科學(xué)合理用血課件

1、科學(xué)合理用血章紅濤大同市第三人民醫(yī)院 南方周末曾刊登一篇文章： 愛了 婚了 生了 講述了當年河南省上蔡縣那場以“血禍”命名的艾滋病感染潮中，通過直接或間接輸血途徑不幸感染上艾滋病的一群孩子，在死亡的陰影下所經(jīng)歷的成長、戀愛、結(jié)婚、生子的故事。前 言我們的決斷影響的不僅僅是一個病人，而是一個家庭，甚至是幾代人的命運；嚴格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血，是非常重要的。前 言合理用血，是臨床醫(yī)師與輸血科的共同職責(zé)合理用血WHO定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。根據(jù)本院臨床診治水平而有不同的標準紅細胞的使用45歲

2、男性，診斷結(jié)腸癌，行結(jié)腸癌根治術(shù)；患者體重65kg，無心肺基礎(chǔ)疾病；術(shù)前Hb 120g/L，HCT 0.375，凝酶四項正常； 病例1：術(shù)中出血800ml手術(shù)室要求提紅細胞4u給不給？三種計算方法：20%血容量；血容量(術(shù)前HCT-最低可耐受HCT) 3；血容量(術(shù)前Hb-最低可耐受Hb)/術(shù)前和最低可接受的Hb均值;最大允許失血量（MABL）患者血容量=6575=4875ml；計算MABL： 48750.2=975ml； 4875(120-90)(120+90)2 =1392ml；結(jié)論：失血量MABL，不予發(fā)血；隨訪：術(shù)中未輸血，術(shù)后復(fù)查Hb 105g/L. 病例1：25歲男性患者，車禍入院

3、；體重65kg，入院測血壓90/60mmHg，心率120次/分，Hb 110g/L，HCT 0.344，凝酶四項正常。病例2：臨床預(yù)備急診剖腹手術(shù)，術(shù)前要求輸注紅細胞6u給不給？患者血容量=6575=4875ml；計算MABL： 48750.2=975ml；如果失血量MABL，可輸血； 病例2：如何計算失血量病例2：休克指數(shù)SI=心率/收縮壓 SI與失血量的關(guān)系 SI 1.0 1.5 2.0失血量 20%血容量 30%血容量 50%血容量患者SI=120/90=1.33；計算失血量： 48750.28=1365ml；失血量MABL(975ml)，可輸血； 病例2：臨床6u的申請量是否合適？13

4、65ml的出血量中，975ml是患者可以耐受的，390ml是患者不能耐受的；390ml失血量中所含紅細胞量=3900.344=134.16ml；嚴格意義講，患者只要把不能耐受的134.16ml紅細胞補足即可(1.5U)； 病例2：以上所有結(jié)果都是以出血停止為基礎(chǔ)所得； 實際上臨床出血尚未停止，在等待手術(shù)的過程中，患者還會進一步失血；建議將失去的紅細胞全部補足；失去的紅細胞量=13650.344=469.56ml；結(jié)論：輸注4U紅細胞，同時行脾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔積血1500ml，未再繼續(xù)用血，術(shù)后復(fù)查Hb 102g/L。病例2：休克指數(shù)SI并不適用于顱腦損傷、腦出血的患者；此時可根據(jù)心率、影像資

5、料、臨床經(jīng)驗評估急診創(chuàng)傷患者的出血量；注意：40歲女性患者，診斷再生障礙性貧血；患者無心肺基礎(chǔ)疾病、無感染及出血；Hb 60g/L，無明顯自覺不適； 病例3：臨床要求輸血，理由是Hb水平已達規(guī)范所指定的輸血標準給不給？患者Hb盡管達到規(guī)范要求的輸血標準，但并無明顯的貧血癥狀；患者能夠耐受該水平的Hb；結(jié)論：不予輸血 病例3：紅細胞的輸注年齡心肺功能Hb失血量醫(yī)師控制出血能力Hb下降速度患者 規(guī)范是指南 Hb是眼睛 患者是根本紅細胞的輸注 是否需要輸血，關(guān)鍵在于患者是否能夠耐受現(xiàn)有Hb水平或失血量！血漿的使用患者有出血癥狀；PT超過正常均值的1.5倍；APTT超過正常高值的1.5倍；治療性輸注患

6、者無出血癥狀，只有PT、APTT的延長；急診手術(shù)創(chuàng)傷患者，入院或手術(shù)開始時PT、APTT尚未出現(xiàn)異常，但出血速度快；預(yù)防性輸注血漿該不該輸？輸注時機如何選擇？61歲男性患者，診斷慢阻肺合并肺部感染；入院時凝酶四項正常；1周后PT 73.4s，APTT 67.4s，F(xiàn)bg 3.34g/L；血小板降至38109/L；患者無任何出血癥狀； 病例4：臨床咨詢是否需要輸注血漿實驗結(jié)果的確認復(fù)查凝酶四項（嚴格按照要求采集標本、4小時內(nèi)送檢）；確認患者不存在代謝性酸中毒及低鈣血癥；確認患者未服用華法令等雙香豆素類藥物； 病例4：病例分析患者存在感染基礎(chǔ)，入院時心腎功能正常；1周后心肌酶、尿素、肌酐增高；血小

7、板進行性下降，PT進行性延長，D二聚體逐漸增高；建議：臨床進行DIC的診斷評分，血漿暫不輸注。 病例4：病例轉(zhuǎn)歸臨床給予低分子肝素抗凝治療；PT、APTT恢復(fù)；如果按臨床需求給予血漿輸注，可能加重患者體內(nèi)微血管栓塞，導(dǎo)致病情惡化。 病例4：建議： 慎重發(fā)血！ 根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、出血風(fēng)險、凝酶四項的動態(tài)變化綜合評估?；颊邿o出血，只有PT、APTT延長困惑急診手術(shù)創(chuàng)傷患者，入院或手術(shù)開始時PT、APTT尚未出現(xiàn)異常，但出血速度快，臨床無法預(yù)知能否迅速控制出血：不能動態(tài)監(jiān)測PT、APTT的變化；臨床申請血漿，是否應(yīng)該發(fā)血？困惑嚴格控制血漿的使用，除非PT或APTT延長1.5倍，或失血量超過自身血容

8、量的50%；入院時即存在休克的創(chuàng)傷患者、病理產(chǎn)科合并出血，及早給予新鮮冰凍血漿輸注；誤區(qū)？進展！血小板的使用患者有出血癥狀+血小板計數(shù)減少；患者有出血癥狀+血小板功能異常；治療性輸注40歲男性患者，車禍致頭外傷入院，入院后行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后第4天病程記錄患者硬膜外不斷有滲血；臨床申請輸注血小板，理由是患者長期口服阿司匹林，致血小板功能異常，最終導(dǎo)致顱內(nèi)持續(xù)滲血；病例5病例分析：阿司匹林對血小板聚集功能的影響會在停藥后6-7天消失；患者已在入院前10天停用阿司匹林；結(jié)論：患者顱內(nèi)持續(xù)滲血與阿司匹林無關(guān)，沒有輸注血小板的指證。病例5患者無出血癥狀，只有血小板數(shù)量的減少；預(yù)防性輸注預(yù)防性輸注的

9、界值應(yīng)該是多少？規(guī)范要求：內(nèi)科患者，血小板小于5109/L；手術(shù)創(chuàng)傷患者，血小板小于50109/L；預(yù)防性輸注臨床實際：患者及家屬不愿承擔(dān)潛在的出血風(fēng)險，主動要求輸注血小板；如果醫(yī)師以血小板數(shù)值未達標準而拒絕了患者輸注血小板的要求，一旦患者因出血而死亡，醫(yī)師難咎其責(zé)，醫(yī)師亦不愿承擔(dān)風(fēng)險；預(yù)防性輸注合理用血WHO定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。輸血科的職責(zé)：不僅僅是保證血液的安全，還要指導(dǎo)臨床科學(xué)合理的用血治療患者！合理用血理念的轉(zhuǎn)變 我們所有工作都是為了挽救患者的生命； 所以輸血科工作的落腳點絕不是血液，而應(yīng)該是患者； 理念轉(zhuǎn)變 角色轉(zhuǎn)變輸血科輸血治療治療性輸血輸