機(jī)械通氣的撤機(jī)中文Kacmarek課件

1、機(jī)械通氣的脫機(jī)過程ACCP-SCCM-AARC脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸機(jī)依賴的因素已消除Chest 2001 Dec Special Issue影響因素消除COPD急性發(fā)作控制哮喘重度發(fā)作逆轉(zhuǎn)藥物過量消除ARDS/ALI逆轉(zhuǎn)胸壁不穩(wěn)定穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定穩(wěn)定ACCP-SCCM-AARC指南停機(jī)前評(píng)估適當(dāng)?shù)难鹾?P/F150mmHg PEEP8cmH2O FiO20.5 pH7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：只需小劑量升壓藥自主吸氣努力一些不能完全滿足上述條件的患者仍能準(zhǔn)備停機(jī)評(píng)價(jià)自主呼吸努力淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸FiO2：室內(nèi)空氣計(jì)算VT的平均數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸頻率淺

2、快呼吸指數(shù)（RR/VT）40/.2=20020/.5=40ACCP-SCCM-AARC指南3. 通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。能耐受自主呼吸試驗(yàn)30-120分鐘可停機(jī)脫機(jī)試驗(yàn)脫機(jī)情況Brochard et alT-piece2小時(shí) 脫機(jī)SIMV50 A/C 頻率 根據(jù)耐受程度降低 4次/分鐘持續(xù)24小時(shí) 脫機(jī)PSV保持頻率20-30次/分鐘 根據(jù)耐受程度降低 8cmH2O持續(xù)24小時(shí) 脫機(jī)Esteban et alT-piece(s)2小時(shí) 脫機(jī)T-piece(m)2小時(shí) 脫機(jī)SIMV50 A/C 頻率 根據(jù)耐受程度降低 5次/分鐘持續(xù)2小時(shí) 脫機(jī)PSV保持頻率25次/分鐘 5cmH2O持續(xù)2小時(shí) 脫

3、機(jī)脫機(jī)時(shí)間天數(shù)患者情況Esteban AJRCCM 1999; 159:51230分鐘和120分鐘自主呼吸試驗(yàn)237/270 (87.8%) 脫機(jī)30分鐘試驗(yàn)216/256 (83.4%) 脫機(jī)120分鐘試驗(yàn) (P = 0.32)32 (13.5%)在48小時(shí)內(nèi)再插管30分鐘29 (13.4%)在48小時(shí)內(nèi)再插管120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機(jī)患者4.6% (P 200 PEEP 5 cmH2O 氣道反射正常 RR/VT 35/minSaO2 140/min或持續(xù)增加20收縮壓 180mmHg，舒張壓 90mmHg煩躁加重出汗增加Ely NEJM 1996Ely NEJM 199

4、6自主呼吸試驗(yàn)T-piece絕大多數(shù)5 cmH2O CPAPCOPD, auto PEEP7 cmH2O PSVCOPD，小的氣管內(nèi)插管或鼻插管PSV和CPAPCOPD，auto PEEP和小的氣管內(nèi)插管再插管率脫機(jī)試驗(yàn)失敗(Ely NEJM 1996)RR 35/minSaO2 140/min或持續(xù)增加20血壓變化20，收縮壓 180mmHg，舒張壓 90mmHg出汗煩躁加重不根據(jù)PaCO2決定ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機(jī)械通氣決定氣管切開 需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內(nèi)插管 低限的呼吸力學(xué) 希望減少外加的呼吸功 可說話帶來的心理收益 需要增加活動(dòng)度ACCP-SCCM-AARC指南

5、呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗患者必須轉(zhuǎn)換合適的設(shè)備PMV患者：緩慢脫機(jī)，逐漸延長自主呼吸試驗(yàn)脫機(jī)困難患者Ely Respir Clinics NA 2000 June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病COPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)使用T-piece或CPAP/PSV=0評(píng)價(jià)自主呼吸能力在試驗(yàn)間歇使用輔助通氣/PSV如反復(fù)失敗，試用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV如患者看似能脫機(jī)但SBT失敗，考慮拔管行NPPVNPPV脫機(jī)Nava Ann Intern Med 1998; 128:721 COPD, T-

6、piece, 48 hr機(jī)械通氣, 試驗(yàn)失敗n = 50 隨機(jī)分為PSV或NPPV 機(jī)械通氣時(shí)間16.811.8 PSV vs 10.26.8 NPPV* ICU時(shí)間24.013.7 PSV vs 15.15.4 NPPV* 生存率72% PSV vs 92% NPPV* 醫(yī)院內(nèi)肺炎7 PSV vs 0 NPPV*Girault AJRCCM 1999;160:86 與Nava的試驗(yàn)相似 各組間無差異Ferrier AJRCCM 2003;168:70連續(xù)3天脫機(jī)試驗(yàn)失敗(n=43)約50為COPD患者NPPV縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣 (9.58.3 vs 20.113.1days)*NPPV縮短ICU時(shí)間(14.19.2 vs 25.012.5 days)NPPV縮短住院天數(shù)(27.814.6 vs 40.821.4 days)*NPPV減少肺炎(5 vs 13)*NPPV減少感染性休克(2 vs 9)*NPPV降低死亡率(30% vs 44% )*脫機(jī)困難患者Ely Respir Clinics NA 2000 June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病全身恢復(fù)情況脫機(jī)如果： 沒有慢性肺部疾病 沒有繼發(fā)的肺部問題 心血