護理文書書寫規(guī)范講義

1、護理(hl)文書書寫規(guī)范 主講人：賈延會共三十九頁河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫(shxi)規(guī)范 護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士(h shi)在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等。 共三十九頁基本(jbn)要求1、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2、護理文書應當使用中文(zhngwn)，通用的外文縮寫和無正式中文(zhngwn)譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理

2、文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。共三十九頁4、本人書寫過程中出現錯字時，應當用藍色雙線劃在錯字上，上級(、護理(hl)組長、護士長、護理(hl)部指定人員)修改，應在錯字上用紅色雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。共三十九頁一、體溫(twn)單1、楣欄項目(xingm)：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、

3、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。3、住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。共三十九頁4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一(dy)日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”， 將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩，不寫轉出；除手術、分娩和出院不寫具體時間

4、外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。共三十九頁（一）體溫(twn)曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫(jing wn)后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。共三十九頁（二）脈搏(mib)曲線繪制1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線(hn xin)相連。 要求直徑1.5mm，大小均勻一致,。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。 3、脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，在脈搏和心率之間，以紅

5、筆劃直線填滿。共三十九頁3、患者因做特殊檢查或其他原因而未測量T、P、R時，應補試并填入體溫單相應欄內，患者如特殊情況必須外出者，須經醫(yī)師批準,護士需記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測不繪制T、P、R，返院后的T、P與外出前不相連。4、體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間(shjin)點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。共三十九頁（三）呼吸曲線(qxin)的繪制1、紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。應當在相應(xingyng)的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。2、使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應

6、時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。共三十九頁（四）體溫單底欄填寫(tinxi)要求1、底欄項目填寫大小便次數、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數據以阿拉伯數字記錄，只填寫數字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數。2、大、小便次數每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數。3、大便以次數為單位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門(gngmn)，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數作分子。如：灌腸后無大便以0E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1 表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。共三十九頁4

7、、小便以次數(csh)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數，次日記錄尿量ml數；拔除尿管當日記錄尿量ml數，次日記錄小便次數。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。共三十九頁7、體重(tzhng)以kg為單位。新入院患者當日須測量體重(tzhng)并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重(tzhng)，病情危重或臥床的患者，在體重(tzh

8、ng)欄內填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。9、住院周數用藍黑水筆填寫。 共三十九頁二、醫(yī)囑(yzh)單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制，未注冊護士必需雙簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期(guq)未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。共三十九頁3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑

9、，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個(y )括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內。如結果為陽性需用紅色墨水筆填寫“”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。共三十九頁護理(hl)記錄單1、護理記錄單應嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。例如(lr)醫(yī)囑下觀察神志、瞳孔q2h,協助翻身拍背q2h，護理記錄單應每兩小時記錄一次。2、特殊用藥應及時記錄護理記錄單。3

10、、患者體溫過高時，物理降溫或藥物降溫記錄護理記錄單，降溫后體溫應畫在體溫單上。共三十九頁三、病危（病重）患者(hunzh)護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據相應專科護理特點(tdin)書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上

11、頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。記錄欄內只填數字。共三十九頁4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經過、特殊檢查、主要用藥、根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理(hl)措施（病危（病重）護理記錄單）以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數據，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，

12、依據病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。共三十九頁7、規(guī)范記錄出入(chr)液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據實補記。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。病危（病重）護理記錄單共三十九頁危重護理(hl)記錄單書寫要求一、危重(wi zhng)患者護理記錄單的書寫原則 護士根據醫(yī)囑和病

13、情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：1、重癥監(jiān)護的患者；2、特級護理的患者；3、一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據實不寫，不可編造。共三十九頁二、危重患者護理記錄包括的內容 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診斷、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心律、呼吸、血壓、癥狀、體征、各種( zhn)管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護理的措施和效果、護士的

14、簽名等。共三十九頁三、危重患者護理記錄單書寫的要求1、時間的限制 也就是必須在6小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。2、書寫的內容及格式 書寫的內容應該符合規(guī)范要求：格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準確且突出護理內容；治療(zhlio)、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。共三十九頁3、記錄的頻次 （1）應根據(gnj)病情變化隨時記錄，每班至少記錄一次； （2）應該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按

15、醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當的延長記錄的間隔時間，沒必要每15-30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該15-30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當的延長。共三十九頁4、危重患者護理記錄單質量(zhling)標準與質量(zhling)控制（1）字跡清楚，工整，使用醫(yī)學術語。（2）記錄應該及時，準確，客觀，具體。語言描述，數據記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。（3）能反映病情變化(binhu)及處置情況。病人的病情變化(binhu)我們能做到觀察后

16、及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應該及時地記錄。共三十九頁5 危重患者出入(chr)量記錄 危重患者入量欄應記錄患者飲食，飲水，輸入液體，輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物，滲出液，穿刺液，引流液，大小便量等，并將顏色，氣味，性狀，次數記錄在病情觀察欄內。危重患者的輸液，給藥的記錄方法：所有用藥(yn yo)均應記錄在入量欄內。藥物的用法，效果都應該記錄在病情記錄欄內。比如說時間是13點，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1毫升即可。共三十九頁6 危重(wi zhng)患者病情平穩(wěn)

17、時如何記錄 患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應該如何記錄呢？我們應該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應該多長時間記錄一次。對于一些非時限的客觀資料，例如一般狀態(tài)，飲食，排便情況等，可以作交班后，接班后，交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護理(hl)記錄單何時更換為一般護理(hl)記錄單？當危重患者病情穩(wěn)定或者醫(yī)囑改護理(hl)級別后，我們應該在護理(hl)記錄單的末行注明停告病危、病重，如需用一般患者護理記錄單，在病情記錄欄內注明轉用“一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內容再記錄

18、在危重患者護理記錄單上。共三十九頁7護理(hl)記錄中是否應該記錄理化檢驗結果 一般的情況下，生化檢驗如果不是陽性的結果(ji gu)，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血+,血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。共三十九頁8搶救(qingji)的護理記錄內容 首先，應該包括危重患者記錄的各項內容；第二，搶救時的各項治療，護理措施的時間(shjin)和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間，死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時

19、應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫。共三十九頁四、手術(shush)護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當(yngdng)在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。共三十九頁1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別 、年齡、住院號、體重、手術間號、 手術類別、手術日期、術前診斷(zhndun)、手術名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術

20、開始時間 、手術結束時間 、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數目登記。 3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。4、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。共三十九頁6、術后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術室護士、病房護士分別簽名。手術護理(hl)記錄單共兩頁，第1頁印刷字體使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。手術護理記錄單參考格式見附件3。附件：1、體溫單參考格式 2、病危（病重）護理記錄單參考格式 3、手術護理記錄單參考格式共三十九頁5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。（1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內的清點數用阿拉伯數字表述，書寫清晰(qngx)可辨，不得用“”表示。數字書寫錯誤時應由當事人即