擴(kuò)張性心肌病的病歷模板

1、 擴(kuò)張性心肌病的病歷模板病例1：心動(dòng)過(guò)速、心衰、左室占位病變治療全過(guò)程！【一般資料】患者女，29歲?！静∈贰砍錾?0個(gè)月時(shí)父母發(fā)現(xiàn)其心跳快，到醫(yī)院心電圖檢查發(fā)現(xiàn)“房性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯”，診斷為“心肌炎”。其母親在妊娠期間無(wú)特殊異常，無(wú)慢性疾病史。此后，患者每次檢查均提示心動(dòng)過(guò)速，心律多在120次分左右，無(wú)任何癥狀，能進(jìn)行正常體力活動(dòng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常。23歲時(shí)出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶等癥狀，重體力活動(dòng)受限。住院檢查發(fā)現(xiàn)有“房性心動(dòng)過(guò)速、度和度型房室傳導(dǎo)阻滯”；超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)和大小基本正常，但心肌收縮力減弱，射血分?jǐn)?shù)（）30，心肌酶輕度升高?；颊?9歲在妊娠37周時(shí)出現(xiàn)心悸、氣短、不能平

2、臥，經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出2400男嬰，發(fā)育基本正常。產(chǎn)后癥狀明顯加重，心律150-180次分。心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)普羅帕酮（心律平）或維拉帕米（異搏定）靜脈推注心律可減慢至64-100次分，但患者竇性心律、交界性逸搏和較慢速率的心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)，胸悶、氣短癥狀加劇，有明顯的煩躁、恐懼及瀕死感。當(dāng)心律逐漸恢復(fù)至120-140次分時(shí)癥狀減輕。【入院查體】血壓9545，脈搏150次分。半臥位，心界向左下擴(kuò)大，心律齊，無(wú)奔馬律。肝臟不大，下肢無(wú)水腫。血沉40，肌鈣蛋白（）0.13（正常值0.08），乳酸脫氫酶457?正常值120-240?，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶正常。血、尿、便常規(guī)，腎功、肝功、電解質(zhì)

3、、免疫指標(biāo)、甲狀腺功能等檢查均正常。經(jīng)胸心臟超聲檢查顯示左心室內(nèi)徑58，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左心室心尖部可見(jiàn)一團(tuán)塊影附著（圖），大小1829，面積5.44，35。心臟線平片示心胸比率為0.51。心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖為窄型，頻率130160次分，心律規(guī)則（圖）。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)房性早搏，無(wú)休止性房性心動(dòng)過(guò)速（圖），竇律下心電圖表現(xiàn)為度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置。食管心房調(diào)搏檢查發(fā)現(xiàn)1:1，超速抑制可以暫時(shí)終止心動(dòng)過(guò)速，數(shù)個(gè)竇性心動(dòng)周期后心動(dòng)過(guò)速再發(fā)，不能維持竇性心律。【病例討論】（心內(nèi)科）：根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)診斷應(yīng)考慮心動(dòng)過(guò)速性心肌病。主要依具有：

4、心律失常自幼就存在；平時(shí)心律幾乎均為心動(dòng)過(guò)速；心功能不全的臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，在妊娠后加重。根據(jù)該病人心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖特點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速的診斷有以下幾種可能：持續(xù)*界性反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（）；無(wú)休止性房性心動(dòng)過(guò)速；普通房室旁道所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。雖然目前不能明確心臟原發(fā)病的診斷，但無(wú)法維持穩(wěn)定竇性心律，應(yīng)積極考慮在心衰癥狀緩解后進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。可能出現(xiàn)的情況有：證明心律失?？梢呀?jīng)導(dǎo)管射頻消融根治，根治心動(dòng)過(guò)速后，心肌病變可以好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好；明確心律失常類(lèi)型，但不能通過(guò)導(dǎo)管射頻消融根治，可以考慮房室結(jié)消融，置入起搏器，預(yù)后也良好；如果心律失常非心肌病變的原因，而是擴(kuò)張型心肌病合并心律失常，也可

5、以考慮阻斷房室結(jié)置入起搏器以控制心室率。存在的顧慮是左心室內(nèi)占位病變將限制導(dǎo)管在左心側(cè)操作，并存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)左心室占位性病變的性質(zhì)。（心內(nèi)科）：病人自幼出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，目前竇律下的間期仍0.28，其原因應(yīng)作以下考慮：先天性的房室傳導(dǎo)阻滯；自幼時(shí)患有“心肌炎”，有傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷；心肌病引起的房室傳導(dǎo)阻滯。該患者自幼發(fā)現(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯，長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展，近年來(lái)才有心肌病的其他臨床表現(xiàn)，所以，房室傳導(dǎo)的異常仍需要長(zhǎng)期隨診。根據(jù)患者目前的臨床情況，無(wú)論心律失常屬于哪一種，心內(nèi)電生理檢查都是必要的，同時(shí)無(wú)論心動(dòng)過(guò)速與心肌病變的因果關(guān)系如何，根治或控制心動(dòng)過(guò)速均是有意義的?！驹\治經(jīng)過(guò)】進(jìn)行藥物

6、治療周后，患者呼吸困難等癥狀明顯緩解，可以平臥及輕體力活動(dòng)。但仍有心悸感，動(dòng)態(tài)心電圖檢查仍為無(wú)休止性的心動(dòng)過(guò)速。進(jìn)行經(jīng)食管心臟超聲多平面126度左室長(zhǎng)軸切面清楚顯示左心室尖部有一團(tuán)塊狀物，分葉，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地尚均一，活動(dòng)，有短蒂與室壁相連（圖）。多層螺旋（）顯示左心室腔近心尖部見(jiàn)一低密度團(tuán)塊影，邊界清楚，大小約0.80.9，密度均勻，帶蒂，附著于左心室，提示左室黏液瘤的可能性大（圖）。胸外科會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)為心室有占位病變明確，左心室心尖部腫瘤少見(jiàn)，惡性病變可能性小。超聲心動(dòng)圖和均提示腫瘤有蒂。在擴(kuò)大的心腔內(nèi)有蒂的腫瘤不僅存在腫瘤脫落的風(fēng)險(xiǎn)，也增加血栓形成的機(jī)會(huì)。如進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)包括腫瘤切除、二尖瓣

7、環(huán)成形，心室減容等。根據(jù)目前病人的情況，暫無(wú)急診手術(shù)的必要，應(yīng)先控制心動(dòng)過(guò)速，擇期手術(shù)治療。2022年10月15日進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速為右后壁隱匿性房室旁道所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。未發(fā)現(xiàn)旁道具有遞減傳導(dǎo)特性（除外）。在心動(dòng)過(guò)速中消融導(dǎo)管在三尖瓣環(huán)心房側(cè)標(biāo)測(cè)到融合，成功阻斷房室旁道，恢復(fù)穩(wěn)定竇律，度房室傳導(dǎo)阻滯（間期0.28）。心室起搏顯示室房分離，電生理檢查無(wú)房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后靜息及輕體力活動(dòng)時(shí)，無(wú)心悸和呼吸困難等癥狀。（心內(nèi)科）：病人心動(dòng)過(guò)速的診斷已經(jīng)明確，目前為穩(wěn)定的竇性心律，但心肌病變的心電圖改變依然存在?？v觀整個(gè)病程及臨床資料分析，考慮以下診斷：無(wú)休止性房室折返性

8、心動(dòng)過(guò)速，心律失常性心肌?。蛔笮氖艺嘉徊∽?，性質(zhì)不明確，有待于進(jìn)一步證實(shí)。但首先仍要考慮左心室內(nèi)血栓，該病人具有發(fā)生血栓的疾病基礎(chǔ)，雖然左心室內(nèi)出現(xiàn)血栓的機(jī)會(huì)較少，但在治療及預(yù)后上有重要的意義；可以除外原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、圍產(chǎn)期心肌病。下一步的處理：應(yīng)用、阻滯劑；華法林抗凝治療，無(wú)論血栓還是黏液瘤，抗凝治療都是有意義的；暫不進(jìn)行外科手術(shù)，觀察個(gè)月。若為血栓，則可能縮小，若是心臟腫瘤，可能出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)性改變等，定期隨訪心臟超聲。但應(yīng)注意觀察，謹(jǐn)防黏液瘤、栓子等脫落；繼續(xù)對(duì)癥和營(yíng)養(yǎng)心肌等支持治療；長(zhǎng)期隨訪心臟形態(tài)及功能的改變。（放射科）：該患者的胸部線平片顯示輕度肺淤血，左心房室略增大，心胸比率為

9、0.51。多層顯示左心室內(nèi)充盈缺損影，有蒂并附著于心尖部，平掃時(shí)的值為34，增強(qiáng)掃描時(shí)的值為35。顯示左心室內(nèi)異常信號(hào)影，在1和2序列上分別為中等偏低信號(hào)和高信號(hào)，在梯度回波（）電影序列上為低信號(hào)。和均明確顯示左心室“腫物”。心腔內(nèi)腫瘤以黏液瘤最常見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生于心房，發(fā)生于心室者少見(jiàn)（左右心室各占），可附著于心室游離壁和室間隔，大多有蒂，寬基底者少見(jiàn)。通過(guò)分析心臟的表現(xiàn)，左心室“腫物”有蒂并附著于心尖部的征象以黏液瘤多見(jiàn)，心腔內(nèi)血栓有此征象少見(jiàn)，但“腫物”的值在平掃和增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)顯著變化的征象符合血栓的特征，而黏液瘤的血供大多較豐富，增強(qiáng)掃描時(shí)多有強(qiáng)化。根據(jù)心臟的表現(xiàn)，僅憑“腫物”的信號(hào)特

10、點(diǎn)不易鑒別兩者，這是由于血栓因形成時(shí)間的不同而信號(hào)各異，而黏液瘤可因纖維化、鈣化或鐵鹽沉積而使信號(hào)多變?？傊?，對(duì)于該患者而言，多層和在左心室“腫物”的定性方面有一定困難。【討論后記】病人出院后，繼續(xù)口服華法林2.5，監(jiān)測(cè)在1.5-2.0間。個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，值56，左心室內(nèi)異物消失。6個(gè)月后復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖為穩(wěn)定竇律，度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟線平片示心胸比率正常。超聲心動(dòng)圖提示心臟大小、心肌運(yùn)動(dòng)正常，值64。心臟功能及心臟大小的較快恢復(fù)進(jìn)一步證實(shí)心律失常性心肌病的診斷。（心內(nèi)科）：左室血栓多發(fā)生在心尖部，血栓基底部較寬，附著于左室壁，形態(tài)不規(guī)則，多呈扁平形，與室壁附著面較廣，回聲不均勻。

11、該患者經(jīng)胸與經(jīng)食管超聲檢查為位于心尖部的形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊影，瘤體面積為5.4，邊緣較清楚，回聲較弱，質(zhì)地較均勻。當(dāng)初我們也考慮是否是左室血栓，但其與室壁附著面積小，凸出于左室腔內(nèi)，并呈多葉形，特別是經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)該瘤體活動(dòng)度很大，似有短蒂與室壁相連，這不符合血栓的特點(diǎn)，故考慮還是左室黏液瘤的可能性大，盡管左室黏液瘤也是少見(jiàn)的。后來(lái)結(jié)果為抗凝治療個(gè)月后團(tuán)塊影消失，應(yīng)診斷為左室非機(jī)化血栓。由于該瘤體活動(dòng)度大，與以往所見(jiàn)不同，故導(dǎo)致當(dāng)初診斷失誤。【最后診斷】（）充血性心力衰竭；（）陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（右側(cè)游離壁隱匿旁道）；（）房室傳導(dǎo)阻滯（度和間歇度）；（）心律失常性心肌??；（）左心室血栓?！?/p>

12、點(diǎn)評(píng)】在臨床上對(duì)心動(dòng)過(guò)速定性有困難時(shí)，應(yīng)用進(jìn)行診斷會(huì)有幫助，該患者未采用。心動(dòng)過(guò)速呈無(wú)休止?fàn)顟B(tài)，主要是因：存在頻發(fā)房早；存在度房室傳導(dǎo)阻滯；長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速*重構(gòu)作用。用華法林溶栓肯定是正確的，但該患者血栓存在蒂，活動(dòng)度大，又位于左心室，所以用藥過(guò)程中栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)較大，有待于更多經(jīng)驗(yàn)證實(shí)。竇性心律時(shí)改變是否有“記憶”現(xiàn)象參與？心動(dòng)過(guò)速情況下診斷度房室傳導(dǎo)阻滯不可靠，因經(jīng)房室旁道逆?zhèn)鞑ê头克贂r(shí)由于心律過(guò)快，可造成房室結(jié)前傳生理性延長(zhǎng)。病例1：胸悶，氣喘十月，加重二月【主訴】患者，女，84歲，01月12日【主訴】因胸悶，氣喘十月，加重二月入院【現(xiàn)病史】患者十月前于正常體力活動(dòng)下出現(xiàn)胸悶，氣喘，偶有咳

13、嗽，咯少許白粘痰，夜間可平臥入睡，與當(dāng)?shù)卦\所診治（具體不祥），癥狀略有好轉(zhuǎn)。二月前患者于輕度體力勞動(dòng)后覺(jué)胸悶，氣喘明顯，伴心悸，并不能平臥入睡，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為冠心病，右側(cè)滲出性胸膜炎，肺部感染,給予改善心功能，抗感染等治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)盜汗，未咳粉紅色泡沫痰。【體格檢查】查體：T.37.7P.90R18Bp110/70神清，消瘦貌，脊柱明顯后凸，抬入病房，平臥位，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，肝頸回流征（陽(yáng)性），右肺扣診濁音介于鎖骨中線，腋中線，肩胛線第4,6,8肋間隙，左肺于第5,7,9肋間，兩上肺呼吸音粗，兩種肺呼吸音減弱，可聞及少許濕啰音，兩下肺呼吸音消失。心濁

14、音界擴(kuò)大，心律：90次/分，律不齊，可聞及早搏3-4次/分，心音有力，P2A2,腹（-），雙下肢可凹性水腫?！据o助檢查】：B超（01-11）：雙側(cè)大量胸水，全心擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收縮及舒張功能下降。CT（01-11）：雙側(cè)胸腔積液，右中葉炎癥？主動(dòng)脈鈣化。胸片（01-11）：肺心病，雙側(cè)胸水，兩下肺水腫（間質(zhì)性）？EKG（01-11）：1.竇性心律，2.左前分支傳導(dǎo)阻滯，3.頻發(fā)房早，4.偶發(fā)室早。血Rt（01-13）：Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分類(lèi)正常，BPC正常，血沉。4mm/l.尿Rt（01-13）：WBC.23/

15、HP,上皮C.+,余正常。糞Rt（01-13）：正常。血生化（01-13）：肝功能：白蛋白。33.8g/l,余正常。血脂，電解質(zhì)，心肌酶譜。正常。胸水全套（01-13）：Rt:顏色黃，無(wú)薄膜，無(wú)凝塊，無(wú)沉定，清，李凡他試驗(yàn)。（_），比重。1.015,細(xì)胞計(jì)數(shù)380*106/l,單核。0.71,多核。0.29.生化：總蛋白：28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l.培養(yǎng):（-）。CEA:4.60.鏡檢：鏡下見(jiàn)大量淋巴球及較少的中性球，脫落間質(zhì)C,另見(jiàn)成團(tuán)或散在裸核C,核大，濃染，有變性，惡性C可疑。痰找抗酸桿菌（01-13）：未見(jiàn)。病例2：

16、疑難雜癥：擴(kuò)張型心肌病合并室速【一般情況】患者張某某，男，70歲，【主訴】因“勞力性胸悶、氣促3+年，腹瀉10+小時(shí)，心悸1+小時(shí)”入院?！粳F(xiàn)病史】入院前3+年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞力性胸悶、氣促，在爬坡及上坎時(shí)即出現(xiàn)，經(jīng)休息后癥狀可緩解，伴心悸、雙下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)胸痛及咯粉紅色泡沫痰，曾多次就診于“本地州醫(yī)院”及我院,均診斷為“擴(kuò)心病”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，但上述癥狀反復(fù)發(fā)作；1+年前因上癥就診于“中國(guó)人民*昆明總醫(yī)院”，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”,經(jīng)住院治療癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后給予口服“培哚普利5mgQd，螺內(nèi)酯20mgTid，酒石酸美托洛爾47.5mgQd，*0.125mgQd，

17、曲美他嗪20mgTid，硝酸異山梨酯20mgBid”，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作；入院前10+小時(shí)患者因進(jìn)食不易消化食物后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，均為黃色稀水樣便，每次量少，具體量不詳，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹脹及腹痛，無(wú)畏寒、寒顫、發(fā)熱，自行口服“蒙脫石散6gBid”后癥狀無(wú)緩解；1+小時(shí)前出現(xiàn)心悸，靜息狀態(tài)下即感胸悶、氣促，無(wú)胸痛、心前區(qū)壓榨感，家屬急診送入我院?！炯韧贰考韧鶡o(wú)特殊病史，無(wú)特殊不良嗜好。【體格檢查】查體：T36.2，P捫不清，R40次/分，Bp90/60mmHg；發(fā)育正常，精神差，慢性危重病容，背入病房,查體欠合作；顏面、眼瞼稍浮腫；口唇輕度發(fā)紺，咽無(wú)充血，頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清，

18、右中下肺可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左第7肋間腋前線上,范圍2.01.5cm2，心律222次/分,律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平，質(zhì)軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，肝頸靜脈征陽(yáng)性，腸鳴音6次/分；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈輕度凹陷性浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。【輔助檢查】微量血糖2.2mmol/l。心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速。動(dòng)脈氣分析示：PH7.28，BEecf-15mmol/L，HCO311.3mmol/L?！境醪皆\斷】、擴(kuò)張型心肌病臟擴(kuò)大，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，心功能級(jí)、急性腸炎、低血糖癥、代謝性酸中毒

19、【處理】予碳酸氫鈉糾正酸中毒，繼予鹽酸利多卡因注射液、鹽酸胺碘酮靜推藥物復(fù)律治療?；颊哂谠绯?:00入院，經(jīng)以上治療后到下午16:00心律仍為室性心動(dòng)過(guò)速（此時(shí)仍然未糾正酸中毒），患者家屬很緊張，要求進(jìn)一步治療方案。擬定予電除顫，但后來(lái)酸中毒糾正后心律自行下降為房顫（該患者曾多次于我科住院治療，最近2次心律變?yōu)榉款?，以往不是房顫）。病?：活動(dòng)后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余【一般資料】患者楊店慶，男，66歲，【主訴】以“活動(dòng)后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余”入院。【現(xiàn)病史】十余年前，開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，于我院行胸片檢查提示心界擴(kuò)大，診斷為擴(kuò)張型心肌病，高血壓病，間斷服用貝那普

20、利倍他樂(lè)克*等藥物維持治療。入院前一周，再發(fā)上述不適，伴夜間入眠障礙，喘憋感，端坐呼吸，進(jìn)食欠佳，下肢水腫。心電圖檢查示：心臟彩超結(jié)果示：【初步診斷】心功能不全原因待查：1.擴(kuò)張型心肌?。?.高血壓性心臟病？【診療經(jīng)過(guò)】入院后應(yīng)用硝普鈉25mg加液靜滴，同時(shí)應(yīng)用速尿，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，因患者心律緩慢，停用*及倍他樂(lè)克。輸液五天后，患者病情一度好轉(zhuǎn)，夜間能平躺入眠，進(jìn)食好轉(zhuǎn)。停止輸液兩天后，再次出現(xiàn)上述不適，伴咳嗽咳白色黏液談。繼續(xù)應(yīng)用上述藥物，同時(shí)應(yīng)用頭孢地嗪抗炎治療。效果不佳，生化檢查示：提示腎功能不全，考慮心衰引起腎灌注不足所致。心電圖示：上級(jí)醫(yī)院會(huì)診病人，建議行心臟起搏器植入術(shù)，在心律平穩(wěn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用洋地黃類(lèi)。與家人商談后，在我院D