武大護(hù)理健康評估課件癥狀評估

1、健康(jinkng)評估II共八十五頁對話(duhu)、面談 -溝通 了解患者的健康信息（健康 史收集）檢查 用你自己的五感配合簡單的工具 -了解 患者的身體狀況（體格檢查） 用高科技醫(yī)學(xué)儀器、設(shè)備了解患者體內(nèi) 生理、病理變化（實驗室、特殊檢查）三者相互印證、相互補(bǔ)充 全面(qunmin)系統(tǒng)的健康評估共八十五頁本課程內(nèi)容癥狀評估實驗室檢查(jinch)心電圖肺功能X線共八十五頁癥狀(zhngzhung)評估共八十五頁課堂(ktng)內(nèi)容 嘔血與便血(bin xi)（一）嘔血1.嘔血的常見病因及臨床表現(xiàn)。2.嘔血的伴隨癥狀、問診要點及臨床意義。（二）便血：便血的病因、臨床表現(xiàn)（鮮血便、柏油便、

2、膿血便、隱血便）、伴隨癥狀及臨床意義。黃疸（一）膽紅素的正常代謝、黃疸的發(fā)生機(jī)制。（二）溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制及鑒別。黃疸的伴隨癥狀及臨床意義。共八十五頁嘔 血共八十五頁Case study衛(wèi)某，男，20歲，學(xué)生。身高175cm，體重56kg。平時飲食不規(guī)律(gul)，一般不吃早餐，喜好味重食物。近1月夜間常感胃部不適。周日睡至中午，起床后吃一晚方便面。至晚6點與同學(xué)聚餐飲酒，夜晚一直腹痛，凌晨3點覺惡心，嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物，急診入院。共八十五頁Questions 你覺得該病人的病史(bn sh)中有哪些癥狀？你覺得要進(jìn)一步了解該病人的病情，你還需要做哪些檢查？對該病

3、人的疾病診斷，你的初步判斷是什么？依據(jù)？共八十五頁定義(dngy) 是指食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸以及肝臟、胰腺、膽道或全身疾病所致的急性(jxng)上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。共八十五頁嘔血與咯血(k xi)的鑒別 咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺癌、 消化性潰瘍、食管胃底靜 脈 肺膿腫、心臟病 曲張， 急性胃炎、膽道病變出血前癥狀 喉部癢感、咳嗽、胸悶 上腹不適、惡心、嘔吐出血方式 咯出 嘔出血色 鮮紅 咖啡色、暗紅，有時鮮紅血中混合物 痰、泡沫 殘渣食物,胃液PH 堿性 酸性黑便 一般沒有 有，嘔血止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀 血痰數(shù)日 無痰共八十五頁如何確定急性(j

4、xng)上消化道出血 嘔血和黑便是急性上消化道出血的主要臨床表現(xiàn) 大量失血可引起影響(yngxing)生命體征的一系列全身癥狀 確定為上消化道出血之前，必須排除口腔牙齦鼻咽等部位的出血 共八十五頁如何估計急性(jxng)上消化道出血的輕重病人須臥床才不頭暈心率每分鐘超過120次收縮壓低于90mmHg或基礎(chǔ)血壓低于25以上(yshng)紅細(xì)胞數(shù)低于200300萬mm3 , 血紅蛋白值低于7g共八十五頁如何確定出血的部位(bwi)和原因病史體格檢查化驗(huyn)檢查X線檢查其他器械檢查共八十五頁 嘔血(u xu)病因共八十五頁消化系疾病(jbng)所致的出血共八十五頁食管(shgun)疾病1.食

5、管潰瘍2.食管癌3.食管與胃底靜脈曲張破裂4.食管炎5.食管異物6.賁門粘膜(zhn m)裂傷出血（Mallory-Weiss)共八十五頁胃及十二指腸(sh rzhchng)疾病1消化性潰瘍病2胃炎(wi yn)3胃癌4少見的胃疾病5非特異性十二指腸炎共八十五頁膽道、胰腺(yxin)疾病 1膽道疾病2胰腺癌與壺腹周圍(zhuwi)癌 異位胰腺 4急性胰腺炎共八十五頁藥物(yow)所致的出血1.腎上腺皮質(zhì)激素2.非類固醇性抗炎藥(NSAID)3.蘿芙木制劑4.某些抗生素5.其他(qt)藥物共八十五頁 全身(qun shn)疾病所致的出血共八十五頁血液病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍鉤端螺旋體病結(jié)締組織(jid

6、-zzh)病心血管疾病共八十五頁臨床表現(xiàn)嘔吐物：內(nèi)容(nirng)、顏色、量 咖啡渣樣（coffee-ground vomitus）黑便:腸道排出周圍循環(huán)衰竭：30%以上血液學(xué)改變：血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降共八十五頁伴隨(bn su)癥狀上腹痛肝脾腫大黃疸(hungdn)皮膚粘膜出血其他活動性出血：腹鳴、黑便、便血共八十五頁問診要點(yodin)確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色(yns)嘔血量患者的一般情況既往病史共八十五頁便 血共八十五頁定義(dngy)指消化道出血，血液從肛門排出(pi ch)。顏色：鮮紅、暗紅、黑色、黃色隱血試驗（occult blood test） 血紅蛋白有類似過氧化

7、物酶的作用，能催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，氧化色原物質(zhì)而顯色。共八十五頁病因(bngyn)上消化道疾病(jbng)小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身性疾病共八十五頁發(fā)病(f bng)機(jī)制由各種原因引起的腸道粘膜炎癥性改變腸粘膜的物理或化學(xué)損傷血管的病變良性或惡性腫瘤( xng zhng li)的潰破或壞死共八十五頁便血(bin xi)的診斷年齡全身癥狀血便的顏色(yns)，性狀與便血的過程體格檢查化驗及其他檢查共八十五頁鑒別(jinbi)診斷排除口腔、鼻咽、喉、氣管、肺等部位的出血口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑時,大便可呈暗褐色或黑色,但聯(lián)苯胺試驗陰性.食用過多的肉類、豬肝、動物血之后大便可變暗褐色,

8、但素食后即正常(zhngchng).口服酚酜制劑,大便有時鮮紅色,不注意時易誤認(rèn)為大量便血.共八十五頁臨 床表現(xiàn)(bioxin)顏色：鮮紅、暗紅、黑色方式（與糞便關(guān)系）：大便前后、混合、外附、滴/噴、頻率、其他柏油(biyu)便（tarry stool）：血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵。共八十五頁伴隨(bn su)癥狀腹痛里急后重發(fā)熱(f r)全身出血傾向皮膚改變腹部腫塊共八十五頁問診要點(yodin)便血的病因(bngyn)和誘因便血的量伴隨癥狀患者一般情況變化有無相關(guān)病史共八十五頁黃 疸JAUNDICE共八十五頁DefinitionJaundice is a condition

9、marked by yellow discoloration(變色(bins) of the skin, sclerae（鞏膜） and mucous membranes as a result of an elevated bilirubin（膽紅素） concentration. TB : 1.7 17.1mol/L CB: 0-3.42 mol/L UCB: 1.7-13.68 mol/L 共八十五頁Major areas1. Bilirubin metabolism(膽紅素代謝)2. Classification（分類） Hemolytic jaundice（溶血性黃疸） Hepato

10、cellular jaundice(肝細(xì)胞性黃疸) Cholestatic jaundice(膽汁淤積(yj)性黃疸) Congenital jaundice(先天性非溶血性黃疸)3. Examinations（輔助檢查）4. Diagnostic procedure(診斷程序)共八十五頁Bilirubin metabolism為什么人吃白米(bim)解黃便？共八十五頁Source of bilirubinA. 衰老的紅細(xì)胞：80-85% 超壽紅細(xì)胞單核巨噬Hb 7.5g/d250mg/d膽紅素 膽紅素的生成： 紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被裂解，在組織蛋白酶的催化下脫去珠蛋白形成四吡咯血紅素（亞鐵原

11、卟啉）；在微粒體血紅素氧化酶的作用下亞鐵原卟啉打開卟啉環(huán)，釋放1分子鐵和1分子 CO,最后生成1分子膽綠素。膽綠素在膽綠素還原酶的催化下，生成1分子非結(jié)合(jih)膽紅素。B. 旁路膽紅素(bypass bilirubin)：15-20% 幼稚紅細(xì)胞，過氧化氫酶，過氧化物酶，細(xì)胞色素氧化酶，肌紅蛋白等。共八十五頁非結(jié)合(jih)膽紅素unconjugated bilirubin,UCB1. 不溶于水的脂溶性物質(zhì)2. 不能從腎小球濾過(l u)3. 尿中無UCB4. 與白蛋白結(jié)合輸送5. 能通過血腦屏障(blood-brain barrier)-腦核黃疸Van den Bergh試驗間接反應(yīng)+-

12、間接膽紅素未與葡萄糖醛酸結(jié)合-游離/非結(jié)合膽紅素共八十五頁結(jié)合(jih)膽紅素 conjugated bilirubin共八十五頁結(jié)合(jih)膽紅素 conjugated bilirubin1. 水溶性2. 不能通過肝細(xì)胞血竇面，只能通過毛細(xì)膽管面3. 可透過腎小球（腎閾值(y zh)40mol/L）Van den Bergh試驗直接反應(yīng)+-直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合-結(jié)合膽紅素共八十五頁 膽紅素的腸肝循環(huán)enterohepatic circulation共八十五頁Answer吃白米：原料（骨髓造血）解黃便：糞膽素的排泄膽道系統(tǒng)： 消化作用-膽鹽乳化脂肪(zhfng) 排泄作用-Hb的分解產(chǎn)

13、物（膽色素） 膽固醇去路之一（形成膽鹽）共八十五頁Classification1. 病因(bngyn)： Hemolytic jaundice（溶血性黃疸） Hepatocellular jaundice(肝細(xì)胞性黃疸) Cholestatic jaundice(膽汁淤積性黃疸) Congenital non-hemolytic jaundice (先天性非溶血性黃疸)2. 膽紅素性質(zhì)：UCB 和 CB 為主共八十五頁classification 共八十五頁Hemolytic jaundice（溶血性黃疸(hungdn)）1. 先天性溶血性貧血(pnxu)： 海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

14、2. 后天性獲得性溶血性貧血： 自身免疫性溶血性貧血 新生兒溶血 輸異型血溶血 蠶豆病等共八十五頁Hemolytic jaundice共八十五頁Hemolytic jaundice1. 機(jī)理：UCB增加，肝細(xì)胞功能障礙2. 臨床表現(xiàn)：淺檸檬色，貧血（Hb） 急性：畏寒，發(fā)熱，嘔吐，腰痛，茶色(chs)尿 慢性：脾大3. 實驗室檢查：Blood: TB, UCB , CB正常, 尿膽原 ，糞膽原; 網(wǎng)織紅細(xì)胞 ，Hb.Urine:尿膽原 ，膽紅素（-）共八十五頁Hepatocellular jaundice肝細(xì)胞性黃疸(hungdn)1. 病因：病毒性/中毒性肝炎，肝硬化，敗血癥等2. 機(jī)理：肝

15、細(xì)胞攝取/結(jié)合/排泄功能障礙3. 臨床表現(xiàn)： 淺黃深黃色，乏力，納差，出血(ch xi)傾向4. 實驗室檢查：Blood: TB, UCB 和 CB 均; 肝功異常Urine:膽紅素（+），尿膽原 共八十五頁Hepatocellular jaundice 共八十五頁Cholestatic jaundice(膽汁(dnzh)淤積性黃疸)1. 肝內(nèi)膽汁淤積： 肝內(nèi)阻塞：泥沙結(jié)石，癌栓，寄生蟲 肝內(nèi)淤膽：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎 藥物性（氯丙嗪，甲基睪丸酮） 原發(fā)性膽汁性肝硬化 妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸2. 肝外膽汁淤積：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤(zhngli)、蛔蟲阻塞共八十五頁Cholestatic

16、 jaundice(膽汁(dnzh)淤積性黃疸)共八十五頁Cholestatic jaundice(膽汁淤積(yj)性黃疸)1. 臨床表現(xiàn)： 暗黃色(hungs)/黃綠色，皮膚瘙癢，心動過緩，尿色深，糞色淺/白陶土色。2. 實驗室檢查： Blood: TB, CB ; ALP 和膽固醇；肝功異常； Urine: 膽紅素（+），尿膽原（-）； Stool: 糞膽素（-）共八十五頁Congenital non-hemolytic jaundice (先天性非溶血性黃疸(hungdn)共八十五頁classification共八十五頁Examinations1. B-ultrasonography:

17、liver, gallbladder, bile ducts, pancreas, spleen2. X-ray: stones, 膽道造影(zoyng)(cholangiography)3. ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography): 壺腹區(qū)/乳頭/膽管；不用于單純診斷。4. PTC(percutanous transhepatic cholangiography):膽道系統(tǒng)5. CT(computer tomography):肝膽胰的占位性病變6. MRCP:MIR下胰膽造影；無創(chuàng)性診斷。共八十五頁 Evaluation an

18、d management of jaundice共八十五頁Summary1. Definition2. Bilirubin metabolism3. Classification: hemolytic/ hepatic/ cholestatic/ congenital4. Examinations5. Diagnostic procedures共八十五頁1. 黃疸的確立2. 問診：起病，病程，波動，全身情況(qngkung)，伴隨癥狀3. 體檢：肝膽脾胰4. 檢查： 肝功(UCB,CB,ALP)， B超，CT,MRCP5. 治療： 藥物，手術(shù)，ERCP共八十五頁腹 痛共八十五頁 急 性 腹 痛

19、 慢 性 腹 痛腹痛(f tn)的分類共八十五頁急性(jxng)腹痛腹腔器官的急性炎癥空腔(kn qin)臟器阻塞或擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹膜炎癥腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病全身其他疾病共八十五頁慢性(mn xng)腹痛腹腔臟器的慢性炎癥空腔臟器的張力變化胃、十二指腸潰瘍腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器包膜的牽張中毒與代謝障礙腫瘤壓迫(yp)及浸潤胃腸神經(jīng)功能紊亂共八十五頁腹痛(f tn)的機(jī)制痛源于痛覺神經(jīng)末梢受刺激后痛刺激可以是機(jī)械性或化學(xué)性痛沖動(chngdng)傳導(dǎo)依靠A-和C纖維前者為快速傳導(dǎo)、明確、定位清楚后者為傳導(dǎo)慢、鈍性、定位差前者位于肌肉、皮膚后者位于腹腔內(nèi)臟、壁層腹膜及肌肉共八十五頁

20、腹腔內(nèi)臟的感覺神經(jīng)多屬于C型，疼痛由交感神經(jīng)傳入，脊神經(jīng)基本不參加。所以內(nèi)臟痛的特點是定位差，疼痛均位于腹中線；表現(xiàn)為模糊的鈍痛、絞痛或燒灼感覺；常伴有不舒適的自主神經(jīng)癥狀如惡心和出汗。軀體痛是源于腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配(zhpi)的皮膚，痛覺神經(jīng)多為A型，故其特點為疼痛較劇烈，有局部腹肌緊張的現(xiàn)象；精確定位在病變部位；因疼痛可被顛動或牽拉腹膜加劇，患者常靜臥不動。共八十五頁牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段，其范圍取決于脊髓節(jié)段接受的痛沖動量。幾乎所有的腹內(nèi)臟器的疼痛均可放射至背部，具有更多體神經(jīng)傳導(dǎo)(chundo

21、)的特點，且疼痛一般發(fā)生在遠(yuǎn)離病變部位而于患病器官有相同的脊髓段神經(jīng)供應(yīng)的皮膚或深組織，定位較準(zhǔn)確。共八十五頁胚胎原始腸段 成人結(jié)構(gòu) 脊髓節(jié)段 腹痛定位前腸 遠(yuǎn)端食管、胃、近端 T5、T6-T8、T9 上腹部，劍突 十二指腸、肝、膽管、胰 和臍孔間中腸 小腸、闌尾、升結(jié)腸 T8、T11-L1 臍周 右半橫結(jié)腸后腸 左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸 T11-L1 小腹部，臍孔和 直、乙狀結(jié)腸(yzhung-jichng) 恥骨間共八十五頁以上3種腹痛密切相關(guān)，可連續(xù)出現(xiàn)。如急性闌尾炎，初因糞塊阻塞致闌尾擴(kuò)張和痙攣引起內(nèi)臟痛；隨著病情的發(fā)展，內(nèi)臟痛沖動傳至脊髓的T11L1區(qū)，發(fā)生(fshng)感應(yīng)痛；最后炎癥發(fā)

22、展累及壁層腹膜，就在麥?zhǔn)宵c發(fā)生(fshng)定位明確的疼痛。共八十五頁臨床表現(xiàn)腹痛部位：一般部位多為病變所在部位腹痛的性質(zhì)和程度：突發(fā)、持續(xù)、陣發(fā)性、廣泛性；刀割樣、燒灼樣、鉆頂樣、絞痛、隱痛、鈍痛、脹痛誘發(fā)因素：一般情況；既往史發(fā)作(fzu)時間與體位的關(guān)系：饑餓痛、餐后痛；仰臥位、軀體前屈等共八十五頁 腹痛(f tn)的臨床特點 腹部(f b)病變 腹外病變共八十五頁腹部(f b)病變炎癥性：最為常見，如腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎、淋巴結(jié)炎、子宮內(nèi)膜炎等。特點：疼痛由模糊(m hu)明確，輕重；疼痛為持續(xù)性，由內(nèi)臟痛到軀體痛；病變的位置、癥狀和體征明顯；全身性中毒反應(yīng)在腹痛后明顯表現(xiàn)出來。共八

23、十五頁穿孔性：包括各種疾?。ㄈ缦詽儯┖屯鈧晕改c穿孔。穿孔后有關(guān)內(nèi)容物強(qiáng)烈刺激腹腔壁層的神經(jīng)末梢感受器，引起定位明確的劇烈腹痛。特點為腹痛突發(fā)，程度劇烈如刀割，持續(xù)性腹痛范圍迅速擴(kuò)大，肌緊張，全身中毒反應(yīng)(fnyng)在穿孔后發(fā)生。共八十五頁梗阻性：如腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等引起的各種梗阻。梗阻近端的平滑肌強(qiáng)烈收縮，蠕動增強(qiáng)，管腔擴(kuò)張產(chǎn)生絞痛。特點為起病急驟；早期腹痛為陣發(fā)性，后期為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇；腹痛后出現(xiàn)(chxin)全身中毒癥狀。共八十五頁內(nèi)臟破裂：如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。特點為起病驟急，大多有外傷史；腹痛持續(xù)存在，反跳痛明顯；臨床表現(xiàn)以失血性休克為主。缺血性：如腸系膜動脈(

24、dngmi)閉塞、脾梗死等。特點為起病急驟，常有動脈(dngmi)粥樣硬化或心臟病病史；腹痛劇烈而持續(xù)；有彌漫性腹膜刺激征；腹痛后即可出現(xiàn)中毒性休克為主的臨床表現(xiàn)。共八十五頁腹外病變(bngbin) 由腹外臟器疾病引起的腹痛中，以胸部疾病的放射性腹痛、中毒和代謝性疾病所致的痙攣性腹痛多見。特點為具有腹外器官病征，無明顯腹部反跳痛，腹肌(f j)緊張等癥狀，多屬于內(nèi)科疾病的范疇。共八十五頁胸部(xin b)疾病肺炎、急性心包炎、急性心梗等，都可在病程的某一階段發(fā)生腹痛。原因包括脊神經(jīng)(shnjng)受刺激，內(nèi)臟神經(jīng)(shnjng)受影響或兩者兼有。如大葉性肺炎，炎癥累及膈胸膜，在上腹部可產(chǎn)生腹痛，并向肩部放射，但臨床上存在自身疾病的若干表現(xiàn)。共八十五頁代謝性疾病(jbng)糖尿病酮癥、低血糖、尿毒癥等均可引起臨床腹痛，但相關(guān)檢查多可確診。血卟啉病多為2040歲女性(nxng)，腹痛多由飲酒、苯巴比妥類藥誘發(fā)，小便暴露陽光下為紅色或醬油色，查尿中卟膽原及尿卟啉多可明確診斷。共八十五頁中毒性(d xn)疾?。喝缏糟U中毒，常在便秘數(shù)日后突發(fā)臍周或臍下陣發(fā)性絞痛