016-12-5 17： 00病史陳述者：患者及家屬-可靠程度：可靠聯(lián)系人及電話：梁靜茹*主 訴：摔倒致傷左小腿功能障礙2月余?，F(xiàn)病史：患者于2個多月前行走時不慎摔傷，傷及右小腿，傷后右小腿疼痛劇烈，可見 畸形，不能自行站立及行走，當(dāng)時無昏迷，無胸悶氣促，無腹痛腹脹，無大小便失禁等情況。傷后被急送到我院，門診醫(yī)師行DR檢查后診斷“左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折”。并建議患者行左下肢 石膏托固定并住院進(jìn)一步治療。但患者因個人

2、原因不同意住院。后一直家中休養(yǎng)，左小腿疼 痛逐漸減輕，目前疼痛不明顯，但左小腿及以下仍有腫脹，左小腿遠(yuǎn)端仍有畸形。3天前在 外院行DR檢查提示，骨折處未見明顯骨痂生長，骨折對位對線不良。今為進(jìn)一步手術(shù)治療 來我院。門診醫(yī)師擬“左脛腓骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折”收住院。入院時患者精神可，無畏寒發(fā)熱， 大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史， 無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，

3、長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無暖氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。 血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道 流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個人史：原籍生長，生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸 史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。 . 5_6.月

4、經(jīng)史：14歲50歲，停經(jīng)后無特殊。28 - 30婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：36.6C，脈搏：90次/分,呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg一般情況：發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫瘢。無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透 明，無白斑及云翳，可見

5、老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無 出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒， 無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分 性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結(jié) 節(jié)

6、及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部乳房視診：雙側(cè)乳房大小對稱，無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張，無“桔皮樣”改變。 觸診：未觸及明顯異常。胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約80運(yùn)動自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。聽診：呼吸音清，未聞及十、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè) 相等。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無 細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左

7、右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2II2 TOC o 1-5 h z m4W6V8聽診：心率90/min,律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊 痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及痿管，直腸指診無異常發(fā) 現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩 痛陰性?；顒雍?。四肢情況詳見專科情況。神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正 常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。專科情況左小腿遠(yuǎn)端可見畸形，左小腿，踝部，足部稍腫脹，左小腿骨摩擦感不明顯，畸形處壓 痛不明顯，無明顯軸向叩擊痛，左膝關(guān)節(jié)活動正常，左踝關(guān)節(jié)活動受限，左足背動脈搏動良 好，痛溫觸覺正常。余四肢關(guān)節(jié)活動自如。輔助檢查左小腿正側(cè)位片：左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。摘要患者女性，51歲。因摔倒