猝死的識別與處置課件

1、猝死的識別與處置猝死（sudden death）：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料、快速的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。概述猝死時限與特點WHO規(guī)定發(fā)病6小時內(nèi)為猝死，則心臟猝死 占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。 目前國際上多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時限定在 發(fā)病1小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了 許多非心臟病的病因。多沒有預(yù)兆 約80發(fā)生于院外；發(fā)生時間短 約在1

2、小時之內(nèi)死亡。鑒 別心臟驟停（cardiac arrest） 是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏。心臟停搏 ( asystole ) 是任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！保哂斜举|(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏。心臟猝死（sudden cardiac death） 是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。 關(guān) 系心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險狀態(tài)。猝死：心肺復(fù)蘇是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。

3、 復(fù)蘇成功 復(fù)生 心跳呼吸驟停 復(fù)蘇無效 猝死心臟性猝死全球性的挑戰(zhàn)0.1-0.2%/year 300,000-350,000/year0.036-0.128%/year0.042%/year544,000/year0.5million /1.3 billionSCD發(fā)生率41.9/10萬以13億人口推算How to 54萬Prediction尋找?Prevention救治平均每4-5分鐘即有一個“正常人”猝死，每天相當于3架波音747客機墜毀正常人猝死的幾率是年4.2/萬，全高郵每年應(yīng)有300多例。無論發(fā)生在哪里（醫(yī)院、學(xué)校、浴室、娛樂場所），都會帶來不同程度的糾紛！心臟性猝死全球性的挑戰(zhàn)

4、發(fā)生率美國：每年有3040萬人發(fā)生猝死，占全部心血 管病死亡的50以上北美和歐洲：每年有60余萬人發(fā)生猝死日本：每年也有4萬人的死亡“出人意料”中國：每年大約 260萬人死于心血管疾病，每年 因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多臺灣：每年有4400多人猝死，是世界之最（總?cè)?口2千萬） 因此：現(xiàn)場的緊急救護系統(tǒng)成為生死的關(guān)鍵猝死可以發(fā)生在任何人群下列人群猝死發(fā)生率高于平均水平冠心病心力衰竭其他器質(zhì)性心臟病家族性猝死糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥心臟猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏雷擊電擊溺水其他各系統(tǒng)不明原因病因例%例%肥厚型心肌病10226.4冠脈粥樣硬化102.6胸部撞擊7919.9擴張性心肌病

5、92.3冠脈畸形5313.7二尖瓣脫垂92.3原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6心肌炎205.2中暑41.0Marfan綜合征123.1長QT綜合征30.8右室心肌病112.8吸毒41.0心肌橋112.8腦血管破裂30.8主動脈瓣狹窄102.6其他102.6Minneapolis注冊研究387例青年運動員猝死原因Maron B J, N Engl J Med 2003;349:1064冠狀動脈異常:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌異常: 心肌?。〝U張型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。 病毒引起的心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生,水腫及充

6、血。臨床表現(xiàn)輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以猝死。 心臟性猝死全球性的挑戰(zhàn)風(fēng)濕性心臟病: 引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常,導(dǎo)致惡性循環(huán)，較 易引起猝死。心臟震擊猝死綜合征:指健康胸前的心臟區(qū)域,因某種原因突然受到撞擊而猝死。 先天性心臟病心律失常心房粘液瘤 心臟性猝死全球性的挑戰(zhàn)Q-T延長綜合癥 預(yù)激綜合征 傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 心臟猝死危險因素左心功能不全充血性心力衰竭一次以上心梗急性心肌缺血誘導(dǎo)性心律失常復(fù)雜性室性異搏心律有心臟猝死的家族史心臟性暈厥左室肥厚吸煙心臟性猝死觸發(fā)因素心肌缺血/再灌注電解質(zhì)紊亂缺氧、酸中毒強烈的自主神經(jīng)波動：印度伏度教“致死的詛咒”體力活動：有規(guī)律的活動可預(yù)防冠心??；劇烈的

7、體力活動可觸發(fā)室顫心臟性猝死會發(fā)生嗎？基礎(chǔ)心臟疾病+危險因素基礎(chǔ)心臟疾病+觸發(fā)因素心臟性猝死呼吸系統(tǒng)疾病猝死急性喉頭阻塞 急性扁桃體炎：閉塞氣道、急性窒息、感染性休克 咽后壁膿腫：壓迫阻塞喉腔、膿液入氣道急性窒息 急性喉炎伴聲門水腫：喉阻塞、窒息 聲門痙攣、水腫：炎癥、過敏、傳染病等窒息 咽喉腫瘤：息肉、乳頭狀瘤、纖維瘤、癌腫等阻塞 痙攣窒息 吸入性損傷：熱氣、執(zhí)液、有毒或刺激性氣體吸入支氣管哮喘 肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病，以支氣管痙攣為特征，視為慢性阻塞 性支氣管炎的一種特殊類型。呼吸系統(tǒng)疾病猝死肺栓塞 由血栓栓子所引起的肺動脈栓塞是猝死最常見的原因之一。主要是大塊血栓栓子栓塞在動脈的主干或其大分

8、支。血栓栓子的來源約95為下肢靜脈特別是腘靜脈、股靜脈、髂靜脈，其次是盆腔靜脈、前列腺靜脈、卵巢周圍靜脈、子宮靜脈及右心血栓（尤其是右心房）。大塊脫落的血栓隨血流運行，通過右心而栓塞在肺動脈主干或其大分支，或者許多較小的血栓廣泛栓塞在肺動脈分支，均可引起患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥、胸痛、休克，甚至急性呼吸、循環(huán)衰竭而猝死。意外及其他原因運動性猝死:僅近年的報道,經(jīng)尸檢分析,運動性猝死的主要原因是肥厚性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引起猝死的常見項目包括:賽跑!游泳!足球!棒球” 。 臨床分期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏 持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、

9、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑蒙等 指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學(xué)死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心音消失； 脈搏觸不到，血壓測不出； 意識突然喪失，若伴抽搐，稱之為阿斯綜合 征，發(fā)作可自限，數(shù)秒或12分鐘可恢復(fù)，持 續(xù)時間長可致死； 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止； 昏迷； 瞳孔散大。判斷心跳驟停最主要的特征是意識 喪失和大動脈搏動消失。臨床表現(xiàn)心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）射頻消融（RFCA）心血管急救(ECC)系統(tǒng)“生存鏈” 全面高級生命支持 早期電除顫 現(xiàn)場CPR 及早啟動EMS系統(tǒng) 4KEY 5min內(nèi)21

10、快速識別心臟驟停 無反應(yīng) 無呼吸 or 呼吸不正常 (occasional gasps) 5 cycles of 30:2 (approximately 2 min)去除“看、聽和感覺呼吸” 脈搏檢查：繼續(xù)不強調(diào)非專業(yè)施救者不需要！ 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始CPR 1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈 心臟驟停的識別脈搏檢查觸摸頸動脈搏動 頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。 識別SCA立即啟動 急救反應(yīng)系統(tǒng)拔打急救電話步

11、驟二步驟一步驟三高質(zhì)量CPR心肺復(fù)蘇（CPR）程序變化 （ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 步驟二步驟一步驟三C 胸部按壓患者仰臥位放到硬質(zhì)的平面部位：胸骨下半部或雙乳頭與 前正中線交界處定位：用手指觸到施救者一側(cè) 的胸廓肋緣，手指向中 線滑動到劍突部位，取 劍突上兩橫指，另一手 掌跟置于兩橫指上方， 置胸骨正中，另一只手 疊加之上，手指鎖住， 交叉抬起。 步驟二步驟一步驟三至少100-120次/分至少5-6cm 胸廓完全回彈盡可能減少中斷胸外按壓 快速、用力非專業(yè)人員：未培訓(xùn)者沒有證據(jù)推薦 經(jīng)培訓(xùn)者應(yīng)開放

12、氣道醫(yī)務(wù)人員：仰頭抬頦法、托頜法 A 開放氣道醫(yī)務(wù)人員確認沒有頸部外傷者采用仰頭抬頦手法。醫(yī)務(wù)人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應(yīng)用托頜手法。但如托頜手法無法開放氣道，則應(yīng)采用仰頭抬頦手法，因為在CPR中維持有效的氣道保證通氣是最重要的。A 開放氣道未培訓(xùn)的施救者，可單純胸外按壓受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員，按30:2人工呼吸醫(yī)務(wù)人員，按30:2進行按壓-通氣B 人工呼吸口對口：開放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落B 人工呼吸球囊面罩：單人CPR時不推薦使用B 人工呼吸口對口或球囊面罩每次通氣時間1秒以上足夠潮氣量，見胸廓起伏500-600ml按壓-

13、通氣比率 30:2避免過度通氣如果已有高級氣道，持續(xù)按壓同時每分鐘8-10次通氣。B 人工呼吸除顫（適應(yīng)癥 ：室顫和無脈搏的室速）目擊院外SCA: 立即CPR 盡快取AED并使用非目擊院外SCA：開始CPR EMS人員檢查ECG 準備除顫院內(nèi)SCA： 開始CPR 準備除顫（監(jiān)護患者，發(fā)生室顫到除 顫時間少于3分鐘）步驟二步驟一步驟三手動除顫儀、自動體外除顫器 (AED)除顫-電極位置默認電極:前-側(cè)位四個位置(前-側(cè)/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同不要延遲除顫避開植入裝置除顫能量雙相波120-200J（制造商推薦的能量or使用最大能量）單相波360J兒童2-4J/kg(2J/kg-2

14、005)或首劑2J/kg,后續(xù)至少4J/kg(10J/kg,成人最大量)除顫劑量與次數(shù)電擊后立即恢復(fù)CPR，完成5個周期的CPR.再停止檢查是否恢復(fù)心率和脈搏電擊次數(shù)均應(yīng)采用單次電擊策略 若電擊成功，除顫后室顫復(fù)發(fā)，再次電擊使用先前成功除顫的電能進行。用于心臟驟停的藥物治 療 目 的：促進有灌注的自主心律的恢復(fù)和維持。推薦使用藥物：血管加壓藥 抗心律失常藥用于心臟驟停的藥物血管加壓藥：腎上腺素：腎上腺素能效應(yīng)能提高CPP和腦灌注 壓1mg+0.9NS10ml 快速靜脈注射 每3-5min用于心臟驟停的藥物抗心律失常藥：胺 碘 酮：抗心律失常藥，影響鈉、鉀、鈣通道， 阻斷和腎上腺素能特性 對除顫

15、、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF 或無脈VT患者首劑300mg iv/io，后 150mg iv/io 利多卡因：沒有胺碘酮，可應(yīng)用50-100mg 靜脈注射 后0.5-0.75mg/kg靜脈滴注硫 酸 鎂: 當VF/無脈性VT與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān) 時1-2g 靜脈注射心臟驟停不推薦常規(guī)使用的藥物阿托品：沒有治療益處碳酸氫鈉：應(yīng)血氣分析或碳酸氫根濃度指導(dǎo)下應(yīng) 用 。 特殊復(fù)蘇可用！靜脈補液：如心臟驟停與低血容量有關(guān)，迅速補液。用于心臟驟停的藥物給藥途徑：首選靜脈給藥或骨內(nèi)通道給藥外周靜脈推注給藥后再推注20ml液體氣管內(nèi)給藥：用量為靜脈藥量的2-2.5倍簡易呼吸器的使用六、如何判斷人工通氣有效

16、性觀察患者胸部起伏觀察單向閥工作。觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。觀察患者嘴唇與面部顏色的變化。簡易呼吸器的使用氣管插管術(shù)氣管插管 將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：任何體位下均能保持呼吸道通暢；有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；增加有效氣體交換量；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險；便于氣管內(nèi)給藥。 氣管插管術(shù)一、概述適應(yīng)證呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥） 氣道的反射功能消失 顱內(nèi)壓增高（GCS8）躁動的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進行搶救操作）氣管插管術(shù)相對禁忌證喉頭水腫； 頸椎骨折； 喉頭粘膜下血腫； 急性咽喉

17、炎。 氣管插管術(shù)導(dǎo)管 成年女性常用內(nèi)徑7.08.0 的導(dǎo)管，插入深度為21cm左右；成年男性常用內(nèi)徑7.58.5的導(dǎo)管，插入深度為22cm左右。 氣管插管術(shù)復(fù)蘇后的高級生命支持復(fù)蘇后治療：是高級生命支持的重要組成部分。 復(fù)蘇后治療的最初目的： 進一步改善心肺功能和體循環(huán)灌注，特別是腦灌注；將院前心跳驟?；颊呒皶r轉(zhuǎn)至醫(yī)院的急診室，再轉(zhuǎn)至設(shè)備完善的ICU 病房；力求明確導(dǎo)致心跳驟停的原因；完善措施，預(yù)防復(fù)發(fā)；采取措施，改善遠期預(yù)后，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的完全康復(fù)。 應(yīng)著力加強循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持；積極尋找并治療導(dǎo)致心跳驟停的可逆性原因；監(jiān)測各項生命體征，積極治療原發(fā)病及內(nèi)環(huán)境紊亂。復(fù)蘇后的高級生命支持2、恢復(fù)自主循環(huán)和器官功能評價足夠的通氣和氧供，監(jiān)測其生命體征的變化應(yīng)用縮血管藥物維持血流動力學(xué)，及時糾正心律失常和低血容量等生命體征，及時辨別、治療導(dǎo)致心跳驟停的電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。復(fù)蘇后的高級生命支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)：使患者恢復(fù)正常的腦功能和其它器官功能應(yīng)是心肺腦復(fù)蘇的基本目標。 亞低溫治療：降溫對復(fù)蘇病人有益,必須考慮低溫療法以治療高熱。主動誘導(dǎo)和自發(fā)的低溫在復(fù)