第十四講頸部囊腫

1、第十四講頸部囊腫頸部囊腫甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤皮樣囊腫和上皮樣囊腫胸腺和氣管囊腫喉氣囊腫咽囊腫各部位的腺體囊腫： 舌下囊腫 腮腺囊腫 潴留囊腫系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。為兒童及成人最為常見(jiàn)的頸部囊性病變，是鰓裂囊腫的3倍。甲狀舌管囊腫甲狀舌管囊腫甲狀腺舌管在胎兒發(fā)育至第3周時(shí)出現(xiàn)，其上端在原口腔底部，其下端發(fā)生在甲狀腺，至胎兒第5周時(shí)退化。其上端段留為舌根部盲孔。若發(fā)育障礙，甲狀腺舌管未能消失而存留下來(lái)，退化不全的甲狀舌管就可在頸正中線自舌根盲孔到胸骨上切跡之間頸中線的任何部位形成囊腫。甲狀舌管囊腫占頸部先天性病變70%，僅次于淋巴結(jié)病變，占原發(fā)頸部腫塊的40%。2月一8

2、7歲，女性多于男性，50%病例20歲前發(fā)病。75%中線，25%中線旁。80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕見(jiàn)。無(wú)痛性腫塊，逐漸增大。檢查時(shí)囊腫固定，不能向上及左右推移，但可隨吞咽而活動(dòng)，位于中線上與舌骨相關(guān)、是甲狀舌管囊腫最典型的特點(diǎn)。生長(zhǎng)方式：向上生長(zhǎng)，伴有舌突出。大?。?.5-6cm，多數(shù)為1.5-3cm。位于頸中線（中央型）或中線旁（偏心型）舌骨與胸骨上窩之間囊性密度，邊界清楚、光滑，液體CT值10-18HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染囊腫常不分葉，偶見(jiàn)分隔增強(qiáng)后常有環(huán)狀強(qiáng)化T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)薄壁，無(wú)強(qiáng)化并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)不規(guī)則厚壁，囊內(nèi)信號(hào)可隨液體改變

3、。根據(jù)典型位置很容易診斷，CT密度和MRI的信號(hào)強(qiáng)度反映蛋白含量和與以往的感染有聯(lián)系，囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癌腫。根據(jù)典型位置很容易診斷，CT密度和MRI的信號(hào)強(qiáng)度反映蛋白含量和與以往的感染有聯(lián)系，囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癌腫。腮裂囊腫胚胎發(fā)育的早期，在頭下部和頸側(cè)方出現(xiàn)6對(duì)實(shí)質(zhì)性的鰓弓。在發(fā)育過(guò)程中各個(gè)鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個(gè)結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失。如果鰓裂沒(méi)有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。腮裂囊腫是胚胎鰓裂殘余上皮組織形成的囊腫。按照發(fā)生部位分為: 第1 鰓裂來(lái)源者位于下頜角水平以上。 第2 鰓裂來(lái)源者位于下頜角水平以下，肩胛 舌骨肌水平以上。 第3，

4、4 鰓裂來(lái)源者位于頸根部。 以上三個(gè)水平的囊腫均位于胸鎖乳突肌前緣。第1腮裂囊腫或稱腮腺淋巴上皮囊腫， 占腮裂囊腫的5%-7%分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角。年齡：20歲前發(fā)病。臨床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻痹。鑒別診斷：皮脂囊腫、腮腺腫瘤、血管瘤等。平掃表現(xiàn)為外耳道口和腮腺上極周圍軟組織不規(guī)則低密度影瘺道造影后CT掃描可見(jiàn)上述區(qū)域不規(guī)則竇道平掃見(jiàn)外耳道區(qū)和腮腺上極長(zhǎng)條狀和囊狀影，呈長(zhǎng)Tl和長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清楚，與外耳道平行。第2腮裂囊腫年齡：見(jiàn)于任何年齡，20-40歲多

5、見(jiàn)。占鰓裂囊腫的95%。部位：沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過(guò)頸動(dòng)脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別。形態(tài)：一般呈圓形，生長(zhǎng)緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。鑒別診斷：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)鞘瘤，囊性淋巴管瘤等。邊界清楚、密度均勻的低密度橢圓形腫塊，壁薄，增強(qiáng)后囊壁可輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)不強(qiáng)化囊腫典型位置是位于一側(cè)頸前三角，胸鎖乳突肌的前內(nèi)側(cè)，頸動(dòng)脈間隙的外側(cè)和頜下腺的后方，胸鎖乳突肌受壓向后外移位，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)大血管向內(nèi)或內(nèi)后移位，頜下腺向前移位，有時(shí)囊腫也可位于咽旁間隙內(nèi)。囊腫的信號(hào)改變?nèi)Q囊內(nèi)的液體成分，T1WI呈低、等、高信號(hào)，T2WI呈高信

6、號(hào);增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊壁強(qiáng)化、壁薄、囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化當(dāng)囊腫邊界模糊，與周圍結(jié)構(gòu)間隙欠清晰，囊壁增厚不規(guī)則，囊內(nèi)信號(hào)稍高，提示感染可能。MRA可見(jiàn)囊腫周圍血管被推移，囊腫可深入頸動(dòng)、靜脈之間，使本來(lái)相鄰的兩血管分開(kāi)。Case 1Case 2第3、第4腮裂囊腫罕見(jiàn)，但在頸后三角囊性病變中第3鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第4鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管。第3鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈的后方，穿過(guò)甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部。第4鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。由于與梨狀窩相連，故鑒別第3、第4鰓裂囊腫十分困難，一般部位較高的可能是第三

7、鰓裂囊腫，較低可能是第四鰓裂囊腫。二者可伴有異位甲狀旁腺，因甲狀旁腺起源于第三、四鰓裂小囊。第3鰓裂囊腫第3鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤占兒童良性腫瘤的5%，是最常見(jiàn)的淋巴管瘤。 年齡：8090%在2歲前發(fā)病，成人少見(jiàn)。病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織。部位：75-80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見(jiàn)的位置是頸后間隙和口腔，成人常見(jiàn)于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)緩慢，呈葡行性，不超過(guò)筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長(zhǎng)，如果腫塊很大，可跨過(guò)中線。囊性淋巴管瘤臨床癥狀：無(wú)痛性、柔軟或半實(shí)性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時(shí)可突然腫大。病理特征：由多發(fā)擴(kuò)大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米-10厘米，囊壁為上皮細(xì)胞和膠原結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長(zhǎng)，可侵入肌肉內(nèi)和血管周圍。多房或單房性薄壁水樣密度腫塊，密度均勻，大小不等，彌漫分布，向上可達(dá)頜下間隙、甚至髁部，向下達(dá)下縱隔，向外達(dá)腋窩。典型特征為沿疏松組織間隙呈“爬行性生長(zhǎng)”，其形態(tài)與局部間隙往往相吻合，周圍肌肉或脂肪等組織結(jié)構(gòu)清晰。腫塊體積較大，張力高，范圍廣，邊界欠清，并壓迫鄰近結(jié)構(gòu)。出血時(shí)可出現(xiàn)液液平面感染時(shí)，囊壁增厚強(qiáng)化能更好地顯示淋巴水瘤與鄰近軟組織的關(guān)系。典型表現(xiàn)