特種設(shè)備典型事故案例分析教材課件

1、第四篇 特種設(shè)備事故與救援第二章 特種設(shè)備典型事故案例分析第五節(jié) 起重機(jī)械事故忘戴安全帽 枉送命一條 一、事故經(jīng)過 2009年12月1日中午11時(shí)30分左右，嘉興市通用水泥構(gòu)件有限公司起重操作工陳（死者，男，22歲，江蘇沭陽人）與吳兩人在進(jìn)行行車吊裝水泥溝管作業(yè)。陳用無線遙控操作行車運(yùn)行，掛鉤工吳負(fù)責(zé)水泥溝管吊裝。當(dāng)行車吊裝水泥溝管離地約20公分時(shí)，溝管出現(xiàn)擺動(dòng)，碰撞陳小腿，致使陳后仰倒下，頭部撞到身后堆放的水泥溝管內(nèi)，經(jīng)員工用廠車立即送縣第一人民醫(yī)院，搶救無效死亡。二、事故原因（一）直接原因。 該公司職工陳上崗作業(yè)，未經(jīng)行車操作培訓(xùn)，未取得有效特種作業(yè)操作證件；并在作業(yè)過程中，未佩戴勞動(dòng)保護(hù)

2、用品安全帽等，注意力不集中，當(dāng)起吊物出現(xiàn)擺動(dòng)時(shí)，對(duì)周圍狀況估計(jì)不足，采取措施不當(dāng)，致使溝管碰撞本人小腿后仰倒地，頭部撞到身后堆放的水泥溝管內(nèi)，救治無效死亡。是造成此次事故的直接原因。（二）間接原因。 1、該公司法定代表人許對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，意識(shí)不強(qiáng)，措施不實(shí)，沒有嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。并雇傭無特種作業(yè)操作證人員操作特種設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生。 2、李作為分管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，沒有履行“管生產(chǎn)，必須管安全”的責(zé)任，并在吊裝作業(yè)過程中，未落實(shí)指揮人員，未督促落實(shí)勞動(dòng)保護(hù)用品使用。致使陳、吳在吊裝作業(yè)中，未佩戴安全帽，失去應(yīng)有的安全保護(hù)。 3、該公司職工吳未取得有效

3、特種作業(yè)操作資格證，在從事吊裝過程中，與陳配合不當(dāng)，對(duì)吊裝物（水泥溝管）出現(xiàn)擺動(dòng)，沒有及時(shí)采取措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 4、該公司在生產(chǎn)中忽視安全生產(chǎn)工作，對(duì)危險(xiǎn)性較大的生產(chǎn)設(shè)備起重行車未經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收合格，擅自投入使用，并在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場保護(hù)措施不力。三、事故責(zé)任 1、該公司起重操作工陳違章作業(yè)，違反勞動(dòng)紀(jì)律，未佩戴安全帽，造成事故，對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任。 2、該公司法定代表人許沒有履行建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。致使職工無規(guī)可循、無章可守，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 3、該公司對(duì)從業(yè)人員未經(jīng)

4、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，使從業(yè)人員未具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；特種作業(yè)人員未持特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；安全標(biāo)志不全；對(duì)危險(xiǎn)性較大的特種設(shè)備，未經(jīng)檢驗(yàn)合格投入使用，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十一條、第二十八條、第三十條有關(guān)規(guī)定，對(duì)這起事故負(fù)主要責(zé)任。 4、該公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人李未認(rèn)真履行管生產(chǎn)必須管安全的原則，現(xiàn)場指揮不到位，未監(jiān)督從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)保護(hù)用品，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)這起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。 5、該公司吳違反勞動(dòng)紀(jì)律，未佩戴安全帽，冒險(xiǎn)作業(yè)，采取避險(xiǎn)措施不當(dāng)，對(duì)這起事故負(fù)有次要責(zé)任。四、處理意見 1、鑒于事故直接責(zé)任者陳違

5、章作業(yè)，違反勞動(dòng)紀(jì)律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。 2、嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司法定代表人許未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)國家現(xiàn)行有關(guān)法律、行政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，依法對(duì)事故責(zé)任人許及嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司給予行政處罰。 3、由縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司的特種設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督檢查。 4、責(zé)令嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司，對(duì)吳違反勞動(dòng)紀(jì)律，冒險(xiǎn)作業(yè)，給予批評(píng)教育，嚴(yán)肅處理；對(duì)李未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，指揮監(jiān)督不力，予以批評(píng)教育和處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)嘉善縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。五、防范措施 1、嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司，立

6、即召開安全生產(chǎn)工作專題會(huì)議，通報(bào)“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，全面開展“查隱患、抓整改”的安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治活動(dòng)，消除各類生產(chǎn)安全的事故隱患，確保不再發(fā)生類似事故。 2、建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，并上墻公布，嚴(yán)格執(zhí)行建立安全生產(chǎn)臺(tái)帳制度，落實(shí)專人登記備案。 3、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，普及安全生產(chǎn)知識(shí)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面的崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員操作證和特種設(shè)備的有關(guān)規(guī)定要求。 4、在從事吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)過程中，應(yīng)安排專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格遵守管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保安全措施的落實(shí)。 5、加大對(duì)安全生產(chǎn)條件所必需的資金投

7、入，落實(shí)生產(chǎn)安全生產(chǎn)設(shè)施，配備、配齊勞動(dòng)保護(hù)用品。起重工崗位事故案例一、事故經(jīng)過 2003年12月15日，機(jī)電車間職工王XX、張XX三人在班長李XX的帶領(lǐng)下，吊裝備用皮帶減速機(jī)到精煤倉上皮帶機(jī)機(jī)頭處，準(zhǔn)備檢修時(shí)更換502減速機(jī)。 精煤倉上吊裝梁距離地面40米，王XX在精煤倉上操作電動(dòng)葫蘆按鈕、李XX和張XX在下面負(fù)責(zé)掛繩鼻子，兩人用鋼絲繩頭栓好減速箱兩端的起吊勾，發(fā)現(xiàn)鉤頭沒有防脫鉤裝置，兩人掛好后示意起吊。 王XX啟動(dòng)電動(dòng)葫蘆上升按鈕，先進(jìn)行試吊，運(yùn)行正常后正常起升。當(dāng)減速機(jī)起升到十四、五米后，鋼絲繩有點(diǎn)打絞， 李XX對(duì)張XX說：“去領(lǐng)50米棕繩，落下重新留繩”。張XX說：沒事，試試看再說“。

8、當(dāng)起升到20多米高度時(shí)。減速機(jī)被倉壁層沿抵住，上下都不好控制，李XX讓試著把減速機(jī)松到地面，重新吊裝，松時(shí)減速機(jī)被倉壁沿一碰，鋼絲繩松脫，減速機(jī)從20米的高空墜落了下來，松脫的鋼絲繩把張XX砸傷。設(shè)備損毀。二、事故原因（一）直接原因 李XX在吊裝過程中，不按操作規(guī)程作業(yè)，使用不完好的設(shè)備，違章作業(yè)造成高空墜物、傷人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因 1、李謀等三人安全意識(shí)淡薄，對(duì)工作責(zé)任心不夠。是造成這次事故的主要原因 2、吊裝方案不嚴(yán)密、現(xiàn)場組織不力。在吊裝工程中，存在較大的隨意性，沒有聽從李謀的統(tǒng)一指揮，沒有采取有效的防范措施和組織協(xié)調(diào)。 3、對(duì)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，沒有安監(jiān)人員或車

9、間負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場安全監(jiān)督 也是事故的重要原因（三）間接原因 1、三名職工對(duì)工作責(zé)任心差，工作中對(duì)沒有脫鉤防護(hù)的設(shè)備隱患不處理，為圖省事對(duì)吊裝作業(yè)安全馬虎大意，思想不重視。 2、工區(qū)對(duì)職工安全管理、安全教育、措施貫徹學(xué)習(xí)力度不夠，職工安全意識(shí)薄弱，自保、互保意識(shí)差，圖省事，輕安全。三、防范措施 1、本單位要立即開展“責(zé)任在我心中”討論活動(dòng)，消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，提高職工安全責(zé)任心，規(guī)范職工作業(yè)行為，切實(shí)將此項(xiàng)工作抓到根上，落到實(shí)處，從根本上提高職工對(duì)安全的認(rèn)識(shí)和對(duì)隱患的判斷和防范能力。 2、各單位要認(rèn)真組織職工討論此次事故的原因和危害，迅速開展“反事故、反三違、反四乎三慣、反麻痹、反

10、松懈”活動(dòng)，舉一反三，深刻反思，開展好警示教育。各單位要進(jìn)一步明確和落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大現(xiàn)場安全管理力度，并加強(qiáng)特殊作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和管理。 3、各級(jí)管理人員要接受教訓(xùn)，制定嚴(yán)細(xì)的工作標(biāo)準(zhǔn)，在今后的工作中要以身作則，靠前指揮，堅(jiān)決杜絕此類安全事故的發(fā)生，確保礦井和選煤廠的安全生產(chǎn)。起重脫鉤 砸死操作工一、事故經(jīng)過 2008年4月25日8:30，某冷軋廠準(zhǔn)備車間軸承班班長張林召開班前會(huì)，對(duì)當(dāng)天工作進(jìn)行安排。當(dāng)天的主要工作任務(wù)是安裝機(jī)架，分2組進(jìn)行，一組為李明、王新、劉偉3人，負(fù)責(zé)安裝2臺(tái)機(jī)架;另4人為一組，負(fù)責(zé)安裝3臺(tái)機(jī)架。行車工張齊配合2組進(jìn)行吊裝作業(yè)。 10:30，李明這一組第一臺(tái)

11、機(jī)架安裝完畢，準(zhǔn)備將機(jī)架吊離安裝平臺(tái)。李明打手勢讓張齊將行車開到安裝平臺(tái)上方來，劉偉和王新對(duì)機(jī)架進(jìn)行兜吊捆綁，劉偉在機(jī)架靠近大門一側(cè)掛鋼絲繩，王新在劉偉對(duì)面掛鋼絲繩，李明站在劉偉同側(cè)進(jìn)行指揮。王新掛好后問劉偉掛好沒有，劉偉回答說掛好了。王新即開始指揮張齊起吊，指揮信號(hào)為打“口哨”和“手勢”。行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺(tái)斜上方，行車工看不見所吊機(jī)架，只能聽信號(hào)起吊。張齊聽到指揮信號(hào)后，即打鈴警示并提升卷揚(yáng)。剛一提升，張齊就看到王新快速后退并摔倒在地，便趕快停止起升。此時(shí)，王新這一側(cè)的鋼絲繩已脫落，而機(jī)架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。 現(xiàn)場作業(yè)人員聞?dòng)嵑?，急忙用脫落的鋼絲繩重新捆好機(jī)架，將機(jī)架迅

12、速吊起。王新經(jīng)搶救無效死亡。二、原因分析 1、人的因素(1)僥幸作業(yè) 在起重操作中，王新掛好鋼絲繩后，未執(zhí)行規(guī)范指揮信號(hào)和手勢，而是打口哨指揮起吊，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩脫落后，沒及時(shí)給信號(hào)示意停吊和落繩，而是抱以僥幸心理，認(rèn)為還未完全起吊，在未經(jīng)確認(rèn)的情況下就上前準(zhǔn)備重新掛繩，這是嚴(yán)重的違章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。(2)操作不當(dāng) 行車工張齊起吊機(jī)架時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未待鋼絲繩繃緊后再聽指揮起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。(3)無證上崗 王新本崗位工齡不到1年，且無司索、指揮人員操作證。行車工張齊有操作證，但行車作業(yè)時(shí)間不足1年，經(jīng)驗(yàn)不足，識(shí)險(xiǎn)、避險(xiǎn)及自我防護(hù)能力差，

13、是本次事故的間接原因。2.設(shè)備因素 (1)機(jī)架無起吊提升裝置，不便于捆扎，以至于在起吊過程中機(jī)架稍有擺動(dòng)就發(fā)生脫繩，是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。 (2)由于行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺(tái)斜上方，行車工不能看見所吊機(jī)架，只能聽信號(hào)起吊。當(dāng)發(fā)生機(jī)架脫繩后，行車工不能及時(shí)看見和處理，也是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。3.環(huán)境因素 機(jī)架安裝平臺(tái)上安裝工具亂扔，王新在后退的過程中腳絆到扳手上而摔倒，是導(dǎo)致這起事故的直接原因。三、防范措施 為防范、減少起吊過程中的事故和隱患，提出以下預(yù)防措施。1.建全各項(xiàng)制度 企業(yè)應(yīng)建立和建全起重機(jī)械安全管理崗位責(zé)任制，起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員安全操作規(guī)程等。2.嚴(yán)

14、格持證上崗 起重機(jī)械作業(yè)人員，包括起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員等，必須進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核，取得特種作業(yè)人員操作證，做到持證上崗作業(yè)。3.狠抓現(xiàn)場管理 每一次起重作業(yè)前，至少進(jìn)行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班長負(fù)責(zé)，主要講解此次起重作業(yè)中應(yīng)注意的安全事項(xiàng)，預(yù)先對(duì)“危險(xiǎn)源點(diǎn)”進(jìn)行辨識(shí)和預(yù)防。要明確分工、落實(shí)責(zé)任和“互聯(lián)?！敝贫?。設(shè)專人指揮，強(qiáng)調(diào)行車工和信號(hào)工必須嚴(yán)格執(zhí)行起重作業(yè)“十不吊”的安全規(guī)定。地面指揮及司索人員必須遠(yuǎn)離吊載，站在安全位置，吊物下面及其附近不準(zhǔn)站人。采用正確的捆綁方法，如該機(jī)架應(yīng)采用背扣法捆綁，這樣可鎖住機(jī)架，在其游擺時(shí)不會(huì)發(fā)生滑脫事故。4.

15、加強(qiáng)培訓(xùn)教育 定期組織作業(yè)人員對(duì)安全操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，每位職工必須要牢記本崗位的安全操作規(guī)程，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。堅(jiān)持開展反違章糾查和事故反思教育，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高職工預(yù)防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。電動(dòng)單梁起重機(jī)運(yùn)行溜車事故 二、事故過程簡介 某鑄造廠毛坯庫房2001年架設(shè)了一臺(tái)電動(dòng)單梁起重機(jī)（起重量5t，跨度16.5m，起重機(jī)運(yùn)行速度30m/min，配用CD型電動(dòng)葫蘆，地面跟隨式操縱），該起重機(jī)從架設(shè)到2004年7月之間，一切運(yùn)轉(zhuǎn)基本正常。但從2004年8月末起，每當(dāng)運(yùn)行到距離車間接近一半形成段且朝向車間山墻方向時(shí)，起重機(jī)就打滑溜車，如果有吊載其溜車更為嚴(yán)重，造成吊

16、載前后擺動(dòng)，形成了碰撞操縱人員的安全隱患。 三、事故原因 1、從起重機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況分析，起重機(jī)僅在某一段行程打滑溜車，而且總是在一種方向上打滑溜車，可排除制動(dòng)剎車不靈的緣故，也不是車輪著力點(diǎn)又懸空等原因造成。 2、經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)溜車打滑部分路段，因夏季大雨造成地基下沉，使部分路段軌道的傾斜度加大，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定軌道傾斜度1/1000，檢測結(jié)果該段傾斜度5/1000。故軌道傾斜度是造成打滑溜車的直接原因。 3、對(duì)軌道維護(hù)檢驗(yàn)不夠。 四、事故預(yù)防措施 起重機(jī)在安裝架設(shè)前，應(yīng)仔細(xì)檢查軌道支承部分地基的堅(jiān)固性，如發(fā)現(xiàn)有可以之處應(yīng)該及時(shí)提出并由土建單位解決。 平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)軌道的定期安全牢固性進(jìn)行檢查維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

17、向有關(guān)部門反映。 有大雨、地震等自然災(zāi)害時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查檢測軌道的安裝幾何精度，包括軌道跨度偏差、標(biāo)高差、傾斜度等。 保存好軌道安裝檢測結(jié)果記錄，對(duì)維修和查找原因十分重要。吊運(yùn)作業(yè)不聽指揮撞人 一、事故經(jīng)過 2006年8月14日中午12時(shí)40分左右，攀枝花新鋼釩股份有限公司軌梁廠成品車間管坯乙班班長付XX帶領(lǐng)袁XX、洪XX、陽XX、康X、張XX等5人對(duì)成品11道配進(jìn)的五個(gè)高梆車裝圓鋼作業(yè)。洪XX與康X負(fù)責(zé)給高梆車放置草墊，陽XX、張XX、袁XX等3人負(fù)責(zé)捆車門。準(zhǔn)備工作做完后，陽XX、張XX到10道繼續(xù)捆車門，付XX拱 XX和袁XX在管坯10垛進(jìn)行掛吊作業(yè)，康X在成品11道高梆車廂內(nèi)指揮16號(hào)吊

18、車(司機(jī)余XX)裝200圓鋼人高梆車廂內(nèi)并負(fù)責(zé)取鋼繩。當(dāng)裝完兩吊(每吊10根，每根200，長6米，每吊重約14噸)后，康X指揮第三吊放高梆車廂的東頭，指揮完后就在車廂內(nèi)從東向西走。此時(shí)，吊車司機(jī)余XX吊起第三吊鋼在車廂外，因該吊鋼東頭短、西頭長，余XX認(rèn)為放東頭落不到位，怕?lián)p壞車皮，便叫康X裝西頭，在向康X喊了兩聲后，見康X沒有回應(yīng)，就打小車向車皮西頭裝鋼。在鋼吊過車梆往下落時(shí)，余XX突然聽到叫喊聲，急忙打小車向北制動(dòng)，當(dāng)把頭伸出司機(jī)室窗外時(shí)發(fā)現(xiàn)康X(男，42歲，本工種工齡24年)趴在車廂內(nèi)西北側(cè)的一捆圓鋼上，此時(shí)約13:00時(shí)左右。車下人員聞?dòng)嵹s到，立即將其送往職工總醫(yī)院，經(jīng)診斷為乙狀結(jié)腸挫

19、傷，左髖臼底骨折。二、事故原因 1.直接原因 (1)司機(jī)余XX不聽從指揮，且在與康X聯(lián)系不到位，末確認(rèn)康X是否已經(jīng)離開車廂內(nèi)的情況下，就擅自決定吊裝物的落點(diǎn)進(jìn)行吊運(yùn)裝車作業(yè)，違反吊車司機(jī)崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(QZGL5.152-2006)2.4.6、2.4.7條之規(guī)定，屬違章作業(yè)是造成事故的主要原因。 (2)康X取完鋼絲繩后末離開車廂內(nèi)，在吊車向高梆車內(nèi)裝鋼時(shí)從車廂內(nèi)由東向西走，違反了吊車安全技術(shù)操作規(guī)程2.1.15條規(guī)定及成品管坯生產(chǎn)方圓鋼安全管理補(bǔ)充規(guī)定，屬違章作業(yè)是造成事故的次要原因。2.間接原因 (1)班長付XX帶領(lǐng)袁XX、洪XX、陽XX、康X、張XX等5人進(jìn)行裝圓鋼作業(yè)時(shí)，末按規(guī)定在作業(yè)現(xiàn)場

20、開展KYT活動(dòng)，作業(yè)中對(duì)余XX、康X的違章行為沒有及時(shí)制止，是造成事故的重要原因。 (2)余XX、康X安全意識(shí)極差，作業(yè)中不自覺執(zhí)行安全規(guī)章制度。班組對(duì)職工的日常安全教育不夠，未能有效杜絕職工的違章作業(yè)行為，是造成事故的重要管理原因。 (3)廠、車間安全管理不力，對(duì)現(xiàn)場安全監(jiān)管不夠，是事故發(fā)生的管理原因。三、事故性質(zhì)： 經(jīng)調(diào)查組成員認(rèn)真的調(diào)查分析，認(rèn)為此次事故無故意、蓄意的行為，屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 責(zé)任認(rèn)定 1.軌梁廠吊車車間吊車司機(jī)余XX違章作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任； 2.軌梁廠成品車間成品工康X違章作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)次要責(zé)任； 3.軌梁廠吊車車間熱區(qū)乙班班長和成品車間管坯乙班班長對(duì)本次事故負(fù)直接管理責(zé)任； 4.軌梁廠吊車車間司機(jī)大班長、成品車間管坯大班長對(duì)本次事故負(fù)間接管理責(zé)任； 5.軌梁廠吊車車間和成品車間對(duì)違章作業(yè)監(jiān)管、制力不力，對(duì)此次事故負(fù)重要的教